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Revista CIEZT Volumen 17 Número 1

Artículo original

Sedación paliativa: aspectos éticos y técnicos
Mauricio Medina Dávalos1, Tamara Borja Cevallos1, Geoconda Borja Cevallos2

Resumen
Se sistematiza conceptos básicos vinculados a la sedación paliativa en enfermos terminales y agóni-
cos, complementado con indicaciones de sedación paliativa, evaluación al paciente, clasificación de la
sedación terminal por objetivos, temporalidad e intensidad. Se distingue la relación entre cuidado
paliativo y sedación. Aborda además aspectos básicos de fármacos usados en la sedación terminal,
pautas para la correcta selección del fármaco útil en la sedación paliativa según el síntoma refractario
e indicaciones para la sedación. Finalmente se exponen las consideraciones éticas de la sedación
paliativa y terminal, las diferencias entre sedación y eutanasia y en soporte que debe recibir el pacien-
te en fase terminal.

Introducción
Como área de las ciencias médicas, medicina paliativa se inició en el Reino Unido en la década de los
años sesenta; los avances en este campo han sido importantes motivando la especialización médica y
la investigación en el control de síntomas y en el desarrollo de nuevos fármacos, especialmente
analgésicos, que permiten aliviar el dolor que acompaña algunas enfermedades, presentes en la fase
final de la vida del ser humano. En determinados pacientes y enfermedades, se presentan síntomas
refractarios al tratamiento que ocasionan un sufrimiento insoportable y obligan a disminuir el nivel
de conciencia en los momentos que anteceden a la muerte.

La medicina paliativa no es sucedánea de la eutana-
sia al tener indicaciones precisas y procedimientos
de sedación que claramente las diferencian, en
especial, la ayuda profesional que se brinda al
paciente para mitigar el sufrimiento que acompaña,
en ciertos casos, al final de la vida.

La sedación paliativa es el procedimiento que permi-
te disminuir deliberadamente el nivel de conciencia
del enfermo mediante la administración de los
fármacos apropiados con el objetivo de evitar un
http://elpajaroquecruza.blogspot.com/2011/05/legislar- sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas
para-vivir-y-morir.html
refractarios.

Puede ser continua o intermitente y su profundidad dependerá del nivel de sedación mínimo que
logre el alivio sintomático. La sedación paliativa en la agonía se utiliza cuando el enfermo se encuen-
tra en sus últimos días u horas de vida, para aliviar un sufrimiento intenso; será continua y profunda
para alcanzar el alivio al sufrimiento del paciente.
_________________________________________________________________________________
1. Docente Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador
2. Médica homeópata, SEZ-CIEZT-EDIMEC.
Correspondencia: d.medina.d@uio.satnet.net edimec.quito@gmail.com

Revista CIEZT 2017; 17(1):1-13 1
Recepción: 2016-10-01. Aceptado: 2016-12-01

la familia y en equipo médico. Enfermedad incurable avanzada: enfermedad progresiva que no evidencia respuesta al trata- miento disponible y que evoluciona a la muerte a corto o mediano plazo en un contexto de pro- gresión de la fragilidad y la pérdida de autonomía. El consentimiento se otorga luego de recibir toda la información necesaria. Deberá registrarse en la historia clínica to- dos los signos y síntomas propios de esta fa- se. Sedar es la acción de apaciguar. quirúrgico o terapéutico que pueda causar dolor o estrés. Se basa en el principio de autonomía visto como un derecho del enfermo de aceptar un procedi- miento propuesto. la firma de un documento de consen- timiento a la sedación paliativa. Cuidados paliativos: conjunto coordinado de Edward Munch. aunque es preceptivo que el proceso de toma de decisiones figu- re con todo detalle en la historia clínica del paciente. aspecto éticos y técnicos Medina Mauricio y otros Conceptos básicos Consentimiento informado: conformidad libre. manifes- tada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada. yourfamilydoctor. valora y trata el dolor) y otros síntomas físicos y psicosociales. Situación de agonía: condición clínica que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual.Sedación paliativa. sosegar o calmar. Revista CIEZT 2017. afrontando los problemas derivados de una enfermedad terminal mediante la prevención y el alivio del sufrimiento (identifica. Implica una acción producida por sedantes.com En situaciones médicas al final de la vida no se recomienda. existe deterioro físico in- tenso. de forma clara y comprensible.wordpress. alta frecuencia de trastornos cognitivos y de alteración de la conciencia. espe- cialmente si el enfermo renuncia al derecho a ser informado o cuando el médico por de- terminada situación del paciente considera que le proporcionarle información puede causar mayor daño que beneficio. avanzada e irreversible. para permitir una actuación que afecta a su salud. Por sus características de ser incurable. 1915 intervenciones. tiene un pronós- tico de vida limitado a semanas o meses. que promueven la calidad de vida de pacientes y familias. Existen excepciones. El pronóstico de vida se limita a horas o días. voluntaria y consciente de un paciente. desde un enfoque integral. Agonía. 17(1):1-13 2 . Sedación: administración de fármacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del paciente con el propósito de controlar algunos síntomas o preparar al sujeto para un procedi- miento diagnóstico. debilidad extrema. La enfermedad se acompaña de síntomas múltiples que impactan negativamente sobre la esfera emocional del enfermo. dificultad de relación e ingesta.

