You are on page 1of 25

SURAT PERNYATAAN

BUKAN PESERTA PBI DAN PESERTA BPJS NON PBI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala Puskesmas Kalianget, Kecamatan Kalianget
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Alamat :
NIK :

Yang bersangkutan benar benar Bukan peserta PBI Kabupaten Sumenep ( berdasarkan
data PBI dari BPJS ) dan Bukan peserta BPJS non PBI ( berdasarkan data NIK ).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

SURAT PERNYATAAN
Mengetahui Sumenep,.................................20.......

Kepala Puskesmas Kalianget Yang Memeriksa

Hj. NURUL HAYATI, M.Kes (................................................)
NIP 19650919 199203 2 011 NIP

By Sang Musafir

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Hubungan dg Pasien :
Nama Pasien :
Tgl Mulai Rawat Inap : Jam : Wib :

Menyatakan :
1. BERSEDIA di Rawat Inap di Puskesmas Kalianget dan merupakan PASIEN/ UMUM/
BPJS/ BPJS PBI/ JAMKESDA/ SPM.
2. BERSEDIA membeli obat di luar
3. Persyaratan PASIEN/ UMUM/ BPJS/ BPJS PBI/ JAMKESDA/ SPM.
a. Foto copy Kartu BPJS/ BPJS PBI/ JAMKESDA/ SPM.
b. Foto copy KTP dan KK.
c. Disetorkan selama Pasien Rawat Inap dalam waktu 2 X 24 Jam

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP
Petugas Rawat Inap Kalianget,...................................20.......
Yang Menyatakan

(..............................................................) (.........................................................)

(..............................................................)

By Sang Musafir

...........................20........................) (...) Saksi I Saksi II (.......... Petugas Jaga Kalianget.........................................) (......... walaupun belum di nyatakan sembuh oleh Dokter....... SURAT PERNYATAAN PULANG PERMINTAAN (APS ) Yang Bertanda tangan di bawah ini kami keluarga dari Penderita : Nama : Umur : NIK : Jenis kelamin : Alamat : No................... Tentang konsekuensi dari keputusan saya untuk pulang atas permintaan sendiri 3................................................................. 4............ Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan untuk pengobatan lanjutann 5....... Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 2... Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut.... SURAT PERNYATAAN PULANG PERMINTAAN (APS ) Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan /pengobatan (keduanya atau coret salah satu) dan meminta pulang atas permintaan sendiri.... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.. Yang Menyatakan (...............) By Sang Musafir ....... Sebagai pasien saya telah mendapat penjelasan dari puskesmas tentang: 1..................................................) (. RM : Yang bertanggung jawab Nama : Umur : NIK : Jenis kelamin : Alamat : Menyatakan dengan ini kami meminta agar keluarga kami ( seperti tersebut diatas ) Bisa dipulangkan..................................................

...................) By Sang Musafir ...........KTP : Alamat : Penanggung jawab dari pasien atas nama: Nama : Umur : No......... 2.......................) (............ Kami juga sudah mendapat penjelasan bahwa jika meminta di rujuk ( atas permintaan sendiri ) untuk pengguna Kartu BPJS.................................. JAMKESDA dan SPM tidak akan ada berlaku / di anggap pasien umum sesuai peraturan yg berlaku dari DINKES dan Kantor BPJS..... SURAT PERNYATAAN RUJUK ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : No.. Sumenep Yang menyatakan _________________________ Saksi I Saksi I (.................. RM : SURAT PERNYATAAN RUJUK ATAS PERMINTAAN No........ Reg : Dengan ini menyatakan bahwa: 1...... Kami selaku keluarga atau penanggung jawab atas pasien tersebut di atas yang dengan sungguh sungguh meminta untuk di rujuk ke Rumah Sakit ............KTP : Alamat : No............

