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FICHA MDICA DEL POSTULANTE

UNIDAD SEDE:
ANTECEDENTES DEL POSTULANTE (Obligatorio completar todos sus casilleros)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

- Casa
Celular
R.U.N. Cd. Ciudad Telfonos Edad Fecha de Nacimiento
Correo electrnico @

INSTRUCCIONES PARA EL EXAMEN MDICO DE ADMISIN


1. Los postulantes que hayan quedado en la condicin de RECOMENDADO, en el examen psicolgico, recibirn las instrucciones para realizar los
exmenes de apoyo de diagnstico y evaluaciones con especialistas, de acuerdo a lo siguiente:
- Examen oftalmolgico completo. (adjuntar exmenes complementarios si son solicitados por el especialista)
- Examen de otorrino con audiometra incluida.
Los mdicos especialistas que practican el examen oftalmolgico y de otorrino, debern completar los antecedentes que se requieren en las hojas
correspondientes a sus especialidades y que forman parte de esta ficha.
Al momento de entregar su carpeta debe considerar todos los documentos complementarios o comprobatorios que para cada examen corresponda
desarrollar.

- Exmenes de laboratorio: - Exmenes radiolgicos:


- Hemograma VHS con Rcto. plaquetas cuantificadas - RX. de trax. (Ap. lateral)
- Orina completa con sedimento. - RX. de columna total (Ap. lateral) de pie
- Glicemia. y mensurada. Medir ngulo de Coobs.
- Perfil Lipdico (Tomar luego de 12 horas de ayuno) - RX. de rodilla (Ap. lateral y Axiales 20)
- V.D.R.L. (o KAHN). - NOTA: RX. Columna sin medicin o no graduada
- Elisa o HIV. NO SE RECIBIRN.
- Grupo sanguneo. Debe incluir informe con Placas o CD.
- Gonadotrofina Corinica plasmtica (solo mujeres)
- Creatinemia - Otros
- Test de Drogas (marihuana y cocana) examen de orina. - Electrocardiograma. (En caso de observaciones, con
- Papanicolau (solo mujeres, si no se lo puede realizar, debe evaluacin de Cardilogo.
traer certificado ginecolgico, indicando el por qu no - Audiometra
procede) - Certificado de Nacimiento para asignacin familiar o
matrcula (no fotocopia)
- Declaracin Jurada (segn formato incluido en ficha)

Para los postulantes de regiones la totalidad de estos exmenes de apoyo de diagnstico se pueden realizar en cualquier centro mdico o conforme a
sugerencia del Oficial de Sanidad de la respectiva Unidad Sede.
Para los postulantes de la Regin Metropolitana, dichos exmenes se podrn realizar en cualquier centro mdico, sin embargo se sugiere el Centro
Mdico Militar Santiago Centro, el Hospital Militar, o bien en los siguientes centros hospitalarios:
- Hospital FACH - Clnica Santa Mara - Clnica Avansalud - Hospital Mutual de Seguridad
- Hospital de Carabineros - Clnica Tabancura - Clnica Alemana - Hospital Clnico U.C.
- Clnica Las Condes - Clnica Dvila - Hospital del Trabajador - Hospital Clnico U. de Chile

2. Una vez obtenidos los resultados de todos los exmenes de Apoyo de Diagnstico indicados en el punto 1, los postulantes debern realizar las
siguientes actividades:

a. Postulantes de regiones: coordinarn con el Oficial de Enlace de la respectiva Unidad Sede de contacto, la fecha y hora en que sern atendidos
por el Oficial de Sanidad correspondiente, quien les practicar el examen clnico, fsico y revisin de exmenes de diagnstico. Luego de obtenido los
resultados, los Oficiales de Sanidad completarn la presente ficha mdica y determinarn la condicin de NO APTO o PASA A REVISIN DE LA
ESCUELA MILITAR.

b. Postulantes de Santiago: debern concurrir al Centro Mdico Militar ubicado en Alameda 1449, 2 Piso (edificio corporativo del Comando de Salud
del Ejrcito), Hospital Militar u otros Centros Mdicos Militares del Ejrcito (www.cosale.cl/index.php/instalaciones ), donde sern atendidos y evaluados
por un Oficial de Sanidad o Medicina general.
3. Cada postulante tendr derecho a conocer el resultado de este examen. En caso de que sea considerado NO APTO, el mdico le informar
claramente los motivos de su resolucin. El Oficial de Sanidad en regiones, retendr la ficha mdica, para luego entregarla al Oficial de Enlace; en
Santiago, el postulante deber entregarla en la Seccin Admisin de Alumnos de la Escuela Militar.