hemorragia masiva y ansiedad o pánico. utilizando la escala de Ramsay (Tabla I). El enfermo. sociales y espirituales. relacionada específicamente con la cualidad analgésica. javiermanzano. No debe considerarse la sedación por una situación de emotividad del médico que asiste al enfermo. La sedación paliativa: indicaciones Se acepta que sedación paliativa es. para atenuar la aflicción de los familiares o para reducir la carga laboral del personal sanitario que asiste al enfermo. Son compuestos quími- cos que disminuyen la sensación álgida y/o la excitación del sistema nervioso central. disnea. El médico corroborará la existencia de un sufrimiento intenso causado por síntomas refractarios. En las hojas de evolución de la historia clínica se registrarán detalladamente los datos relativos al ajuste de las dosis de los fármacos utilizados. náusea/vómito. Síntoma difícil: se aplica a una manifesta- ción clínica que obliga una intervención te- rapéutica intensiva (farmacológica. Sedativo: capacidad de un agente químico de calmar o sosegar un dolor o la excitación nerviosa. dosis y recursos materiales y humanos utilizados). evolución clínica de la sedación durante la etapa de agonía y cuidados básicos administrados (hidratación. satisfizo sus necesidades familiares.Revista CIEZT Volumen 17 Número 1 Sedante: fármaco que disminuye la excitación nerviosa o causa hipnosis. dolor. un tratamiento destinado a enfermos que cursan en su evolución con síntomas que le causan sufrimientos intolerables y no responden a tratamientos convencionales. instru- mental y/o psicológica). Aceptado: 2016-12-01 . 2. No se acepta la sedación ante síntomas difíciles de controlar si no se ha demostrado la característica de ser síntomas refractarios. 4. tranquilizante e hipnótica. El profesional realizará una evaluación continua del nivel de sedación necesario. El contexto ético de la sedación se circunscribe a cumplir los siguientes criterios: 1.es trolarlas y requieren de la sedación como única posibilidad terapéutica y eventualmente compromete el nivel de la conciencia del pacien- te. 17(1):1-13 3 Recepción: 2016-10-01. Esta información quedará consignada en la historia clínica detallándose la naturaleza e intensidad de los síntomas. Las indicaciones más usuales para la sedación son situaciones extremas de delirium hiperactivo. Síntomas refractarios o resistentes: se refiere a manifestaciones clínicas que pese al tratamiento habitual son difíciles de con. El enfermo o su familia otorgue el consentimiento informado para la sedación paliativa. El nivel de sedación y tipo de acción se relaciona directamente con la dosis administrada. actualmente. No debe verse a la sedación paliativa como una forma de “eutanasia encubierta”. higiene diaria) que ameri- tan por el humanismo que obliga la atención al ser humano. en la debida oportunidad. Será indispensable que el médico evalúe los tratamientos previamente instaurados al enfermo para decidir la sedación al enfermo en fase terminal. se justifique desde el punto de vista clínico. Revista CIEZT 2017. que no respondieron a trata- mientos convencionales durante un periodo de tiempo prudencial. las medidas terapéuti- cas empleadas para aliviarlos (fármacos. La sedación instaurada en la fase de agonía del paciente. Los síntomas no se controlan con las intervenciones conven- cionales y obligan a una intervención inten- siva que supera las medidas habituales. evidencias de una muerte inminente o próxima. 3.

crisis de pánico. pre- tende para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios. angustiado Nivel II Tranquilo. etc. La sedación terminal es primaria y continua. disnea. a través de la dismi- nución lo suficientemente profunda y previsiblemente irreversible del nivel de conciencia del pacien- te al que se le pronostica una muerte próxima. implícito o delegado. Dependerá de la etapa clínica de la enfermedad decidir una estrategia terapéutica de sedación paliativa y sedación terminal. Sedación secundaria: disminución de la conciencia del paciente por un efecto colateral de un fármaco administrado durante el tratamiento de un síntoma específico. Obliga al médico a obtener el consentimiento explícito. la sedación consiste en administrar fármacos apropiados para disminuir el nivel de conciencia del paciente/enfermo en fase avanzada y terminal de su patología de base. 17(1):1-13 4 . continua o intermitente. para reducir el nivel de conciencia al paciente que cursa con una enfermedad avanzada o terminal. Las indicaciones de sedación terminal incluyen: delirium. dolor no manejable con fármacos convencionales. con el objetivo de controlar síntomas (ansiedad. Sedación terminal: administración deliberada de fármacos para lograr alivio que es inalcanzable con otras medidas terapéuticas a fin de mitigar el sufrimiento físico y/o psicológico. Sedación paliativa: administración deliberada de fármacos a dosis y combinaciones requeridas.). Objetivo Sedación primaria: disminución temporal de la conciencia del paciente para realizar un procedimiento diagnóstico o quirúrgico. Clasificación de la sedación. hemorragia. profilaxis del dolor por procedimientos potencialmente molestosos y álgidos. en los que se espera una supervivencia corta (2 a 4 días). El fármaco más utilizado es midazo- Revista CIEZT 2017. Sedación continua: mantiene permanentemente una disminución del nivel de conciencia del paciente. Cuidado paliativo y sedación En el cuidado paliativo. Intensidad Sedación superficial: permite la comunicación del paciente con el profesional que le prodiga atención. disnea. Es obligación del médico obtener el consentimiento explícito. La sedación paliativa es una sedación primaria. La sedación terminal en el periodo de agonía del paciente es requerida por el 20% a 25% de indivi- duos.Sedación paliativa. hemorragia. para evitar que el paciente perciba el síntoma refractario. Nivel I Agitado. dolor. implícito o delegado. por su intensidad será superficial o profunda. náusea/vómito. superficial o profunda. astenia y aspectos psicosociales. insomnio. aspecto éticos y técnicos Medina Mauricio y otros Cuadro 1. Temporalidad Sedación intermitente: intercala periodos de sedación con periodos de alerta del paciente. Cuadro 2. Sedación profunda: mantiene al paciente en estado de inconsciencia. Evaluación sistemática del nivel de sedación con la escala de Ramsay. orientado y colaborador Nivel III Respuesta a estímulos verbales Nivel IV Respuesta rápida a la presión glabelar o estímulos dolorosos Nivel V Respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulos dolorosos Nivel VI Sin respuesta La sedación pretende disminuir el nivel de conciencia con la dosis mínima necesaria de fármacos.

