You are on page 1of 11

Tugas Dokumentasi Keperawatan

Membuat Model dokumentasi POR dengan Kasus Gagal Ginjal Akut

Disusun Oleh :

1. Iga Bunga Hardani
2. Ineke Heris Widyaningrum
3. Irene Paulina Saraswati
4. Lailatul Azizah
5. Lingga Dewi Saraswati
6. Yuke Argadita Putri

AKADEMI KEPERAWATAN PANTI WALUYA
MALANG
2016

00 No Register : 141175 Sumber Pengkajian : Pasien dan Keluarga A. M dengan Gagal Ginjal Akut di RS Panti Waluya Malang Tanggal Masuk/Pukul : 04 Okt 2016 jam : 08. Kelayatan Gang 3. PENGKAJIAN a) Biodata Nama : Ny. FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN Asuhan Keperawatan Pada Ny. Sukun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Akut .05 Tanggal Pengkajian/Pukul : 04 Okt 2016 jam : 16. M Umur : 40 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Indonesia-Jawa Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Alamat : Jln.

Keluhan bertambah saat klien melakukan aktivitas. Hubungan pasien dengan tenaga medis baik. f) Riwayat Alergi : tidak ditemukan alergi pada pasien. Identitas Diri : Pasien mengatakan bahwa mengenali dirinya sendiri dan keluarganya. saat makan dirumah tetap mual bahkan muntah. Konsep Diri Gambaran Diri : Pasien mengatakan mampu menerima kondisi tubuhnya saat ini. selama di rumah sakit pasien tidak dapat menjalankan ibadah. Hubungan Sosial : Hubungan pasien dengan keluarga baik. klien dirujuk ke UGD RS Panti Waluya Malang. Spiritual : Pasien mengatakan agama Islam. Harga Diri : Pasien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakitnya. kemudian pada tanggal 04 Oktober 2016. terbukti selama dirumah sakit pasien dijaga oleh anak dan suaminya. 3. . d) Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama. 2. terbukti selama dilakukan pengkajian pasien kooperatif. Namun. e) Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular dan keturunan. Klien mual muntah sudah seminggu. b) Keluhan Utama : Pasien mengatakan sakit kepala c) Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan mual. Dan mual bisa berkurang saat diposisikan miring atau setengah duduk. Peran Diri : Pasien mengatakan tidak dapat menjalankan aktifitas sehari-hari karena di rawat di rumah sakit. Klien Sudah 4 tahun menderita penyakit Diabetes Miletus. g) Data Psikososial 1. Selama dirumah pasien rajin dan menjalankan ibadah dengan baik. Ideal Diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh. klien sudah 1X masuk Rumah Sakit Karena DM.

lauk. Kecemasan : Pasien mengatakan merasa cemas dengan kondisi tubuhnya karena merasa mual. 5. . air putih Makanan Kesukaan : Bakso Diet khusus. dan sering muntah. Pola Nutrisi Di rumah Makan berapa kali dalam sehari : 3 x/hari Minum berapa kali dalam sehari : 1500-2000 cc/hari Jenis Makanan : Sayur. BAK : Pasien mengatakan BAK 3-4x sehari. Jenis Minuman : Teh. jus. buah Jenis Minuman : Susu. Pola Eliminasi Di Rumah BAB : Pasien mengatakan BAB sehari satu kali sehari pada pagi hari. makanan pantang : Tidak ada makanan pantang Keterangan : Semua makanan dan minuman bisa di konsumsi karena tidak ada alergi. 2. kacang hijau Makanan Kesukaan : Bakso Diet khusus. Kehilangan : Pasien tidak berada pada tahap kehilangan. air putih. teh. Di RS Makan berapa kali dalam sehari : 3 x/hari Minum berapa kali dalam sehari : 700 -1000 cc/hari Jenis Makanan : rendah protein dan rendah garam. makanan pantang : Diet khusus makanan lunak Keterangan lain : Pasien dapat menghabiskan setengah porsi makanan. h) Pola Fungsi Kesehatan 1. nasi.4.