Los postulantes en la condicin de PASA A REVISIN DE LA ESCUELA MILITAR, podrn continuar con el proceso y entregarn su carpeta con la
totalidad de los antecedentes de postulacin requeridos (ficha mdica con los exmenes de Apoyo de Diagnstico, ficha dental y antecedentes
personales) al Oficial de Enlace, en el caso de los postulantes de regiones, o a la Seccin de Admisin de Alumnos de la Escuela Militar, en el caso de
los postulantes de la Regin Metropolitana.

El plazo de entrega ser de 15 das hbiles sin excepcin, a contar de la publicacin de los exmenes psicolgicos, tanto para los postulantes de
Santiago como los de Provincias.
4. La clasificacin de APTO, corresponder exclusivamente a la Junta Mdica de Seleccin.
EXAMEN DE OTORRINO
CAUSAL DE RECHAZO
(DNL. 928 Reglamento de Med. Prev. de las FF.AA)

ARTCULO 103 Definitivos y condicionales.

Se tendrn como criterios de rechazo en examen de salud de Ingreso los siguientes resultados y en las condiciones
que se sealan a continuacin:

Audicin con cada superior a 20 Db en cualesquiera de las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hz; la suma aritmtica
de los valores de disminucin obtenidos en las frecuencias de 3000, 4000 y 6000 Hz de un odo, mayor de 100 Db,
o cadas puntuales superiores a 30 Db en los 3000 Hz, 40 Db 4000 Hz, 50 Db en los 6000 Hz y/o 70 Db en los 8000
Hz.

ANTECEDENTES DEL POSTULANTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

- Edad
R.U.N.

AUDIOMETRA:
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 HZ
O.D. DB
O.I. DB

ANTECEDENTES CLNICOS:
(Rodear con un crculo lo positivo) Otitis media Perforacin timpnica Hipoacusia sensorioneural Sinusitis
Amigdalitis a repeticin Desviacin tabique nasal (si la presenta, deber adjuntar rinomanometra)
Alteraciones fonticas Tartamudez - Otras. (Anotar):

EX. ACTUAL (Anotar):

D. CONCLUSIN (Segn criterios antes sealados)

PASA A REVISIN DE LA ESCUELA MILITAR

NO APTO

___________________________________
Timbre y Firma del Mdico Especialista

N Registro colegio mdico: __________________ Fecha:____________


EXAMEN OFTALMOLGICO
ANTECEDENTES DEL POSTULANTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

- Edad
R.U.N.

CAUSALES DE RECHAZO - Disminucin de la agudeza visual a menos de 0,4


(DNL. 928 Reglamento de Med. Prev. de las FF.AA) monocular.
- Si la disminucin de la agudeza visual es igual o
ARTICULO 102 Rechazos en Oftalmologa superior a 0,4 y que con correcciones no alcanza a
1. Definitivos: 0,8 monocular.
- Malformaciones congnitas. - Si la disminucin de la agudeza visual es igual o
- Estrabismo no corregible. superior a 0,4 que con correccin es igual o superior
- Disminucin del campo visual y tensiones patolgicas. 0,8 y que no sea superior a 2,5 dioptras monocular.
- Obstruccin de la va lagrimal. - Discromatopsia Aptos (11/24 7/16 6/14)
- Visin monocular No Aptos (10/24 6/16 5/14).

1. Examen externo:

2. Agudeza visual: (Normal 5/5 0 Dioptras)

Sin correccin Con correccin Grados de correccin (DIOPTRAS)

DERECHA

IZQUIERDA

Campo visual:

O.D. O.I.