Otros síntomas Butilescopolamina 10-40 mg/24 h IV/SC Atropina 0.5 mg bolos seguido de 5 mg/24h IV. Aceptado: 2016-12-01 . Revista CIEZT 2017. Cuadro 3. Fármacos con propiedades sedantes . Midazolam vía SC: dosis de inducción de 2. .2 mg/4 a 6 horas vía SC o IV Elección del fármaco y vía de administración correcta Por la facilidad en el manejo. Diazepam IV 10-20 mg/8 a 12 h. La levomepromacina usada por vía IV o SC es la primera opción en casos de delirio refractario y como segunda opción si fracasa la sedación con midazolam. propofol. En la sedación paliativa durante la fase de agonía deberá considerarse el retiro de fármacos no necesarios. Benzodiacepinas Midazolam IV-SC 0.Revista CIEZT Volumen 17 Número 1 lam seguido de haloperidol y morfina.5-1 mg/h IV. . . Antipsicóticos Haloperidol SC 0. Fármacos usados en sedación terminal. en especial por sus propiedades antipsicóticas antes que por el efecto sedante.Opioides. los fármacos de elección para la sedación paliativa son en orden de frecuencia las benzodiacepinas (midazolam). la dosis de inducción se incrementa a 5-10 mg para administrarse en bolo. La morfina tiene como principal indicación el efecto analgésico y no sedante al existir otros fármacos con mejor perfil sedante. hemorragia masiva.Neurolépticos.Benzodiacepinas. Clorpromazina 10-25 mg IV hasta una dosis máxima diaria recomendada de 150 mg.5-5 mg administrada en bolo. 17(1):1-13 5 Recepción: 2016-10-01. El midazolam es la primera opción excepto si el síntoma refractario es el delirium. .Escopolamina.Alcohol.Antihistamínicos. La dosis máxima es 300 mg diarios.5-5 mg inicial seguido de 0. Si el paciente tiene tolerancia a benzodiacepinas por tratamientos previos. Pautas para sedación paliativa 1.3-1. SC 5-10mg/4h. etc. sobre la cual pueden producirse reacciones paradójicas. siendo en este caso de elección la levomepromacina. se individualizará la dosis siguiendo este rango en función del estado de consciencia inicial y la condición clínica del paciente. puede optarse por flunitrazepam. Si no se dispone midazolam.anestésicos generales (ketamina. Levomepromazina SC 75-100 mg/24 h. Flunitrazepam IV 1-30 mg/24 h. barbitúricos). Ciertos pacientes que cursan con manifestaciones psicóticas (delirios) requieren haloperidol. anticonvulsivantes (fenobarbital IM o SC) y anestésicos (propofol IV). Opioides Cloruro mórfico IV 1-10 mg/h hasta una dosis máxima de 80 mg/h. Dosis de mantenimiento 20-120 mg/24 h. . El midazolam tiene una dosis máxima de 150 a 200 mg diarios. El fenobar- bital o propofol se usan en una unidad médica bajo prescripción y manejo especializado si fracasan los fármacos anteriores. El midazolam se utiliza por vía endovenosa en casos de urgen- cia (asfixia. Dosis de mantenimiento 5-15 mg/24 h. neurolépticos sedativos (clorpromazina IV o levome- promazina SC). .) o si tiene canalizada una vía venosa.5-5 mg cada 2-4 h IV/SC bolo de 1.

