Registre / Registro

DADES PERSONALS / DATOS PERSONALES

DNI / Pas. / T.R.

Nom i cognoms / Nombre y apellidos

Domicili / Domicilio Nm., Pis / Piso Porta / Puerta

Poblaci / Poblacin Provncia C.P.

Tel. Fax E-mail

En representaci de / En representacin de DNI / NIF / Pas. / T.R.

Qui subscriu formula sollicitud a lExcma. Sra. Alcaldessa-Presidenta de lAjuntament de Barcelona, en els termes segents:
Quien suscribe formula solicitud a la Excma. Sra. Alcaldesa-Presidenta del Ayuntamiento de Barcelona, en los trminos siguientes:

EXPOSICI DE FETS I RAONS / EXPOSICIN DE HECHOS Y RAZONES

PETICI / PETICIN

DOCUMENTS APORTATS / DOCUMENTOS APORTADOS

Lloc i data de la sollicitud / Lugar y fecha de la solicitud Signatura / Firma

Imatge i Serveis Editorials. 2014 - Mod. 106

Les dades personals recollides seran incorporades i tractades en el sistema informtic de lAjuntament de Barcelona i noms es podran cedir de conformitat amb
la Llei Orgnica 15/1999, del 13 de desembre, de Protecci de Dades de Carcter Personal, podent linteressat exercir els drets daccs, rectificaci, cancellaci
i oposici, tal com estableix larticle 5 de lesmentada llei.
Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el sistema informtico del Ayuntamiento de Barcelona y slo podran ser cedidos de conformidad
con la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, pudiendo el interesado ejercer los derechos de acceso, rectifi-
cacin, cancelacin y oposicin, tal como establece el artculo 5 de la mencionada ley.