..................... sebutkan : TRIAGE P1 P2 P3 P4 GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama : Mekanisme Cedera : Orientasi (Tempat................................................ Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada Keluhan Lain : … … EXPOSURE Deformitas :  Ya  Defarmitas :  Ya  Tidak Contusio :  Ya  Tidak Abrasi :  Ya  Tidak Penetrasi :  Ya  Tidak Laserasi :  Ya  Tidak Edema : Ya  Tidak Keluhan Lain :............................... PEKERJAAN :........ .............. GCS :  Eye ........... dan Orang) :  Baik  Tidak Baik............... NIK :.................... Telepon :...................................................................................................... TGL PULANG :.....................................................TGL.... JAM PULANG :............ Score kesadaran :.............. ..... DATANG JAM :................................................................ UMUR :... ...................................................... Waktu........ Alamat :......... ALAMAT :......................NIK :............................................... STATUS PERNIKAHAN : AGAMA : Dibawa ke PKM oleh : ❑ Polisi ❑ Keluarga ❑ Penolong ❑ Lain Penanggung Jawab Nama :.................................................................... Alamat :............................. NO......... RM 1 GAWAT DARURAT NAMA :............ DILAYANI JAM :.......... . Telepon :.....................................  Verbal ........................................................................................ ........................................................ TLP :................ Nama Ibu :.... ...... ........................... SELESAI JAM :..... x/mnt Keluhan Lain : CIRCULATION Nadi :  Teraba  Tidak teraba Sianosis :  Ya  Tidak CRT :  < 2 detik  > 2 detik Pendarahan :  Ya  Tidak ada Keluhan Lain: ............ DISABILITY Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ................... AIRWAY Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A Keluhan Lain: BREATHING GAWAT DARURAT Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur Retraksi otot dada :  Ada  N/A Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ...  Motorik ........ PULANG DARI PUSKESMAS Nama Ayah :................................................................................................ Alergi :  Tidak  Ya..................... By Sang Musafir ............. Nama :.... L/P....................

............. a ANAMNESA Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Alergi : Riwayat Penyakit Sebelumnya: Even/Peristiwa Penyebab: PEMERIKSAAN FISIK Vital sign Pelvis TENSI :........ RM 1................... Palpasi .......................... TEMP :. Auskultasi : EKG :............... ....... .....) By Sang Musafir ... Auskultasi : Neurologis : Abdomen Inspeksi : Palpasi : PERMINTAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium :................... ................................ NADI :.............. ...... ........................................................................................ Dada Palpasi ........... DIAGNOSA SEMENTARA : Terapi : DITERUSKAN KEPADA : PASIEN KELUAR IGD TAGGAL : JAM : KETERANGAN KELUAR IGD :  Rawat Jalan  Dirujuk  Rawat Inap  Meninggal Dokter Jaga  Pulang APS  Lain (................. Inspeksi : Palpasi : Punggung : Inspeksi .............. BB :................... Lain-lain :................. Kepala dan Leher Inspeksi : Palpasi : Ektremitas Atas/Bawah Inspeksi .......... Perkusi : ....... Perkusi : Palpasi ................ RR :............... Inspeksi ................... ...... ......................

a Nama : No RM : Nama Ayah : Nama Ibu : NIK : NIK : Umur : Umur : Pekerjaan : Pekerjaan : KOLOM KONSULTASI PERMINTAAN KONSUL JAWABAN KONSUL KOLOM KONSULTASI KOLOM OBSERVASI TGL JAM CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN/ PARAF PERAWAT Tgl & Jenis Tindakan Paraf Jam KOLOM OBSERVASI By Sang Musafir . RM 1.