La dosis total diaria es 600 mg en el primer día.5-25 mg con intervalos de administración entre 6 a 8 horas. 3. se recomienda reducir el tratamiento opioide al 50% de la dosis requerida. 2. A partir del primer día. 7. obteniendo así la cantidad a pa- sarse mediante una bomba de infusión continua las siguientes 24 horas. se calculará el ritmo de la bomba de infusión continua en mg/h (sumar la cantidad de miligramos administrados en 24 horas y dividir este total para 24 para de- terminar la cantidad de mg/hora a administrarse mediante bomba de infusión continua). Luego. Las do- sis extra de rescate se utilizarán durante todo el procedimiento de sedación. se advierte que la vida media del midazolam fluctúa entre 2 y 5 horas. La dosis diaria de infusión continua será la suma de las do- sis administradas durante las primeras 24 horas estimándose una dosis diaria de 100 mg diarios. Se repite la dosis adicional las veces necesarias hasta alcanzar la sedación. Las dosis extra serán de aproximadamente 1/6 de la dosis total diaria. Fenobarbital vía SC o IM: para la inducción con fenobarbital se suspenderá la administración de benzodiacepinas y neurolépticos.Sedación paliativa. la dosis de inducción se multiplica por seis para calcular la dosis a administrar mediante bomba de infusión continua las siguientes 24 horas. se administra una dosis extra similar a la dosis de inducción inicial. Clorpromacina vía IV: la dosis de inducción es 12. La vía SC requiere para que inicie la acción entre 10 a 15 minutos. en perfusión continua vía SV se ajustan las dosis hasta alcanzar la sedación adecuada. Se calcula la dosis de inducción a 12. La sedación en la agonía del paciente amerita usar fármacos esenciales como los anticolinérgicos (indicación de antisecreto- res bronquiales) y/u opioides (a menor dosis). 17(1):1-13 6 . 6. Midazolam vía IV: la dosis de inducción se calcula administrando 1. 4. Otro mecanismo para calcular la dosis diaria es sumar la cantidad de miligramos administrados en 24 horas y dividir es- te total para 24 y así determinar la cantidad de mg/hora a administrarse mediante bomba de in- fusión continua.5-25 mg con un intervalo entre 6 a 8 horas (la vida media es 15 a 30 horas). con un topo de 300 mg diarios. 5. aspecto éticos y técnicos Medina Mauricio y otros Si persiste la agitación luego de la dosis de inducción o se mantiene el síntoma refractario. repitiendo la dosis cada 5 minutos hasta alcanzar el nivel de sedación mínimo con que alivie el síntoma refractario. 8. La suma de las dosis usadas para alcanzar la sedación se denominan dosis de inducción. La dosis extra (de rescate) será la misma que la dosis de inducción y se usarán las veces requeridas durante el procedimiento de sedación. La dosis de mantenimiento será 12. Levomepromacina vía SC: si el paciente recibe sedación previa con midazolam. Propofol vía IV: el manejo es hospitalario. esperar 2 horas para que alcance la concentra- ción plasmática máxima. y se utili- zarán de ser necesario. Fenobarbital vía IV: la dosis de inducción es 2 mg/kg (administración lenta) y la dosis de mante- nimiento es 1 mg/kg/hora.5 mg en bolo lento. se reducirá la dosis de levopromacina al 50% al momento de la inducción con levomepromacina y paralela y progresivamente se reducirá la dosis de midazolam en los días posteriores según la respuesta clínica a la sedación. Luego de 24 horas de la inducción. La dosis inicial de inducción es 100 mg. Los anticolinérgicos más usados son: n- Revista CIEZT 2017. se calculará la dosis de infusión continua sumando todas las dosis administradas (inducción + extras) en las últimas 24 horas. Otros fármacos usados en la sedación: se mantienen otros fármacos que la enfermedad del paciente demande sin que su uso sea considerado extraordinario.5-50 mg cada 6 a 8 horas.5-3.

Las benzodiacepinas son fármacos de 2. manteniendo la dignidad del ser humano y renunciando a trata- mientos inútiles o desproporcionados que derivan en un alargamiento penoso de la vida del enfer- mo. Propofol o fenobarbital Disnea Opioides. 3. Flunitrazepam 4. Midazolam te. 17(1):1-13 7 Recepción: 2016-10-01. Flunitrazepam 3. El precio de la agonía de Franco. dicha indicación debería estar 2. Propofol o fenobarbital Convulsiones Antiepilépticos. 3. (Escala a dosis óptimas analgésica de la OMS). Flunitrazepam consensuada. corticoides y medidas especificas 1. Flunitrazepam 4. Midazolam masiva en muchas situaciones.2. Levopromazina 5. Propofol o fenobarbital Dolor Adecuada valoración y evaluación continuada Junto 1. Aceptado: 2016-12-01 . Levopromazina 4. anticolinérgicos. www. 3. a dosis óptimas 2. 2. Propofol o fenobarbital Consideraciones éticas de la sedación paliativa y terminal La ética y la deontología médica establecen como deberes fundamen- tales del médico el respetar la vida y la dignidad del enfermo. En la fase terminal del enfermo. Mantener la medicación previa con un tratamiento farmacológico escalonado. Levopromazina 5. Mantener la medicación previa corticoides según las necesidades. su uso evita las secreciones bronquiales. Selección del fármaco para sedación paliativa según el síntoma refractario. Flunitrazepam 4. Al ser un síntoma previsible 1. Midazolam No olvidar la rotación de opioides. ante un paciente la etapa final de la existencia. el médico está obligado con su paciente a ofrecer el tratamiento paliativo que Jaime Peñafiel.es contribuya a aliviar el sufrimiento.5 mg en 1 ml). Cuadro 4. Ante un paciente en situación de enfer- Revista CIEZT 2017. Midazolam 3. benzodiacepinas y 1. 3. Propofol o Fenobarbital Sufrimiento En caso de ansiedad persistente debe consultarse al 1. La tendencia actual de la medicina. Propofol o fenobarbital Hemorragia Indicación de sedación. Haloperidol (fármaco de primera elección). Flunitrazepam ansiedad/crisis elección. deberá garanti- zar los conocimientos y la competen- cia para prodigar una asistencia humanista y profesional de altísima calidad. Síntoma Tratamiento farmacológico Fármacos en la sedación Delirium Neurolépticos y benzodiacepinas de forma escalonada 1.Revista CIEZT Volumen 17 Número 1 butilbromuro de hioscina (ampollas de 20 mg en 1 ml) o escopolamina bromhidrato (ampollas de 0. el uso de sedantes no constituye un problema ético siem- pre y cuando sean prescritos bajo las indicaciones correctas y con el consentimiento del paciente. Midazolam psicológico: especialista.elmundo. Cuando se administra cuidados paliativos. Levopromazina de angustia 4. Levopromazina hasta conseguir mejorar la sintomatología del pacien. es preservar la calidad de la vida que le resta. El criterio de salvaguardar a ultranza la vida conduce a la obstinación terapéutica generando sufrimiento al paciente y a la familia. Midazolam 2.

