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BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 135-140

Protocolos de Neonatologa

Insuficiencia renal aguda del neonato

G. SOLS SNCHEZ, C. MENNDEZ ARIAS

Servicio de Pediatra. Hospital de Cabuees. Gijn

INTRODUCCIN y el clculo posterior del filtrado glomerular (FG) median-


El rin madura su funcin de forma progresiva desde te la frmula de Schwartz:
la vida fetal hasta llegar al adulto. El feto inicia la produc-
cin de orina en las primeras semanas de edad gestacional Longitud (cm) x Constante K
FG (ml/min/1,73 m2) =
y al nacimiento, el rin est perfectamente capacitado para Creatinina en sangre
realizar su actividad fisiolgica, pero presenta grandes limi-
taciones funcionales en situaciones de estrs. Al nacimiento, la creatinina plasmtica refleja el valor
Las principales diferencias del rin neonatal con el del materno y es proporcionalmente elevada para el tamao y
sujeto adulto radican en: masa muscular del neonato. Esta cifra desciende progresi-
1. El flujo renal neonatal es menor (15% frente a 25%) por vamente hasta valores estables al cabo de dos o tres sema-
un aumento de las resistencias vasculares renales y por nas de vida. En el prematuro, inicialmente, puede existir un
una presin arterial sistmica media baja. aumento transitorio debido a una posible reabsorcin tubu-
2. La tasa de filtracin glomerular neonatal es menor, tanto lar de creatinina.
por el bajo flujo renal como por la menor superficie de Para el clculo del FG por Schwartz se utilizan las cons-
filtrado. tantes de 0,33 en neonatos de bajo peso y 0,45 en neonatos
3. Los mecanismos tubulares de concentracin urinaria son a trmino. El FG del neonato a los 3 das de vida es para el
menos eficaces en el neonato. nio a trmino de 15-20 ml/min/1,73 m2 y para el pretr-
4. El tamponamiento cido-base renal neonatal es lento y mino de 10-15 ml/min/1,73 m2.
limitado. La excrecin fraccional de sodio (Naorina x Creatinina-
plasma x 100/Naplasma x Creatininaorina) (EFNa) al nacimiento

Adems, el recin nacido presenta en su composicin es elevada pudiendo llegar hasta el 5% y se normaliza en
un mayor porcentaje de agua total y de agua extracelular, los primeros das de vida en el neonato a trmino, y algo
lo que supone una dificultad extra en la funcionalidad renal. ms lentamente en el pretrmino.
El 10-15% de los neonatos orinan en la sala de partos, el
VALORES NORMALES DE LA FUNCIN RENAL 50% lo hace en las primeras 8 horas de vida y ms del 90%
NEONATAL dentro de las primeras 24 horas de vida. La orina del neo-
En la prctica clnica diaria la funcin renal se calcula nato es muy diluida en las primeras semanas de vida. Este
mediante la determinacin repetida de creatinina en sangre defecto en la concentracin urinaria tiene poca importancia

Correspondencia: Dr. Gonzalo Sols Snchez. Servicio de Pediatra. Hospital de Cabuees. C/Cabuees s/n. Gijn.
Correo electrnico: gsolis@telefonica.net
2006 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len
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Insuficiencia renal aguda del neonato

TABLA I. VALORES NORMALES DE LA FUNCIN RENAL EN EL NEONATO (MODIFICADO DE DRUKKER Y GUIGNARD(5)).

Prematuro A trmino
3 das 3 das 2 semanas 8 semanas 1 ao

Diuresis (cc/kg/da) 15-75 20-75 25-120 80-130 40-100


Osmolaridad urinaria mxima (mOsm/kg H2O) 400-500 600-800 800-900 1.000-1.200 1.200-1.400
Filtrado glomerular (cc/min/1,73 m2) 10-15 15-20 35-45 75-80 90-110

