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FRAUD RISK ASSESSMENT


INSURANCE INDUSTRY

DATE: 07/08/13

INSURANCE INDUSTRY

Fraud Investigators

Lillian Plaza 07/08/13 Luis Crespo 07/08/13


Fraud Investigator Date Fraud Investigator Date
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TABLE OF CONTENTS

A. TRASFONDO DE LA INDUSTRIA ................................................................................................................ 3


B. RIESGOS DE FRAUDE ................................................................................................................................ 3
1. Riesgos Inherentes ....................................................................................................................................... 4
2. Factores Internos que Impactan los Riesgos de Fraude .............................................................................. 5
3. Factores Externos que Impactan los Riesgos de Fraude ............................................................................. 5
4. Enfoque de Debilidad de Controles .............................................................................................................. 5
5. Enfoque de Campos Claves ......................................................................................................................... 6
C. PRUEBAS FORENSES DE CAAT (COMPUTER-ASSISTED AUDIT TOOLS) ........................................... 7
D. HERRAMIENTAS PARA LA DETECCION DE FRAUDE ............................................................................. 9

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A. TRASFONDO DE LA INDUSTRIA

El negocio de los seguros, por su propia naturaleza, es susceptible de fraude. Esto es as ya que
esta industria fusiona con un sistema de distribucin de riesgos que requiere la acumulacin de
activos lquidos en forma de fondos de reserva que son, a su vez, para pagar reclamos por
prdidas. Las compaas de seguros generan un gran flujo constante de efectivo a travs de las
primas de seguros. Este flujo de efectivo constante es un importante recurso econmico que es
muy atractivo y fcilmente desviado. Las grandes acumulaciones de liquidez hacen que las
compaas de seguros sean atractivas para asumir el control y esquemas de saqueo. Las
compaas de seguros estn bajo una gran presin para maximizar el retorno de la inversin de
los fondos de reserva, lo que los hace vulnerables a los planes de inversin de alto rendimiento.

El fraude es un riesgo grave para el sector de los seguros y, en particular, los efectos en los clientes
y asegurados. Las prdidas causadas por actividades fraudulentas afectan la rentabilidad de
aseguradoras y potencialmente su solidez financiera. Para compensar estas prdidas las
aseguradoras aumentan las primas, que resulta en mayores costos para los asegurados. El fraude
tambin puede afectar la confianza de los consumidores, accionistas y la reputacin de la compaa
de seguros, intermediarios y del sector de los seguros en general.

En el Reporte a las Naciones del 2012 de la Asociacin de Examinadores de Fraude Certificados,


reportaron que la industria de seguros ocupa la sptima posicin, con un 5.7% en fraude
ocupacional del universo de industrias que trabajaron para el reporte del 2012 y un 5.1% en el
2010. Los fraudes en facturacin, corrupcin y manipulacin de cheques tomaron las primeras
posiciones en el listado de fraude de la industria de seguros con 30.9%, 26.9%, 16.7%
respectivamente. Fueron seguidos por esquemas de skimming, reembolsos de gastos, non-
cash, robo de efectivo, nmina, efectivo en mano, presentacin de estados financieros y registro
de desembolsos.

B. RIESGOS DE FRAUDE EN LA INDUSTRIA DE SEGUROS

El fraude es un riesgo para todos los participantes en el mercado de seguros, incluyendo


aseguradoras e intermediarios. Hay un nmero de tipos especficos de fraude que podra afectar
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a los participantes del mercado de seguros, incluidos el fraude interno, externo, reclamaciones
fraudulentas y el fraude intermediario.

El fraude viene en todas las formas y tamaos. Puede ser un acto simple que implica a una
persona o puede ser una operacin compleja que implica un gran nmero de personas de dentro
y fuera de la compaa de seguros. A continuacin distintos tipos de fraude:

Fraude interno - El fraude contra la aseguradora por un miembro de la Junta, Gerente u


otro miembro del personal.
Fraude externo y el fraude de reclamaciones - El fraude a la compaa de seguros en la
compra y / o ejecucin de un producto de seguro de una persona o personas en
confabulacin mediante la obtencin de una cobertura injusta o pago.
Fraude del Intermediario - Fraude por parte de intermediarios contra el asegurador, los
asegurados, los clientes o beneficiarios.