el equipo que atiende al paciente deberá previamente indagar el deseo del paciente y/o la familia. tipo de seda- ción (paliativa-terminal). deberá obtener el consentimiento informado. tipo de sedación a ser utilizada. b) Registro en la historia clínica del proceso de sedación. el consentimiento para la sedación paliativa/terminal puede obtenerse de forma delegada al presuponerse que el deseo del paciente fue manifestado a la familia y/o equipo de salud. éste debe ser explícito (el propio paciente participa toma la decisión respecto a la sedación). Se recomienda usar la escala de Ramsay. La sedación paliativa implica un acto médico de alto nivel que sigue un protocolo de aplicación. Rigurosamente deben cumplirse varias recomendaciones que quedarán debidamente anotadas en la historia clínica: a) Obtención del consentimiento informado: basta una anotación en la historia clínica que contenga la fecha. dosis. parentesco. el efecto primario es aliviar el sufrimiento y el efecto indeseado privar la conciencia. existe equilibrio entre los dos efectos (bueno y malo) y el efecto deseado (alivio del dolor) no debe originarse del efecto indeseado o negativo. quedando registradas estas novedades en la historia clínica. valoración de parámetros de respuesta (nivel de conciencia y ansiedad). ya que el paciente inexorablemente va a morir a conse- cuencia de la propia evolución de la enfermedad y/o la presentación de complicaciones. si ocurriese la muerte del paciente no deberá considerarse como un efecto indeseado. aspecto éticos y técnicos Medina Mauricio y otros medad avanzada y terminal es maleficente permitir el sufrimiento del enfermo.pinturayartistas. intervalos. Para analizar el acto médico. hora. se sujetará al principio ético del doble efecto. previo inicio de su trabajo. No todas las situaciones clínicas permiten recabar la aceptación escrita del mismo paciente. Revista CIEZT 2017. determinar quién consiente (si son familiares se registrará nombre y apellidos. fármaco. 17(1):1-13 8 . temporalidad. usualmente el médico siente el temor a que la sedación adelante la muerte del paciente al tratar de mitigar el dolor. Si se cumple lo anterior. La acción médica será buena (principio de beneficencia) o neutra. número de cédula de ciudadanía y firma). la toma de decisiones respecto a la sedación está avalada. en lo posible. intensidad. especialmente en situaciones de debilidad física y labilidad emocional. bajo preceptos técnicos y éticos. la intención del actor debe ser correcta (se pretende el efecto beneficioso). El principio de doble efecto puede aplicarse al prescribir la sedación. por las condiciones en que se encuentra en un momento dado. Para garantizar el acto médico. toda sedación paliativa o terminal que involucre el uso de un fármaco está encaminada a aliviar el sufrimiento del paciente y la aflicción que evidencien los familia- res. Desde la perspectiva ética y terapéutica.com El equipo de medicina paliativa. Zdzisław Beksioski. www. La responsabilidad moral del médico al momento de decidir la sedación radica en que esta se indica para aliviar el sufrimiento y no sobre el resultado de la intervención en términos de vida o muerte del paciente.Sedación paliativa. en casos de incapacidad del paciente.

