PEMERINTAH KOTA BANJAR

PUSKESMAS PATARUMAN III

JL. Kehutanan No. 976 Telp.(0265)2733414 Kel. Pataruman Kec. Pataruman Kota Banjar

SURAT PERINTAH
Nomor : 800 / / PKM Pat III / 2017

Dasar : Dokumen Pelaksana Anggaran Dinas Kesehatan Kota Banjar Tahun 2017 Program
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan di Puskesmas (DAK Non Fisik )

KEPALA PUSKESMAS PATARUMAN III

KOTA BANJAR
MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Aneng Yunengsih, Am.Keb.

NIP : 19770922 200501 2 010
Pangkat/Gol : Pengatur TK 1 /II d
Jabatan : Pelaksana Bidan

Untuk : Melaksanakan Penyuluhan Kelompok pada tanggal Maret 2017 ke Desa

Sinartanjung.

Demikian surat tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : B A N J A R
Pada Tanggal : Maret 2017

KEPALA PUSKESMAS PATARUMAN III

KOTA BANJAR

Hj.YATI SRI MULYATI, SKM.

Penata Tk.1 III/d
NIP. 19700210 198902 2 001
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
PUSKESMAS PATARUMAN III
JL. Kehutanan No. 976 Telp.(0265)2733414 Kel. Pataruman Kec. Pataruman Kota Banjar

SURAT PERINTAH
Nomor : 800 / / PKM Pat III / 2017

Dasar : Dokumen Pelaksana Anggaran Dinas Kesehatan Kota Banjar Tahun 2017 Program
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan di Puskesmas (DAK Non Fisik )

KEPALA PUSKESMAS PATARUMAN III

KOTA BANJAR
MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Setiawati, AMK.

NIP : 19710406 199702 2 003
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Untuk : Melaksanakan Penyuluhan Kelompok pada tanggal Maret 2017 ke Desa

Sinartanjung.

Demikian surat tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : B A N J A R
Pada Tanggal : Maret 2017

KEPALA PUSKESMAS PATARUMAN III

KOTA BANJAR

Hj.YATI SRI MULYATI, SKM.

Penata Tk.1 III/d
NIP. 19700210 198902 2 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Pataruman III
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Sinartanjung
Pada Tanggal : Maret 2017
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Pataruman III Kota Banjar

Hj. YATI SRI MULYATI,SKM.

NIP. 19700210 198902 2 001
II. Tiba di : Desa Sinartanjung Berangkat dari : Desa Sinartanjung
Pada Tanggal : Maret 2017 Ke : Puskesmas Pataruman III
Kepala : Pada Tanggal : Maret 2017
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Pataruman III Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : Maret 2017 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Pataruman III Kota Banjar Puskesmas Pataruman III Kota Banjar

Hj. YATI SRI MULYATI,SKM. Hj. YATI SRI MULYATI,SKM.

NIP. 19700210 198902 2 001 NIP. 19700210 198902 2 001
VII. CATATAN LAIN LAIN
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaan.
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN III
JL. Kehutanan No. 976 Telp.(0265)2733414 Kel. Pataruman Kec. Pataruman Kota Banjar

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 090/ -PKM Pat III/2017

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen Hj. Yati Sri Mulyati, SKM

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Aneng Yunengsih, Am.Keb.
perjalanan dinas 19770922 200501 2 010
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur TK 1 /II d
b. J a b a t a n/ Instansi b. Pelaksana Bidan/ Puskesmas Pataruman
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas III

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Penyuluhan Kelompok

5. Alat Angkut yang diperlukan Kendaraan Pribadi

a. Tempat berangkat Puskesmas Pataruman III
6. b. Tempat Tujuan Desa Sinartanjung

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu) hari

b. Tanggal Berangkat Maret 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat Maret 2017
baru *)
8. Pengikut : Nama Keterangan
1.
2.
3.
4. dst
9. Pembetulan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Akun b. 1.02.1.02.01.16.41

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : B A N J A R
Pada Tanggal : Maret 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS PATARUMAN III
KOTA BANJAR

Hj.YATI SRI MULYATI, SKM.

Penata Tk.1 III/d
NIP. 19700210 198902 2 001
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN III
JL. Kehutanan No. 976 Telp.(0265)2733414 Kel. Pataruman Kec. Pataruman Kota Banjar

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 090/ -PKM Pat III/2017

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen Hj. Yati Sri Mulyati, SKM

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Setiawati, AMK
perjalanan dinas 19710406 199702 2 003
3. d. Pangkat dan Golongan c. Penata /III c
e. J a b a t a n/ Instansi d. Perawat Pelaksana Lanjutan/ Puskesmas
f. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Pataruman III

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Penyuluhan Kelompok

5. Alat Angkut yang diperlukan Kendaraan Pribadi

a. Tempat berangkat Puskesmas Pataruman III
6. b. Tempat Tujuan Desa Sinartanjung

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu) hari

b. Tanggal Berangkat Maret 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat Maret 2017
baru *)
8. Pengikut : Nama Keterangan
5.
6.
7.
8. dst
9. Pembetulan Anggaran
a. Instansi c. Dinas Kesehatan
b. Akun d. 1.02.1.02.01.16.41

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : B A N J A R
Pada Tanggal : Maret 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS PATARUMAN III
KOTA BANJAR

Hj.YATI SRI MULYATI, SKM.

Penata Tk.1 III/d
NIP. 19700210 198902 2 001