3. Antecedentes clnicos

(Rodear con un crculo lo positivo) Uso lentes pticos Vicio refraccin Daltonismo- Estrabismo Infecciones Otras (anotar)

4. Fondo de ojo:

5. Test de ISHIHARA: (cuantificar las lminas


evaluadas, con un mnimo de 14) (Ej. 14 de XX)

6. Conclusin diagnstica:

PASA A REVISIN DE LA ESCUELA


MILITAR

NO APTO Timbre y Firma del Mdico Especialista

N Registro colegio mdico: __________________ Fecha:____________


EXAMEN CLNICO
(DATOS OBLIGATORIOS)
ANTECEDENTES CLNICOS (rodear con crculo en caso positivo y en el rubro otras detallar la patologa).

1. Enfermedades hereditarias: NO SI (Anotar)


:

2. Enfermedades infectocontagiosas: Hepatitis Tifoidea Parotiditis TBC Mononucleosis Sarampin otras:

3. Operaciones: Amgdalas Apndice Hernia Inguinal Fimosis Varicocele Criptorquidia otras:

4. Traumatologa: Pie plano Deformacin columna vertebral Artritis Luxacin Lumbago Fractura Escoliosis Lordosis
Pie cavo otras:

5. Cutnea: Alergias Urticaria Psoriasis Acn Albinismo Afecciones crnicas - Verrugas Micosis otras:

6. Linfohematolgicas: Leucemia Linfoma Anemias Hemorragias otras:

7. Alergias medicamentosas: Antibiticos Penicilina Analgsicos otras:

8. Endocrinopatas: Tiroides Obesidad Diabetes (Antecedentes familiares) Diabetes Resistencia a la insulina (personal)
otras:

9. Neuropsiquitricas: Neurosis Epilepsia Enuresis Dficit intelectual TEC Depresin otras:

10. Broncopulmonar: Asma bronquial Bronquitis recurrentes Neumonas otras; Uso de broncodilatadores:

11. Cardiovascular: Enfermedad reumtica Trastornos ritmo cardaco Arritmias de cualquier tipo Valvulopatas otras:

12. Uro nefropatas: Glomerulonefritis Nefropatas Litiasis urinarias Infecciones urinarias otras:

13. Digestivas: Patologa biliar Dispepsia Ulcera pptica Colon irritable Diarreas Estitiquez Parasitosis otras:

14. Ginecolgicas: Mastopatas Fibroqusticas

Ovario poliqustico Dismenorrea

Antecedentes de endometriosis otras

15. Enfermedades de transmisin sexual: Gonorreas Sfilis otras:


NOTA:
Anexo a la presente Ficha Mdica, el postulante considerado en la Condicin PASA A REVISIN DE LA ESCUELA
MILITAR antes de entregar su carpeta deber adjuntar una Declaracin Jurada ante Notario, que contenga los puntos
indicados en el presente formato (En el caso que el postulante sea menor de edad, esta declaracin deber ser suscrita
adicionalmente por su representante legal):
FORMATO DE LA DECLARACIN JURADA ANTE NOTARIO
En Santiago (o en la ciudad de postulacin), a ______ das del mes de ______________ del ao _________, ante mi
_____________________________________________________________________, Notario Pblico domiciliado en
_____________________________________________________________________________comparece don (doa)
____________________________________________________ chileno (a), soltero (a), RUT N _________________,
domiciliado (a) en _________________________________________________ quien declara bajo juramento lo siguiente:
1. Que soy postulante a la Escuela Militar en el proceso de admisin ao 2017-2018.
2. Que la informacin entregada de los antecedentes clnicos contenidos en la Ficha Mdica del postulante es verdadera.
3. Que tengo pleno conocimiento que cualquier inexactitud, omisin o falsedad en los antecedentes proporcionados,
cualquiera sea la fecha en que se detecte, constituye causal de rechazo para ingresar a la Escuela Militar, y/o la baja de la
misma en el caso de determinarse con posterioridad a la fecha de ingreso al instituto.
4. Que como postulante a la Escuela Militar; eximo a dicho instituto, al Ejrcito de Chile y a su personal, de toda
responsabilidad por cualquier dao o perjuicio, directo o indirecto, que pueda ocasionarse como consecuencia de
accidentes y/o lesiones que se produzcan durante el proceso de postulacin, en particular de los derivados de la ejecucin
de las pruebas de capacidad fsica, que forman parte de su proceso de admisin.