alimentación intravenosa y el control de las infecciones en pacientes con grave daño cerebral. El médico debe evitar emplear cualquier medio extraordinario que no tenga beneficio alguno para el paciente. 3. Quito:Edimec. Las personas con graves daños en los hemisferios cerebrales comúnmente pasan a un estado de inconsciencia crónico. Estos medios artificiales no serán pagados por el donante o sus familiares. sedación paliativa y atención a pacientes terminales y en estado vegetativo persistente La AMM. El médico puede aliviar el sufrimiento de un paciente que padece de una enfermedad termi- nal. Declaración AMM sobre el enfermo terminal. 1ed.3.2. en caso de no poder expresar su propia voluntad. Aceptado: 2016-12-01 . No habrá ninguna excepción a este principio. aliviar el sufrimiento y proteger los intereses de sus pacientes. Esta condición de pérdida total cognitiva puede producir graves daños que lleven al coma o que se pueden desarrollar más lentamente. dispone de tres declaraciones vinculadas al manejo del paciente terminal y la sedación paliativa que recomiendan se aplique en sus jurisdicciones y que constan en el cuadro 5. 6 y 7. a escala mundial. Los médicos de éste deben ser totalmente independientes de los médicos que tratan al receptor y del receptor mismo. heridas físicas directas o enfermedad degenerativa. como la enfermedad de Alzheimer. insuficiencia nutricional. en el cual el cuerpo cíclicamente se despierta y se duerme. 3. Fuente: Medina Dávalos Mauricio y otros: Controversias bioéticas. La interrupción del tratamiento no libe- ra al médico de su obligación de ayudar al moribundo y darle los medicamentos necesarios para aliviar la fase final de su enfermedad. pero no expresa evidencia metabólica cerebral o de comportamiento que indique una función cognitiva o que es capaz de responder de una manera aprendida a eventos o estímulos externos. Declaración AMM. entre otros. llamado coma. a condición de que proceda de acuerdo con la legislación del país o en vir- tud del consentimiento formal. que en sus etapas finales puede destruir las funciones Revista CIEZT 2017. Cuadro 6.000. infecciones. Estado vegetativo persistente La pérdida patológica del conocimiento puede traer como consecuencia una variedad de daños cerebrales incluyendo. al interrumpir el tratamiento con el consentimiento del paciente o de su familia inmedia- ta.1. 2. como dormido. 2008. Hace diez años.Revista CIEZT Volumen 17 Número 1 Asociación Médica Mundial. Cuando el paciente no puede revertir el proceso final de cesación de las funciones vitales. Es muy probable que el número absoluto de dichos casos haya aumentado apreciablemente. El deber del médico es curar y cuando sea posible. se estimaba para Japón una relación de 2 a 3 personas por 100. otorgado por la persona responsable y siempre que la certifi- cación de la muerte o de la irreversibilidad de la actividad vital haya sido hecha por médicos ajenos al trasplante y al tratamiento del receptor. como un resultado final de alteraciones estructurales progresi- vas. Cuadro 5. Este principio no excluye la aplicación de las siguientes reglas: 3. costoso y por lo general indeseado del tratamiento médico moderno. que puede tener variados grados de recuperación o un deterioro neurológico crónico grave. 17(1):1-13 9 Recepción: 2016-10-01. 1. 3. envenenamiento. llamado estado vegetativo. La pérdida abrupta del conocimiento general- mente consiste en un agudo estado de sueño. ataque. adoptada por la 35ª Asamblea Médica Mundial. Un problema cada vez más grave es cómo enfrentar este resultado emocionalmente doloroso. incluso en caso de enfermedad incurable o de malformación. apoyo cardiorrespiratorio. sobre el estado vegetativo persistente. adop- tada por la 41ª Asamblea Médica Mundial Introducción Los informes actuales sobre salud no proporcionan una estimación precisa de la frecuencia de los casos de personas que están en un estado vegetativo persistente (EVP). el médico puede aplicar tratamientos artificiales que permitan mantener activos los órganos para trasplantes. Venecia 1983. como consecuencia de las prácticas actuales en medicina crítica. Hong Kong 1989.

Existen los analgésicos. El médico y otro personal que atienda a los pacientes con enfermedades terminales debe entender claramente el funcionamiento del dolor. Normas A pesar de estos raros casos. adoptada por la 42ª Asamblea Médica Mundial Introducción La atención de pacientes con enfermedades terminales con fuertes dolores crónicos. Por otra parte. para su apropiada aplicación en el control de fuertes dolores crónicos. la duración del período de inconsciencia y el pronóstico estimado. aunque la recuperación cognitiva después de los seis meses es sumamente rara en pacientes mayores de 50 años. Cuadro 7. Una vez que se plantea la disyuntiva de mantener o interrumpir la vida por medios artificiales. la duración del estado vegetativo depende de la naturaleza del daño cerebral. Se han registrado contadas excepciones. su familia y amigos. El dolor es sólo una parte del sufrimiento del paciente. Sin embargo. Por último. el médico debe concentrar sus esfuerzos a fin de aliviar el sufrimiento. aspecto éticos y técnicos Medina Mauricio y otros psicológicas del cerebro. por lo general. son muy escasas. porque el cuerpo mantiene las funciones necesa- rias para continuar la supervivencia vegetativa. en raros casos puede evolucionar a un grado de deterioro menor a los seis meses. todos están gravemente incapacitados. es la introducción usual a las deliberaciones sobre mantener o interrumpir la vida por medios artificiales. y cuando se utilizan debidamente son eficaces calmantes de dolores en los pacientes con enfermedades terminales. las posibilidades de recuperar la independencia después de estar vegetativo por tres meses. es tan pequeño que la decisión que lo incorpora como una conclusión del pronóstico parece totalmente justificable. con coma después de un traumatismo craneal. Principios del tratamiento clínico de fuertes dolores crónicos Cuando un paciente tiene una enfermedad terminal. 2008. Recuperación Después que los médicos competentes hayan determinado que una persona está despierta. pero inconsciente. En consecuencia. Algunas personas menores de 35 años. la farmacología clínica de los analgésicos y las necesidades del paciente. hasta que el médico haya aventurado una opinión sobre el pronóstico. Así lo que parece ser un EVP entre uno y tres meses después de un accidente que produzca el coma. Declaración AMM sobre atención de pacientes con enfermedades terminales. un criterio conservador para el diagnóstico de un EVP sería observar la inconsciencia durante al menos 12 meses. 1ed. Fuente: Medina Dávalos Mauricio y otros: Controversias bioéticas. puede recuperarse muy lentamente. pero algunas de éstas pueden representar pacientes que entraron en un estado cerrado. Aunque la familia puede ser la primera en plantear el problema. la condi- ción se llama estado vegetativo persistente (EVP). El riesgo de un error de pronóstico a partir del uso generalizado del criterio antes menciona-do. a pesar de la naturaleza del daño cerebral. como también un paciente ocasional con coma después de una hemorragia intracraneal. debe proporcio- nar un tratamiento que permita a dichos pacientes poner fin a sus vidas con dignidad y motivación. si se les proporciona alimentación y otros medios artificiales. La recuperación del estado vegetativo es posible. 17(1):1-13 10 . momentos después de despertarse de un coma causado por lesiones. se deben considerar sus dimensiones éticas y legales. La determinación de un médico de que una persona tiene pocas probabilidades de recuperar el conocimiento. en especial durante los primeros días o semanas después del comienzo.Sedación paliativa. con o sin opio. Cuando dicha pérdida cognitiva dura más de unas pocas semanas. el asunto de mantener el tratamiento. Cali- fornia 1990. la información indica que el estado inconsciente por seis meses predice con un alto grado de precisión que no habrá recuperación o habrá una gran incapacidad. Quito:Edimec. pero la tragedia es que muchas personas en EVP viven por muchos meses o años. las conse- Revista CIEZT 2017. no se considera. no detectado. También es imperativo que los gobiernos aseguren el suministro de las cantidades médicamente necesarias de analgésicos con opio.