1. Riesgos Inherentes

Fraude Interno:
Fraude de gastos de personal
El robo de dinero en efectivo / cheques
Pagos a proveedores fraudulentos
Fraude en el recibo de efectivo / crditos / robo de prima
Fraude de Comisiones
Ventas fraudulentas / suscripcin

Fraude externo:
Reclamaciones fraudulentas
Accidentes falsos
Demandas frvolas de daos
Incendio provocado
Los incendios de automviles
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El robo de accesorios de vehculos


Robo de vehculos
Fraude de reparacin de vehculos
Robo de vehculos y casas

Fraude del intermediario


Robo de dinero en efectivo / cheques
Fraude en el recibo de efectivo / crditos / robo de prima
Clientes ficticios
Reclamaciones fraudulentas

2. Factores Internos que Impactan los Riesgos de Fraude

El tamao de la aseguradora
La responsabilidad y la estructura organizativa del Grupo
Productos y servicios ofrecidos
Nuevos productos en desarrollo
Contratacin y el despido de los directivos y el personal
Reclamaciones

3. Factores Externos que Impactan los Riesgos de Fraude

Las condiciones del mercado


Clientes
Outsourcing
Reclamaciones

4. Enfoque de Debilidad de Controles

En el enfoque de debilidad de controles se analizan los controles que deben evaluarse para
evitar el riesgo de fraude. A continuacin se detallan varios de estos controles:
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Segregacin de tareas. La misma persona que entra la pliza no debe ser la que la
apruebe las mismas. Quien entra la reclamacin, aprueba y genera el cheque deben
ser diferentes. La persona que verifica los informes financieros debe ser diferente a
quien los prepara.

Mantenimiento o cambios a plizas luego de emitidas No se deben permitir cambios


a plizas a menos que sean a travs de Endosos.

Mantenimiento a tabla de Suplidores

Mantenimiento a tabla de Agentes o Productores

Establecer informes internos de cotejo para verificar procesos claves tales como:
reclamaciones pagadas, primas pagadas vs facturadas, transacciones de nmina,
desembolsos de efectivo, beneficiarios pagados, comisiones pagadas a Agentes o
Productores, reservas adjudicadas a reclamaciones, intereses de inversiones
recibidos, prstamos otorgados, dividendos pagados a accionistas

Enviar plizas y renovaciones directamente al cliente y no a travs de intermediarios.


Enviar copia al Agente o Productor.

5. Enfoque de Campos Claves

En el enfoque de campos claves se analizan los campos dentro de las bases de datos que
pueden ser vulnerables al fraude. A continuacin se detallan algunos de ellos:

Fechas de efectividad, expiracin, accidente Estos campos pueden ser


manipulados para pagar reclamaciones que no proceden debido a que la pliza no
era efectiva al momento del incidente o accidente.

Tipo de reclamacin y riesgos cubiertos por la pliza Este campo se puede utilizar
para pagar por daos no cubiertos por la pliza

Por ciento de comisin por Agente o Productor Se puede alterar para pagar
comisiones en exceso.
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Nmero, nombre, direccin del suplidor Se pueden crear suplidores ficticios.

Nmero, nombre, direccin de reclamantes Se pueden crear reclamantes ficticios.

Nmero que cheque de reclamaciones debe ser dado por el sistema


automticamente para evitar duplicados.

Por ciento de dividendos a pagar a los accionistas- se pueden pagar dividendos en


exceso para favorecer a algn accionista.

Cantidad de prima recibida y facturada- se pueden recibir primas en exceso.

Salario por hora se puede modificar para beneficiar algn empleado.

Cantidad de deducible de la pliza se puede manipular para solicitar pagos en


exceso

C. PRUEBAS FORENSES DE CAAT (COMPUTER-ASSISTED AUDIT TOOLS)

Seguros de Propiedad y Accidentes

Revisar fecha de cubierta contra la fecha de accidente.

Analizar deducibles cargados al cliente contra la reclamacin.

Analizar cantidad pagada en comparacin con otras reclamaciones similares.

Comparar la fecha de efectividad de la pliza con la fecha de facturacin.

Calcular primas ganadas y no ganadas y comparar con informes financieros.

Ordenar primas en orden ascendente y descendente para verificar irregularidades.

Establecer procedimiento recurrente para verificar reclamaciones duplicadas.