... Kencing +/- III. IMUNISASI : BCG +/......../mnt Suhu :……….....Kali Sesak +/-....................Kg Nadi :..... Kondisi Umum :  Baik  Tampak sakit Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya Gambaran umum lainnya : Nutrisi : …………………………................................ V.......................... Anus +/............... Tensi :....... Clubbing finger : ……………… Hidrasi : ………………………….....................................................B........Hari Sakit Perut +/-................................................... Vagina +/- Hidung +/..... ASI : ..................... DP +/................................................ 0C Reguler/Ireguler Tipe :.........Hari Muntah +/-..................…mmHg Nadi …………/mnt Saturasi O2 …% Pernapasan…............................................Kali Batuk +/-......................... Mulut +/.......... Pucat : …………....... Jaundice : ……………… Panas +/-... Edema : ………….........mmhg Suhu :.............. RM 2 ANAK I................................................... ANAMNESE : Tekanan darah :…..........................Hari Kencing +/-.........Hari Mencret +/-.................C Morbilli Asma bronchiale Malaria Ikterus neonatorum Lain-lain By Sang Musafir .................. CAMPAK +/....................... MAKANAN ANAK ASI : Pernah : Sampai umur Eksklusif/tidak eksklusif Tidak pernah : BELUM TIDAK STATUS IMUNISASI 1 2 3 4 5 PERNAH TAHU BCG Hep B POLIO DPT Campak HIB IPD/Pneumokokus Varicella Typhoid Lain-lain PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Difteri Varicella Tetanus Diare Pertussis Kejang Demam Typhoi Hepatitis T....................... KEJANG-KEJANG :............ PEMERIKSAAN FISIK : BB :....................... HEPATITIS +/- IV........................................................................................ VI..............Hari II..Kali Pilek +/-........Bulan SUSU BANTUAN :................... PENDARAHAN Kulit +/.................................

RM 3 KEBIDANAN KEBIDANAN By Sang Musafir .

a KEBIDANAN KEBIDANAN By Sang Musafir . RM 3.

b KEBIDANAN KEBIDANAN By Sang Musafir . RM 3.

RM 3.c KEBIDANAN KEBIDANAN By Sang Musafir .

d KEBIDANAN KEBIDANAN By Sang Musafir . RM 3.

RM 4 By Sang Musafir .

... P........ No :.............................. No. Register :............ Pulang dari Puskesmas :...............................a No...................................... Catatan persalinan Catatan persalinan By Sang Musafir ................... ........................ RM 4..... minggu Masuk Tanggal : _________________________________ Pukul : ___________WIB Ketuban Pecah sejak pukul ___________WIB Mules sejak pukul ___________WIB Alamat : .......................................................... Jam Pulang :....................................................NIK :... A........... Nama Ibu/Bapak : ______________/______________ Umur : _____/_____G....... No.......................................... Tgl Pulang :..... Hamil ............................................ RM :................

...T KET KALI LAMA OBSERVASI KALA PERSALINAN By Sang Musafir ................................. No... A. ................................................... Nama Ibu/Bapak : ______________/______________ Umur : _____/_____G................... P................................. Tgl Pulang :............. Jam Pulang :............................... OBSERVASI KALA PERSALINAN HIS dlm 10” TGL JAM DJJ TENSI S N V.................. No...NIK :....... minggu Masuk Tanggal : _________________________________ Pukul : ___________WIB Ketuban Pecah sejak pukul ___________WIB Mules sejak pukul ___________WIB Alamat : ............................... RM 5 No.................................................................... Register :....................................... No :.......... Pulang dari Puskesmas :........................... RM :...... Hamil.........

Presentasi bukan belakang kepala 15. Tanda / infeksi 10. Persalinan kurang bulan ( uk < 37 mg ) 4. TFU 40 cm / lebih 12. Perdarahan pervaginam 3. Anemia berat 9. syok By Sang Musafir . Gawat janin 13. Primipara dalam fase aktif kala 1 persalinan dan kepala janin 5/5 14. Kehamilan ganda / gemeli 17. Tali pusat menumbung 18. RM 6 PENAPISAN IBU BERSALIN DETEKSI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI GAWAT DARURAT YA TIDAK 1. Ketuban pecah disertai mekoneum yang kental 5. Riwayat Bedah sesar 2. Ketuban pecah lama 6. Presentasi ganda (majemuk) 16. Ikterus 8. Preeklamsia ( HT dalam kehamilan ) 11. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan ( uk <37 mg) 7.

.........................NO.....................O.........................M......P ) NAMA/PARAF DOKTER LEMBAR CATATAN HARIAN DOKTER ( PERJALANAN PENYAKIT ) By Sang Musafir .......O...............R ( S.......A.. TANGGAL/JAM DIISI SESUAI DENGAN P........... RM 7 LEMBAR CATATAN HARIAN DOKTER ( PERJALANAN PENYAKIT ) NAMA PENDERITA :...... RM :.....