1ed. el fármaco causa alteración del estado de conciencia del paciente atenuando el sufrimiento manifiesto o minimiza un riesgo que supone determinado síntoma. El tiempo de sobrevida en el paciente terminal es corto. En la eutanasia el parámetro de respuesta (éxito) es la muerte del paciente. La combinación de analgésicos con opio y sin opio puede proporcionar mayor alivio del dolor a los pacientes para los que los analgésicos sin opio no son suficientes. la sedación como proceso debe registrarse en la historia clínica. la vía y el horario para asegurar el mejor alivio del dolor para el paciente. La experiencia clínica ha demostrado que. Esto se puede lograr sin producir un potencial mayor acompañado de efectos secundarios indeseables. La dependencia iatrogénica no debe considerarse como un problema principal en el tratamiento de fuertes dolores de la enfermedad neoplásica y nunca debe ser la causa que elimine los analgé- sicos fuertes a los pacientes que los pueden aprovechar. 2. 1. se puede anular cambiando a un agonista de opio alternativo. 7. 2008. como también la dosis. lo cual implica una permanente evaluación clínica al paciente y por ende al proceso. en la eutanasia. Intencionalidad: en la sedación se prescribe fármacos sedantes con la intención de aliviar el sufrimiento del paciente frente a un determinado síntoma. Quito:Edimec. Se puntualizan las diferencias entre ambos procedimientos de acuerdo a: 1. deben identificar los posibles impedimentos a dicho uso y desarrollar planes de acción. ya que la diferencia puede tener significativas consecuencias para el uso de analgésicos con opio. Se debe entender que las necesidades de los pacientes con dolores crónicos a menudo son distintas a las de los pacientes con dolores agudos. es importante que el médico distinga el dolor agudo del dolor que puede ser crónico. Fuente: Medina Dávalos Mauricio y otros: Controversias bioéticas. A continuación se presentan los principios generales que deben guiar el tratamiento de fuertes dolores crónicos. en especial con la utilización de medicamentos analgésicos. El tratamiento debe ser individualizado a fin de satisfacer las necesidades del paciente y mante- nerlo lo más cómodo posible. 3. Esto está basado en la falta de tolerancia cruzada completa entre los distintos analgésicos con opio. 17(1):1-13 11 Recepción: 2016-10-01. se anula la vida consciente mientras que la eutanasia elimina la vida física del enfermo terminal. 2. duración del efecto y efectos secundarios de los analgésicos disponibles. Sin embargo. en general. Resultado: en la sedación el parámetro de éxito terapéutico es el alivio del sufrimiento que debe registrarse en la historia clínica. a fin de seleccionar el medicamento apropiado. Si se opta por la sedación profunda. El médico debe conocer la fuerza. Proceso: en la sedación existe una indicación clara y contrastada del fármaco utilizado y la dosis empleada.Revista CIEZT Volumen 17 Número 1 cuencias del dolor en la vida del paciente pueden variar de una molestia tolerable a una sensación de frustración aplastante y agotadora. Aceptado: 2016-12-01 . La tolerancia de los efectos de un analgésico con agonista de opio. a fin de facilitar el suminis- tro y disponibilidad de analgésicos con opio para todas las indicaciones médicas apropiadas. 3. Revista CIEZT 2017. La eutanasia precisa de fármacos a dosis y/o combinaciones letales que aseguren una muerte rápida. lo grave es la manera en que se utiliza la droga con opio para aliviar los fuertes dolores crónicos en los pacientes con enfermedades terminales. Los gobiernos deben examinar hasta qué punto los sistemas de atención médica y las leyes y reglamentaciones permiten el uso de analgésicos con opio para fines médicos. La sedación. 6. que se ajustan al nivel de respuesta que tiene el paciente frente al sufrimiento que le genera determinado síntoma. 5. Sedación versus eutanasia Existe controversia entre la equiparación de la sedación terminal con la eutanasia. no el tipo de droga. el actor provoca la muerte al paciente para liberarle de sufrimientos. 4.