Agrupar reclamaciones por tipos de cuentas y riesgos.


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Analizar reclamaciones iniciadas bien cerca a la fecha de creacin de la pliza.

Resumir cantidad pagada en reclamaciones por direccin, cuenta de banco, telfono.

Seguros de Vida

Determinar patrones de pago en exceso de primas.

Resumir pagos por banco y pas para determinar bancos sospechosos.

Verificar si el cliente est identificado por FATF (Financial Action Task Force-Lavado de
dinero y anti-terrorismo).

Analizar clientes que compran varios productos en un corto periodo de tiempo.

Analizar beneficiarios con mltiples plizas.

Analizar empleados que son beneficiarios.

Determinar agentes o productores con mayor incidencia de reclamaciones por muerte.

Verificar prstamos contra plizas mayores que el valor de la pliza.

Verificar quienes han hecho cambios a plizas y si estn autorizados.

Gerencia de Seguros

Recalcular comisiones pagadas basadas en por ciento de primas obtenidas.

Verificar reservas reportadas vs reclamaciones.

Resumir transacciones mensuales por nuevo negocio, muertes pagadas, Etc.

Generar informes por prstamos otorgados, dividendos pagados.

Desembolso de Efectivo

Extraer desembolsos por banco y fecha a cuentas con balance cero.

Generar informe de actividad en efectivo por suplidor.

Identificar requisiciones de cheques que excedan cierta cantidad.


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Comparar desembolsos con cuentas a pagar y reportar aquellas que no tienen cuenta a
pagar registrada.

Verificar facturas duplicadas.

Resumir desembolsos de efectivo por cuenta, banco, suplidor.

Identificar cheques faltantes, duplicados o fuera de secuencia.

Inversiones de Valores

Calcular el porciento de rendimiento por tipo de inversin y detallar varianzas.

Calcular el total acumulado de intereses a recibir por tipo de inversin y agente.

Comparar inters calculado con la cantidad actual recibida en inversiones.

Comparar dividendos declarados por servicios publicados con la cantidad recibida.

Salarios y Nmina

Comparar y resumir costos por paga especial, horas extra, Etc.

Verificar cheques de nmina que la cantidad en dlares exceda cierta cantidad.

Identificar cambios en salario por hora, total de salario, Etc. por empleado.

Identificar cheques duplicados o faltantes por nmero de cheque y banco.

Identificar si ha habido pagos a empleados que ya no estn en la compaa.

Identificar mltiples depsitos de nmina a la misma cuenta de banco.

D. HERRAMIENTAS PARA LA DETECCION DE FRAUDE

ACL Audit Control Language

Es una herramienta que permite hacer mejoras y evaluar continuamente procesos


para mitigar riesgos de fraude y mejorar la ejecucin de los negocios. En el caso de
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la industria de seguros es una excelente herramienta que provee soluciones de


programacin confiables en la exactitud e integridad de la data en los procesos clave
del negocio y la informacin financiera.

IBM SPSS (Statistical Product and Service Solutions)

Es una herramienta que combina tcnicas analticas existentes con la deteccin y


prevencin de fraude. Muchas compaas de Seguro han incorporado IBM SPSS
Data Mining en sus procesos de investigacin y auditoria. Permite construir modelos
basados en reclamaciones auditadas que pueden ser utilizadas para identificar
futuras reclamaciones potencialmente fraudulentas. Se aseguran de que los
ajustadores se centran en reclamaciones sospechosas y tienen mejores criterios a la
hora de ajustar. Provee resultados que pueden ayudar a mitigar prdidas. Fue uno
de los pioneros en el campo del anlisis de datos y herramientas analticas de ltima
generacin.

ISO Claim Search

Es una base de datos de todas las reclamaciones reportadas por todas las compaas
suscritas a este servicio. Es un sistema para la tramitacin de reclamaciones y
deteccin de fraude que ayuda a las aseguradoras de propiedad y accidentes,
compaas auto aseguradoras y administradoras intermediarias. Es una herramienta
diseada especficamente para la Industria de Seguros. Cada compaa de seguros
enva una tabla en un formato que ellos establecieron con todas las reclamaciones
reportadas, pagadas o no. Permite ver la data por reclamante, tipo de reclamacin,
fecha de accidente o incidente, Etc. para identificar reclamaciones fraudulentas o un
patrn de reclamaciones similares