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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de la


incontinencia y del sndrome vesical irritativo
C. Verdejo Bravo
Seccin de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa. Universidad Complutense. Madrid. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Incontinencia urinaria Los problemas urinarios, especialmente la incontinencia urinaria, la vejiga hiperactiva y la hiper-
- Vejiga hiperactiva plasia benigna prosttica constituyen un grupo de procesos patolgicos del tracto urinario inferior
- Sntomas del tracto urinario bastante comn y especficos de la poblacin mayor que condicionan un deterioro importante en
inferior la calidad de vida. Estos problemas urinarios requieren una valoracin multidimensional de la per-
sona mayor, ya que pueden tener un origen multifactorial, as como de sus repercusiones tanto a
- Paciente geritrico
nivel clnico como en su calidad de vida. Dentro de las herramientas diagnsticas destacan los
cuestionarios tanto urinarios como de calidad de vida, los cuales son muy tiles tanto para la valo-
racin diagnstica inicial como para el seguimiento clnico y la evaluacin de la respuesta al trata-
miento. El esquema teraputico para estos procesos es amplio y variado, destacando entre ellos
las medidas conservadoras (recomendaciones higinico-dietticas y cambios en el estilo de vida),
as como los frmacos, especialmente los antimuscarnicos en la incontinencia de urgencia y veji-
ga hiperactiva, junto con los alfa-bloqueantes y los inhibidores de la 5 alfa-reductasa en la hiper-
plasia benigna de prstata.

Keywords: Abstract
- Urinary incontinence Diagnostic and therapeutic protocol of urinary incontinence and bladder
- Overactive bladder irritative syndrome
- Lower urinary tract symptoms
- Geriatric patient Urinary problems, especially urinary incontinence, overactive bladder and benign prostatic hyper-
plasia, are a quite common and specific group of pathological disorders of the lower urinary tract
on the older population, that cause a significant impairment on the quality of life. A multidimension-
al assessment, as well as the clinical and quality of life impacts, of the older people with these
problems is required, due to their multifactorial origin. The clinical and quality of life questionnaires
constitute a very important tool in the initial assessment and also in the follow-up and in the evalu-
ation of the treatments response. The medical management of these problems is very wide and
varied, underlying the conservative therapies (hygienic and medical recommendations plus chang-
es in the life style) as well as the drugs, especially the antimuscarinic drugs in the treatment of
urge urinary incontinence and overactive bladder, together with the alpha-blockers and the inhibi-
tors of 5 alpha-reductase in benign prostatic hyperplasia.