en neonatos sanos pero es determinante para neonatos enfer- supuesto, la ausencia de oliguria no es equivalente a buena
mos y, sobre todo, prematuros. As, la osmolaridad urina- funcin renal.
ria mxima a los 3 das de vida es de 400-500 mOsm/kg Aunque no existen muchos datos sobre la incidencia
de H2O para el pretrmino y de 600-800 mOsm/kg de H2O real de la IRA-N, se calcula que el 0,4% de los neonatos
para el neonato a trmino. vivos, el 3% de los neonatos ingresados en una unidad
Otros datos interesantes son la posible proteinuria y leu- neonatal y el 8-24% de los neonatos ingresados en unida-
cocituria leves, as como el alto contenido en cido rico que des de cuidados intensivos neonatales presentan criterios
puede colorar la orina. En algunas ocasiones tambin se de IRA-N.
puede encontrar una ligera glucosuria transitoria debida al
bajo umbral a la glucosa del rin inmaduro. CLASIFICACIN ETIOLGICA
En la Tabla I se pueden leer los valores normales de la Etiopatolgicamente la IRA-N se clasifica en prerrenal,
funcin renal en el neonato. renal y postrenal.
La IRA-N prerrenal responde a una baja perfusin renal,
DEFINICIN DE FRACASO RENAL AGUDO ya sea de origen sistmico (retraso crecimiento intrau-
EN EL NEONATO terino grave, transfusin feto-fetal, shock sptico, deshi-
Siguiendo a Gordillo, podemos definir la insuficiencia dratacin, insuficiencia cardaca,) o de origen vascu-
renal aguda neonatal (IRA-N) como la reduccin brusca y lar renal (indometacina, tolazolina, asfixia perinatal,).
potencialmente reversible de la capacidad renal para regu- Las causas prerrenales son los desencadenantes ms fre-
lar el volumen y la composicin de la orina en relacin con cuentes en la produccin de IRA-N (85%), y dentro de
las necesidades del organismo neonatal. ellas destaca por su importancia la asfixia perinatal.
En trminos analticos se acepta que una creatinina en La IRA-N renal o intrnseca (10%) puede ser secundaria a
sangre mayor de 1,5 mg/dl (132,5 micromol/L) o un incre- malformaciones congnitas, a necrosis cortical o medular,
mento diario mayor de 0,2-0,3 mg/dl desde los 2 das de vida a trombosis arteria o vena renal, a CID, a algunas infec-
es indicativo de IRA-N (en los dos primeros das de vida es ciones, o a mioglobinurias o hemoglobinurias masivas.
necesario tener en cuenta la cifra materna de creatinina). Algu- Por ltimo, la IRA-N postrenal u obstructiva (5%) suele
nos autores, sin embargo, slo hablan de IRA-N cuando la ser secundaria a alteraciones obstructivas congnitas
cifra de creatinina es superior a 2 desviaciones estndar el (vlvulas de uretrales, vejigas neurgenas,) o, ms
valor medio para cada edad gestacional y edad postanatal. raramente, adquiridas (candidiasis).
En cuanto a la diuresis horaria, hablaremos de oligu- En la Tabla II se puede leer una clasificacin etiolgica
ria a flujos urinarios inferiores a 1 ml/kg/hora en el neo- completa de la IRA-N.
nato a trmino y en el pretrmino de ms de 48 horas de
vida, mientras que en el pretrmino menor de 48 horas el ACTITUD DIAGNSTICA
lmite es 0,5 ml/kg/hora. Algunos grandes prematuros sin Tras diagnosticar una IRA-N por una elevacin de la
IRA-N pueden presentar fases de oliguria que se resuel- cifra de creatinina plasmtica, con o sin oliguria, debemos
ven espontneamente en los primeros das de vida. Por realizar distintos estudios encaminados a conocer su origen,