The end of a life. 23(3):583-592. El cuidado del enfermo terminal. se garantizará la hidratación por vía parenteral. Fainsinger RL. Mancini I. Ellershaw J. J Palliat Care 1994. van der Heide A. Bercovici M. 14:257-65. Slow euthanasia. 31(1):57-9. Gagnon B. la hidratación y nutrición que se debe administrar al paciente en su fase final de la vida son motivos de controversia. p 13. Med Pal 2000. En pacientes que no es encuentren en agonía. Gisbert A. De Moissac D. J Pain Symptom Manage 1997. 7:129-34. 10:192-97. el pronóstico de vida aunque sea inexacto y aproximativo. Ocurrence. Conill C. 17(1):1-13 12 . causes. Waller A. 12(4):21-30. Brown J. Revista CIEZT 2017. et al. como es la sequedad de boca (se administrará pequeñas canti- dades de líquido por vía oral). la hidra- tación parenteral es opcional. Debe asegurarse el aporte hídrico preciso para el control de signos y síntomas que aparecen en esta fase. Oneschuk D. Bruinsma SM. Rietjens JA. Yeo W. J Pain Symptom Manage 2012. Block SD. Barclay G. Deliberação moral em sedação paliativa para uma equipe de cuidados paliativos oncológicos. van der Heide A. and outcome of delirium in patients with advanced cancer. Lawlor PG. Billings JA. Am J Hosp Palliat Care 1991. Narrat Inq Bioeth 2013.Sedación paliativa. Verger E. A multicentre international study of sedation for uncon- trolled symptoms in terminally ill patients. Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evalua- tion and treatment. 44(3):431- 45. Martins P. 1999. aspecto éticos y técnicos Medina Mauricio y otros Eutanasia Sedación Intención Maleficencia: matar Beneficencia: dar confort Relación M-P Traiciona la confianza en el médico Refuerza confianza en el médico Método Inducir parada respiratoria Inducir inconsciencia o sueño Fármacos Barbitúricos y miorrelajantes Benzodiacepinas y opioides Fundamento Matar por piedad Principio doble efecto Resultado Muerte debida a fármacos Muerte debida a enfermedad Legislación No permitida (95% países) Permitida e incluida en "lex artis" Soporte al paciente en fase terminal Hidratación/nutrición durante la sedación: en cuidados paliativos. Eich M. Hastings Cent Rep 2010. Making sense of continuous sedation in end-of-life care for cancer patients: an interview study with bereaved relatives in three European countries. Support Care Cancer 2014. Manifestaciones clínicas y biológicas de la deshidratación en el enfermo en fase terminal. 160:786-94. Ernk RE. Sedation and analgesia in unconscious palliative care patients: can bispectral index monitoring add to our understanding? J Palliat Care 2015. Drane JF. et al. Bruinsma SM. Saunders C. Anquinet L. Portenoy RK. 10(2):31-8. Palliat Med 2000. Washington: Organización Panamericana de la Salud. Pascual A. et al. Rethinking guidelines for the use of palliative sedation. Arch Intern Med 2000. Seymour JE. Fainsinger RL. et al. Symptom prevalence in the last week of life. Mancini IL. Se tomará en cuenta las situaciones particulares de cada paciente y los deseos de las familias. Bibliografía Barbato M. Sedation for delirium and other symptoms in terminally ill patients in Edmonton. Verdi M I. Henríquez I. Greenlaw J. 14:328-31. Potter J. J Palliat Care 2000. 16:5-10. Cherny NI. Sutcliffe J. Rev Bioét 2015. 8(5):3-5. 40(3):32- 8. 22(12):3243-52. 3(1):2-4. The experiences of relatives with the practice of palliative sedation: a systematic review. Se recomienda al médico establecer. Drug-induced terminal sedation for symptom control. Deshydration and the dying patient. J Palliat Care 1996. En sujetos agónicos. Berger JT. J Pain Symptom Manage 1995.

single-institution study. 7:2-5. Sanz Rubiales Á. Valle Rivero M. Acta bioeth 2012. Aceptado: 2016-12-01 . Tsunoda J. 26(86):111-116. Chihara A. Morita T. Vissers KC. Efficacy and safety of deep. Taboada P. Clarifying an expanded use of continuous sedation until death: a reply to the commentary by McCammon and Piemonte. Verna L. Aielli F. 26(3):266-9. Ficorella C. 2008. DeMarco JP. 18(1):77-81. Support Care Cancer 2010. Eslava Gurrea E. Barón F. Porzio G. Aloisi P. J Clin Ethics 2015. Quito:Edimec.Revista CIEZT Volumen 17 Número 1 LiPuma SH. Rocafort Gil J. Sedación paliativa (parte I): controversias sobre términos. 1ed. definiciones y aplicaciones clínicas. Eur J Palliat Care 2001. Viguria Arrieta JM. ¿Es necesario precisar el concepto de sedación? Cuad Bioet 2015. 8(3):97-100. 21:282-289. Med Pal 2000. J Pain Symptom Manage 2001. 170(5):494-5. Micolucci G. Hasselaar JG. Efica- cia de un protocolo de tratamiento en pacientes terminales con síntomas no controlables con otros medios. 18(2):155-162. Sedación con midazolam. Ortega Sobera M. Effects of high dose opioids and sedatives on survival on terminally ill cancer patients. Medina Dávalos Mauricio y otros: Controversias bioéticas. Revista CIEZT 2017. continuous palliative sedation at home: a retrospective. Sedation and terminal care. Inoue S. Arch Intern Med 2010. Palliative sedation: need for consensus guidelines and standards: comment on "Continuous deep sedation until death in Belgium: a nationwide survey". Porta J. 17(1):1-13 13 Recepción: 2016-10-01.