Medicine. 2014;11(62):3705-9 3705


ENFERMEDADES GERITRICAS

La patologa del tracto urinario representa un grupo impor- Incontinencia establecida o crnica
tante de procesos mdico-quirrgicos en las personas mayo-
res, siendo responsable de un elevado nmero de consultas e Su duracin es superior a las 4 semanas, existiendo alteracio-
influyendo considerablemente sobre su calidad de vida. nes estructurales. Las causas ms habituales en los mayores
Tradicionalmente se han utilizado los criterios clnicos son: la hiperactividad vesical, la incontinencia de estrs, la
para diagnosticar la patologa urinaria, sobre todo los proce- incontinencia por rebosamiento (origen obstructivo o altera-
sos vesicales o prostticos, pudiendo haberse suscitado erro- cin contractil) o las formas mixtas6-8.
res terminolgicos o conceptuales, ya que diferentes proce- Adems de esta caracterstica temporal, podemos dife-
sos patolgicos pueden manifestarse con los mismos sntomas renciar 3 tipos clnicos de incontinencia como sntoma: de
urinarios (la obstruccin al tracto urinario de salida, el vacia- urgencia (escapes precedidos de una necesidad imperiosa
miento incompleto vesical, la infeccin, la litiasis, la hiper- de orinar), de esfuerzo (escapes en relacin con maniobras
plasia benigna de prstata (HBP), la patologa tumoral, etc.1. que aumentan la presin intravesical como la tos, risa, etc) y
Por ello, desde la 5 reunin sobre HBP celebrada en Pars sin percepcin del deseo miccional (escapes en relacin con
en el ao 2000, se propuso utilizar exclusivamente el trmino una vejiga sobredistendida), teniendo cada una de ellas un
de sntomas del tracto urinario inferior (lower urinary tract mecanismo patognico distinto.
symptoms LUTS) para englobar as a los diferentes snto- En el paciente mayor, la forma clnica ms frecuente es la
mas urinarios inespecficos, sin distinguir entre ellos2. incontinencia de urgencia, relacionndose con una hiperac-
En la misma lnea, en los ltimos aos se ha intentado tividad vesical y cursando con un sndrome de vejiga hiper-
simplificar la aproximacin a los problemas urinarios, espe- activa6-8.
cialmente a la patologa vesical, proponindose unos crite-
rios clnicos (sntomas urinarios: urgencia miccional, pola-
quiuria, nicturia, con o sin incontinencia de urgencia) para Valoracin diagnstica
aceptar el sndrome de la vejiga hiperactiva, evitando as la
realizacin de la urodinmica para identificar esta patologa Debido a que la etiologa de la incontinencia y del sndrome
vesical, y tratando de facilitar su deteccin precoz y el inicio irritativo vesical en los mayores puede ser multifactorial, ser
del tratamiento adecuado2,3. necesario efectuar una valoracin multidimensional, reco-
Con respecto a este sndrome de vejiga hiperactiva, mendndose individualizar este en base a las caractersticas
conviene destacar que ha sido reconocida por la International de cada paciente (clnicas, funcionales, expectativa de vida,
Continence Society como un sndrome bastante frecuente y etc.), as como a la repercusin que la incontinencia provoca
que genera un deterioro significativo de la calidad de vida del en cada caso6,8,9.
paciente, sin que se conozca totalmente su etiologa. Por lo De una forma general, se debera incluir una historia m-
tanto, su tratamiento va dirigido fundamentalmente a redu- dica completa, una historia farmacolgica, una historia
cir la intensidad de los sntomas y a mejorar la calidad de vida mdica dirigida (para la cual es muy til la hoja de registro
de la persona que la padece ms que a tratar la causa4,5. miccional o diario miccional, en donde el propio paciente o un
La incontinencia urinaria est considerada como uno de cuidador recoge lo que ha ocurrido entre las 24-72 horas pre-
los principales sndromes geritricos, alcanzando una preva- vias con respecto a las micciones y los escapes, as como su
lencia elevada entre la poblacin mayor y generando diversas motivo), una valoracin funcional bsica (especialmente reas
repercusiones (fsicas, psicolgicas, sociales y econmicas) como la movilidad y la funcin mental), una exploracin fsica
que influyen negativamente sobre la calidad de vida. La ele- (especialmente un examen abdomnal; un examen rectal; un
vada prevalencia de la incontinencia en las personas mayores examen plvico; un examen neuro-urolgico y la medicin del
se relaciona directamente con la comorbilidad (procesos residuo vesical postmiccional, as como un estudio analtico
neurolgicos, patologa urolgica y ginecolgica, patologa bsico. En ocasiones, y tras esta evaluacin bsica, pueden ser
osteoarticular), el deterioro funcional (inmovilidad y/o de- necesarias unas exploraciones complementarias (ecografa, cis-
mencia) y la polifarmacia (especialmente diurticos y psico- toscopia, urodinmica), para llegar a conocer la etiologa de la
frmacos)6. incontinencia o del sndrome irritativo vesical6-9 (fig. 1).
Desde el punto de vista clnico, y dependiendo de su du-
racin, podemos considerar 2 formas de presentacin: la in-
continencia transitoria o aguda y la establecida o crnica. Tratamiento
Es importante destacar que los objetivos teraputicos en am-
Incontinencia transitoria o aguda bos sndromes se deben plantear de una forma muy realista,
ya que en determinadas condiciones patolgicas (demencia
Hace referencia a los casos de incontinencia de menos de 4 grave y otras enfermedades neurolgicas en fases avanzadas,
semanas (sugirindose ms un mecanismo funcional). Las inmoviidad, mala situacin clnica) habr que perseguir ms
causas ms habituales en los mayores son: delirium, infeccin la mejora de la calidad de vida y la disminucin de la inten-
urinaria, ciertos frmacos (diurticos, psicofrmacos, cal- sidad de los sntomas, y no tanto la recuperacin de la conti-
cioantagonistas, bloqueador alfa 1, impactacin fecal, inmo- nencia, por lo que es imprescindible la individualizacin del
vilidad). Para facilitar su memorizacin se utilizan los acr- esquema teraputico, adaptndolo a las caractersticas de
nimos DRIP o DIAPPERS6-8. cada paciente (fig. 2).

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA INCONTINENCIA Y DEL SNDROME VESICAL IRRITATIVO

Incontinencia urinaria

Valoracin diagnstica bsica


(anamnesis general y dirigida, valoracin funcional, exploracin)

RVP < 100 ml RVP > 100 ml

Estudio analtico Valoracin diagnstica


especializada

Deteccin causa transitoria

S No

Corregir causa Tratamiento emprico

Respuesta clnica

Recuperacin Persiste
continencia incontinencia

Seguimiento

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico en la incontinencia urinaria del paciente mayor.


RVP: residuo vesical postmiccional.