4.00-16. Keterangan : Pasien tidak memiliki gangguan pada saat tidur. jam berapa biasa tidur 21.00 Tidur malam : Pasien tidur selama 7. Di RS Mandi : 2x/sehari Gosok Gigi : 2x/sehari Keramas : Pasien mengatakan belum keramas selama di rumah sakit Gunting Kuku : Pasien mengatakan belum keramas selama di rumah sakit Keterangan : Pasien melakukannya di bantu oleh anak dan/atau perawat. Pola Aktivitas Di Rumah : Pasien merupakan seorang Ibu Rumah Tangga. mencuci piring. Di RS BAB : Pasien mengatakan tidak bisa BAB dari awal masuk rumah sakit BAK : Pasien terpasang kateter dan mengeluarkan urine ± 600 cc 3. Pola Istirahat/ Tidur Di Rumah Tidur siang : Pasien tidur selama 2 jam . Setiap hari melakukan aktivitas rumah tangga seperti menyapu.00-04. Di RS : selama di rumah sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur. Pola Kebersihan Diri Di Rumah Mandi : 2x/sehari Gosok Gigi : 2x/sehari Keramas : 2-3x/seminggu Gunting Kuku : 2 minggu sekali Keterangan : Pasien melakukannya secara mandiri. memasak. mencuci baju. biasa tidur dari jam 14.5 jam . 5. Di RS .30 Masalah tidur : Pasien tidak mempunyai masalah gangguan tidur.

Tidur siang : Pasien tidur selama 3 jam . biasa tidur dari jam 21. Keadaan Umum : Pasien tampak bedrest.6 °C Respirasi : 24 x/menit .00-04.00 Masalah tidur : Pasien tidak mengalami gangguan tidur i) Pemeriksaan Fisik 1. Kesadaran : komposmentis GCS : 4-5-6 TTV : TD : 130/100 mmHg Nadi : 74 x/menit Suhu : 37. biasa tidur dari jam 13.00-16.00 Tidur malam : Pasien tidur selama 7 jam.

j) Pemeriksaan Penunjang Nama : Nomor Register : Umur : Diagnosa Medis : Tanggal Pemeriksaan Hasil .

Klien bedrest Urea tertahan dalam darah . Klien tampak lemas Uremia Gangguan keseimbangan asam basa Produksi asam meningkat Asam Lambung meningkat Stomatitis. . B. Klien mengatakan Tidak mampu tubuhnya terasa mengekskresikan zat-zat lemas sisa (urea) DO: . Register : Umur : Diagnosa Medis: Tanggal Data Masalah Etiologi 04 Oktober DS:. Gastritis Nausea. Klien mengatakan kebutuhan tubuh sindrom nefrotik. Klien mengatakan Resiko perubahan Gangguan pada ginjal 2016 mual nutrisi kurang dari (glomerulonefritis. GGA) tidak nafsu makan . Vomitus Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh . ANALISA DATA Nama : No.

Diagnosa Keperawatan Nama : No. Register : Umur : Diagnosa Medis: No Tanggal Diagnosa Keperawatan 1. 04 Oktober Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd mual 2016 muntah .C.

24 jam resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi .Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1. Memiliki nilai teratur kebutuhan 24 jam klien laboratorium 3. Mengurangi rasa Setelah massa tubuh dan posisi mual dan muntah. Menentukan Tupan: yang dianjurkan dengan ahli kalori individu Setelah . Berikan 1. Register : Umur : Diagnosa Medis: No. Beri diet nutrisi dalam tindakan muntah TKTP pembatasan. Konsul 4. Indikator selama 1 x . keperawatan normal secara 3.pembatasan tidak mual dalam batas dengan dan kebutuhan muntah normal dokter efektifitas terapi. Kaji BB ideal untuk klien. Klien tidak 5. Menoleransi diet 4. Mempertahankan 1. Rencana Keperawatan Nama : No. dilakukan berat badan nyaman 2. D. keperawatan 5. Kolaborasi nutrisi. Tupen: . Mengetahui BB tindakan dalam batas 2. Klien tidak mual gizi dan kebutuhan dilakukan . . Agar kebutuhan selama 3 x nutrisi terpenuhi.

04 oktober S : .Klien tampak lemas A: Masalah belum teratasi karena klien masih mual P: Lanjutkan inetervensi . Memberikan posisi miring atau posisi semi fowler 2. 04 oktober 2016 1 1.Evaluasi no Hari/tgl Evaluasi paraf 1. mengganti infus 4.implementasi Keperawatan no Hari/tgl dx Implementasi paraf 1.Klien mengatakan sudah bisa makan dengan porsi lebih banyak O: .E.Klien mengatakan masih mual 2016 . Melakukan konsultasi dengan ahli gizi 5. Memberikan obat. Memberi diet TKTP F. Menimbang BB secara teratur 3.