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TABLA II. CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA INSUFICIENCIA RENAL rial, saturacin de oxgeno), deteccin de malforma-
AGUDA NEONATAL (MODIFICADO DE GOUYON Y
GUIGNARD(7))
ciones externas, palpacin abdominal detallada y bs-
queda de edemas. Sin embargo, en muchas ocasiones no
Por dao vascular prenatal
existen datos clnicos de inters.
Tratamiento materno con AINEs * o con IECAs ** La orina, cuantificando su cantidad horaria por peso, su
Transfusin feto-fetal sedimento, su pH, su densidad, la proteinuria y gluco-
Muerte de un gemelo intratero suria, su osmolaridad y la determinacin de iones y cre-
CIR grave con oligoamnios
atinina.
Por enfermedad renal primaria La analtica de sangre, incluyendo hemograma, bioqu-
mica bsica con creatinina e iones, equilibrio cido-base,
Uropatas obstructivas congnitas
osmolaridad y otras determinaciones segn cada caso.
Enfermedad renal poliqustica
La administracin de dos tandas de 10-20 ml/kg de suero
Displasia multiqustica
Agenesia renal salino en nios sin sobrecarga hdrica puede servir para
diagnosticar una IRA-N prerrenal.
Por enfermedad postnatal adquirida La EFNa tiene un valor limitado para distinguir IRA-
Asfixia perinatal N prerrenal de renal debido a que los valores lmites (2,5-
Shock 3%) se solapan segn la edad gestacional y cronolgi-
Distrs respiratorio ca del nio.
Deshidratacin Por ltimo, las pruebas de imagen, con radiografas de
Hemorragia perinatal
trax y abdomen, as como la ecografa abdominal con
Enterocolitis necrotizante
Fallo cardaco
o sin Doppler, y las gammagrafas renales pueden ayu-
Coagulacin intravascular diseminada dar a un diagnstico definitivo.
Trombosis arteria o vena renal
Infeccin TRATAMIENTO
Toxicidad renal por frmacos: El tratamiento etiolgico precoz es clave en la evolucin
- AINEs *, IECAs **
de la IRA-N. La hipovolemia, hipotensin e hipoxemia
- Contrastes intravenosos
- Aminoglucsidos, vancomicina, anfotericina B, deben ser corregidos rpidamente. Los fracasos prerrena-
les suelen responder al aumento de la perfusin renal y los
* AINEs: Antiinflamatorios no esteroideos.** IECAs: Inhibidores del fracasos postrenales suelen requerir desobstruccin qui-
enzima convertidor de la angiotensina. rrgica. Los fracasos intrnsecos establecidos pueden reque-
rir dilisis.
Podemos resumir en un declogo las siguientes medi-
ya que el tratamiento de la causa es la pieza angular en el das terapeuticas:
tratamiento de la IRAN. 1. Prueba de sobrecarga hdrica: en caso de sospecha de
La historia clnica, la exploracin fsica y las determina- IRA-N prerrenal conviene probar la respuesta a la admi-
ciones de estudios complementarios (analtica sangunea, nistracin de lquidos. La respuesta aparece en pocas
urinaria y pruebas de imagen) sern fundamentales: horas. Si tras dos cargas no se obtiene respuesta, puede
La historia clnica a travs de una detallada revisin del probarse con furosemida. El fracaso de ambas medi-
embarazo (ecografas, infecciones, frmacos mater- das har sospechar la posibilidad de IRA-N renal ya esta-
nos,), parto y perodo neonatal previo (depresin peri- blecida.
natal, infecciones, dificultad respiratoria, tratamientos 2. Manejo de lquidos: el manejo de la IRA-N establecida
instaurados,). se basa en un manejo escrupuloso de lquidos e iones,
La exploracin fsica, incluyendo monitorizacin de cons- realizando balances cada 8 horas, con entradas y salidas,
tantes (frecuencias cardacas y respiratorias, tensin arte- prdidas insensibles y posibles volmenes extras de lava-

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Insuficiencia renal aguda del neonato