RM 8 LEMBAR INSTRUKSI DOKTER DAN LAPORAN PERAWAT / BIDAN INSTRUKSI DOKTER LAPORAN PERAWAT / BIDAN TANGGAL/ TANGGAL/ PARAF & NAMA TERANG PARAF & NAMA TERANG DOKTER JAM JAM PERAWAT/BIDAN LEMBAR INSTRUKSI DOKTER DAN LAPORAN PERAWAT / BIDAN By Sang Musafir .

REG : UMUR : TANGGAL : JENIS KELAMIN : LEMBAR PENEMPELAN LAPORAN ECG DAN LAB By Sang Musafir . RM 9 LEMBAR PENEMPELAN LAPORAN ECG DAN LAB NAMA : NO.

RM 10 LEMBAR KONSUL DAN JAWABAN NAMA TERANG/ TANGGAL/ PERHATIAN : PADA TIAP KONSUL HARAP DIBERI IKHTISAR KLINIK SINGKAT DAN TANGDA TANGAN JAM KONSUL YANG DI MINTA DOKTER LEMBAR KONSUL DAN JAWABAN By Sang Musafir .

RM 11 LEMBAR OBSERVASI INTENSIF Tekanan Pernafa Pemberian Cairan Tgl Jam Suhu Nadi Diuresis Muntah Defekasi Keterangan Darah saan Peros Parental L E M B A R O B S E R V A S I I N T E N S I F KURVE SUHU .NADI T ANGGAL SUHU NADI 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 K U 42 180 R 41 160 V E 40 140 S U 39 120 H U 38 100 - N 37 80 A D 36 60 I 35 40 By Sang Musafir .

................................. USUL TINDAK LANJUT Sumenep..) By Sang Musafir ................. PENYAKIT DAHULU KAPAN PENGOBATANNYA FAKTOR ETIOLOGI 3........Jam Pulang :.................... MASALAH YANG DI HADAPI 6...................Tgl Pulang :...................... HASIL PEMERIKSAAN WAKTU RANAP FISIK LABORATORIUM LAIN-LAIN 4.................. tgl............... RM 12 LEMBAR DISCHARGE SUMMARY (RINGKASAN PENYAKIT) NAMA PENDERITA :. KONSULTASI 7.................................................... DIAGNOSA AKHIR DIAGNOSA PA 5............. 1.... PROGNOSIS 11............20............ PENGOBATAN/ TINDAKAN 8............... Tanda tangan Dokter yang merawat (............... PERJALANAN PENYAKIT SELAMA PERAWATAN KOMPLIKASI 9. KEADAAN WAKTU KELUAR PKM 10................. KELUHAN UTAMA LAMA PENYAKIT LAIN-LAIN 2............... REG :..... SEBAB MENINGGAL 12... Pulang dari Puskesmas :.......NO..........................

........................) (............................................................ serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan...) By Sang Musafir .................) (. telah saya mengerti segala yang berhubungan dengan penyakit tersebut......................................... Sumenep.............) Perawat Saksi (.......... Dokter Yang membuat pernyataan (............................................ RM 13 SURAT PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur/tanggal lahir : Alamat : Telp : Menyatakan dengan sesungguhnya dan saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari: Nama : Umur/tanggal lahir : SURAT PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa. Dari penjelasan yang diberikan....20.......................................................

........ UMUR :.......................................... RM 14 DISCHARGE PLANING NAMA PENDERITA :................... No............................................................................................................. JENIS KELAMIN :.................................. Tanggal Masuk :........................................ Pulang dari Puskesmas Tgl Pulang :....................................................................... Reg :............ Dipulangkan dengan keadaan Pulang APS Sembuh Melarikan diri Diteruskan dengan berobat Meninggal Dirujuk Masalah Keperawatan : Diet : Aktifitas dan Istirahat : Lanjutan Perawatan di rumah : Obat yang diminum dirumah : Kontrol : Hasil Pemeriksaan Penunjang yang dibawa pulang By Sang Musafir ................ Tanggal Pulang :................... Diagnosa Akhir :............... Dokter Yang merawat :........................... Diagnosa Awal :..................... ALAMAT :.......................................Jam Pulang :.