EXAMEN FSICO
(DATOS OBLIGATORIOS)
1. Peso Actual: ______ Kgs. 2. Estatura: ________Cms. 3. I.M.C (ndice de masa corporal) ________ (Peso / Estatura2)

4. Permetro torxico (Espiracin a nivel mamario): ________ Cms. 5. Permetro de cintura: ______ Cms.
6. Presin Arterial: ________/ 7. Pulso:________/

Marca con x lo que corresponda Normal Anormal (Describir)


8. Cabeza, cara cuero cabelludo
9. Nariz, senos paranasales
10. Boca, garganta
11. Odos (en general)
12. Trax, pulmn, mamas
13. Corazn
12. Sistema muscular
14. Abdomen (hernia, cicatrices)
15. Hgado, bazo
16. Sistema endocrino
17. Sistema genitourinario
18. Extremidades superiores
20. Extremidades inferiores
21. Pies (arcos, callosidades)
22. Columna vertebral
23. Piel, linfticos
24. Examen neurolgico
25. Tatuajes SI NO Ubicacin:
EXMENES DE LABORATORIO
(Valores de referencia exigidos por Medicina Preventiva para ingreso a las FF.AA.)

1. Hemograma: Hto % (M: 36 - 42 / H: 38 - 44)


Recuento Blancos K/uL (4.5 11.5)
Plaquetas K/uL (> a 140.000) (deben ser cuantificadas)
VHS mm/hr (Hasta 20)
2. Orina: Densidad (1.003 a 1030) PH _______ (4.5 7.8)
Glucosa (Neg.)
Albmina (Neg.)
Sedimento urinario (Eritrocitos y leucocitos normal de 0 5)
3. Glicemia GR% (70 99)
4. Perfil lipdico
5. Creatinemia (0.70 1.30)
6. V.D.R.L.(o KAHN) (Neg.)
7. Elisa o H.I.V. (Neg.)
8. RX. de trax
9. RX. de col. total (con medicin de ngulo de Cobb
10. RX. de rodillas (AP. lateral y axiales 20)
11. Grupo sanguneo _____________________ RH
12. Gonadotrofina corinica plasmtica (solo mujeres)
13. Electrocardiograma
14. Test de drogas (marihuana y cocana) examen de orina

Nota:Aquel postulante que se presente con algn examen fuera de los rangos establecidos,
que en este formato aparecen y exigidos por Medicina Preventiva para las Fuerzas
Armadas, quedarn fuera del proceso de seleccin para el ingreso a la Escuela Militar.

A los postulantes que presenten exmenes de laboratorio alterados, se les deber


solicitar la repeticin del o los exmenes, de manera que se encuentren solucionados
antes de que el mdico u Oficial de Sanidad que realiza el chequeo mdico fsico, firme la
conformidad de la evaluacin y se enve la ficha.

El postulante que presente un electrocardiograma fuera del rango normal, deber ser
derivado al Cardilogo institucional para determinar el ingreso a las Fuerzas Armadas,
antes de firmar la conformidad de la evaluacin y de enviar la ficha.

El postulante que presente en el examen fsico un Varicocele, Epididimitis,


microcalcificaciones u otras, deber ser derivado al Urlogo, para determinar el ingreso a
las Fuerzas Armadas, y si su patologa tiene resolucin quirrgica, antes de firmar la
conformidad de la evaluacin y de enviar la ficha.
RESULTADO DEL EXAMEN MDICO INICIAL
(En Santiago esta ficha slo debe ser completada por un Oficial de Sanidad Mdico de cualquier Centro Mdico Militar y en
Provincias por el Oficial de Sanidad de la unidad sede de contacto, previa coordinacin con el Oficial de Enlace).

GRADO: _________________________ R.U.N.:______________________________________

NOMBRE: ____________________________________________________________________

CONDICIN INICIAL: (marque segn corresponda) PASA A REVISIN DE LA ESCUELA MILITAR

NO APTO

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

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FIRMA Y TIMBRE

RESULTADO FINAL DE EXAMEN MDICO


(Slo debe ser completado por el oficial de Sanidad de la Escuela Militar.)

GRADO: _________________________ R.U.N.:______________________________________

NOMBRE: ____________________________________________________________________

CONDICIN:(marque segn corresponda) APTO NO APTO CON OBSERVACIONES

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________
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FIRMA Y TIMBRE