dos de sondas, administracin de frmacos, transfu- TABLA III. DOSIS DE LAS DIFERENTES DROGAS UTILIZADAS EN EL
FRACASO RENAL AGUDO NEONATAL
siones,El peso del nio es la mejor gua de tratamien-
to y debe realizarse cada 12 horas. Las prdidas insen- Sobrecarga hdrica
sibles varan segn la edad gestacional y segn la situa-
1. Suero salino fisiolgico 10-20 cc/kg i.v. (se puede repetir la
cin del nio (incubadoras, fototerapia,). dosis)
3. Sodio y potasio: la hiponatremia puede aparecer por dilu- 2. Furosemida 1-2 mg/kg i.v.
cin, por lo que la restriccin hdrica puede ser suficien-
Hiponatremia
te. Las hiponatremias importantes, por debajo de 120
mEq/L, y sintomticas pueden precisar administrar sodio 1. Restriccin hdrica
2. Administracin de Na
rapidamente. En caso de hiperpotasemias se valorar el
Na (mmol) = [Na deseado Na actual (mmol/L)] x 0,8 x
uso de gluconato clcico, bicarbonato, glucosa e insulina, peso (kg)
o perfusin i.v. con salbutamol. La hiperpotasemia leve
(6-6.5 mmol/L) con ECG normal puede tratarse con res- Hiperpotasemia
triccin de aporte de potasio y con correccin de la aci- 1. Restriccin de su administracin
dosis. La hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mmol/L) con 2. Gluconato clcico: al 10%: 0,5-1 cc/kg en bolo con
ondas T picudas en el ECG puede precisar el uso de glu- monitorizacin cardaca
3. Bicarbonato sdico 1 mEq/kg
conato clcico, de glucosa e insulina o de salbutamol intra- 4. Glucosa e insulina: 0,5 g/kg de glucosa con 0,2 UI de
venos. La hiperpotasemia grave (mayor de 7,5 mmol/L insulina regular por gramo de glucosa a pasar en 2 horas
o cambios importantes en el ECG) necesita dilisis. 5. Salbutamol intravenoso: 4 g/kg en 20 minutos
6. Dilisis
4. Calcio, magnesio y fsforo: se valorar la necesidad de
administrar calcio y/o magnesio, y de controlar la hiper- Hipocalcemia
fosfatemia. Para la hipocalcemia sintomtica se utiliza-
Gluconato clcico al 10%: 0,5-1 cc/kg en bolo con
r gluconato clcico en bolo intravenoso con monito- monitorizacin cardaca
rizacin cardaca. La hiperfosfatemia puede precisar la
suspensin del aporte de fsforo y el uso de calcio oral Acidosis
para reducir su absorcin intestinal. No debe utilizarse Bicarbonato (mEq) = [16 Bicarbonato actual (mEq)] x 0,4 x
el hidrxido de aluminio por su neurotoxicidad. Peso (kg) o empricamente a 1-2 mEq/kg
5. Protenas: se valorar la necesidad de administrar alb-
Hipotensin
mina al 20% o plasma.
6. Equilibrio cido-base: la acidosis metablica puede pre- Dopamina 1-3 mcg/kg/min
cisar correccin con bicarbonato si la concentracin san-
gunea de este es menor de 12 mEq/L o si el pH san-
guneo baja por debajo de 7,20. 9. Cuestiones ticas: la valoracin tica de cada caso puede
7. Drogas vasoactivas: la dopamina precoz en perfusin ser decisiva en el tipo de tratamiento.
continua puede mejorar la perfusin renal, pero no dis- 10. Prevencin: el pronstico, en la mayora de las ocasio-
minuye la necesidad de dilisis ni mejora el pronsti- nes, depende de la enfermedad subyacente, siendo la
co final. prevencin el mejor tratamiento posible.
8. Dilisis: la hiperkaliemia, acidosis, sobrecarga de volu- En la Tabla III pueden leerse las dosis de las diferentes
men y oliguria importantes pueden indicar el inicio de drogas y en la Figura 1 un esquema de manejo.
la dilisis. La decisin sobre el tipo de dilisis (perito-
neal, ultrafiltracin o hemofiltracin veno-venosa) viene PRONSTICO
marcada por la experiencia del centro y el tipo de neo- La supervivencia es buena en la IRA-N no oligrica,
nato. Tcnicamente se puede realizar hasta en neonatos mientras que la mortalidad vara del 25 al 75% en la oligo-
menores de un kilogramo de peso. anrica.

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Insuficiencia renal aguda neonatal

Ecografa abdominal y sondaje vesical

Sobrecarga hdrica

Respuesta No respuesta

Furosemida

Insuficiencia renal Insuficiencia renal


Respuesta No respuesta
aguda prerrenal aguda postrenal

Insuficiencia renal aguda intrnseca

Tratamiento
complicaciones:
Hiponatremia
Hiperpotasemia Tratamiento precoz Ajuste escrupuloso de
de la causa lquidos y balances
Acidosis
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Hipoproteinemia
Anemia

Figura 1. Esquema de manejo de la insuficiencia renal aguda en el neonato.

En cuanto a la morbilidad, el pronstico de la funcin BIBLIOGRAFA


renal es muy bueno en las IRA-N prerrenales y malo en 1. Agras PI, Tarcan A, Baskin E, Cengiz N, Grakan B, Saatci U. Acute
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del filtrado glomerular, hipertensin y/o alteracin en las tol 2004; 28: 112-123.
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En resumen, podemos concluir que el pronstico de la tol 2004; 28: 124-131.
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Insuficiencia renal aguda del neonato

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