Se contemplan distintas reas de intervencin en la per- frmacos que interfieran con la miccin (diurticos, psicofr-
sona mayor con incontinencia, las cuales no van a ser exclu- macos, analgsicos opiceos, bloqueador alfa 1); la modifica-
yentes sino que, al contrario, deberan combinarse varias de cin del hbitat (facilitar el acceso al retrete, adaptaciones del
ellas. Actualmente, las medidas conservadoras ocupan un lu- bao, elevador del retrete)8,10.
gar relevante en el manejo de la incontinencia de las perso-
nas mayores, por su efectividad y la ausencia de efectos ad-
versos, considerndose el primer nivel de intervencin en Tcnicas de modificacin de conducta
todos los mayores8,10.
Consideradas muy eficaces en el manejo de la incontinen-
cia,constituyen un pilar bsico. Persiguen el restablecimiento
Medidas generales de un patrn normal de vaciamiento vesical, diferencindose
dos grupos de tcnicas, segn puedan ser efectuadas por el
Incluyen medidas higinico-dietticas (evitar sustancias exci- propio paciente (ejercicios del suelo plvico; reentrenamien-
tantes, patrn de ingesta hdrica, actividad fsica, correccin to vesical; biofeedback) o por el cuidador (entrenamiento mic-
del estreimiento, tipo de ropa); la reduccin o cambio de cional; micciones programadas). Dependiendo del tipo de

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ENFERMEDADES GERITRICAS

Incontinencia urinaria

Manejo causas transitorias


+
Medidas generales
+
Tcnicas conductuales
+

Incontinencia Incontinencia de Incontinencia


de urgencia esfuerzo por rebosamiento

Reentrenamiento vesical Ejercicios del suelo Tcnicas de modificacin


+ plvico de conducta
Tratamiento + +
antimuscarnico Duloxetina Alfa 1-bloqueantes
+ + (casos de obstruccin)
Medidas paliativas Plantear tratamiento +
quirrgico Cateterismo vesical
(alteracin contrctil)

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Tratamiento de la incontinencia urinaria del paciente mayor.

incontinencia y de las caractersticas de cada paciente se em- Tratamiento de la obstruccin del tracto
plear una u otra8,11.
urinario de salida

Tratamiento farmacolgico de la incontinencia Los bloqueadores alfa 1 (tamsulosina, alfuzosina) y los inhi-
bidores de la 5- reductasa (finasterida, dutasterida) pueden
de urgencia ser muy tiles, y si la ciruga estuviera indicada y fuera posi-
ble se podra plantear una correccin quirrgica de la causa
Los frmacos que mayor efectividad han demostrado son los
(hiperplasia prosttica, estenosis uretral)16-18.
antimuscarnicos (nivel de evidencia I, grado recomendacin
A), destacando en la poblacin mayor fesoterodina tolterodi-
na, solifenacina. Otros frmacos menos utilizados son el clo-
ruro de trospio y flavoxato por su menor efectividad, as
Medidas paliativas
como oxibutinina por sus efectos adversos12-16.
En pacientes con deterioro funcional grave, se pueden utili-
zar de forma adicional una serie de medidas dirigidas a ofre-
cer confort al mayor, sin perseguir la recuperacin de la con-
Tratamiento de la incontinencia tinencia. Las medidas ms comunes son los absorbentes, los
de esfuerzo colectores (en varones sin obstruccin al tracto de salida), las
pinzas peneanas (en varones con incontinencia de estrs), los
La ciruga est considerada como el tratamiento de elec- tapones vaginales, etc. El catter vesical debera reservarse
cin en la mujer, logrndose una fijacin de la musculatu- solo para circunstancias muy concretas.
ra plvica con las diferentes tcnicas quirrgicas, desta-
cando actualmente las de sling. Otras alternativas en el
paciente mayor son: la inyeccin periuretral de sustancias Tratamiento del sndrome irritativo vesical
expansoras (colgeno o tefln) y el uso de duloxetina (in-
hibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina) En el caso de la HBP se acepta el tratamiento farmacolgico
que produce contraccin del esfnter uretral por estmulo como primera lnea en pacientes con sntomas de intensidad
del nervio pudendo, con buenos resultados en la pobla- moderada a grave (IPPS mayor de 8), con afectacin impor-
cin mayor8,12,16,17. tante de la calidad de vida y en los que no existe una indica-

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cin absoluta de ciruga. Los bloqueadores alfa 1 y los inhi-
bidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI) son los frmacos de
Bibliografa
eleccin en la mayora de los casos18,19. r Importante rr Muy importante
Bloqueadores alfa 1 Metaanlisis Artculo de revisin
Los diferentes ensayos clnicos han demostrado su efectivi- Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
dad clnica en la disminucin de los sntomas urinarios en Epidemiologa
pacientes con HBP y en la mejora de la calidad de vida,
aumentando el flujo urinario. Se consideran de primera
eleccin en pacientes con sintomatologa leve a moderada
1. r Chapple CR, Wein AJ, Abrams P, Dmochowski RR, Giuliano F,
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Tratamiento combinado (bloqueadores alfa 1 rr


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