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tHISTORIA CLNICA

Fecha: 21/05/2016
Hora: 19:45 hrs
I. FILIACIN
Apellidos y nombres: Reyes Henrique Yessenia
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Edad: 36 aos
Direccin actual: Caraz
Religin: catlica
Estado civil: conviviente
Grado de instruccin: superior
Ocupacin: obstetra-enfermera
II. SNTOMA PRINCIPAL
Acude de emergencia por presentar elevacin de presin arterial. No signos
premonitorios
III. ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 30 min FI: insidioso C: Progresivo
Gestante refiere presentar cefalea desde hace 30 minutos por lo que acude a
Emergencia. Afirma percibir movimientos fetales. Niega presentar otros sntomas de
alarma. No signos premonitorios
IV. FUNCIONES BIOLGICAS
Sed: conservado Apetito: conservado
Orina: disminuido Deposiciones: disminuido
Sueo: conservado

V. ANTECEDENTES
Antecedentes personales
a) Antecedentes prenatales
Gestacin: normal
Control prenatal: 10

b) Antecedentes posnatales
Edad gestacional: a termino
Parto: eutcico
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarquia: 13 aos
IRS: 18 aos
FUR: 16/08/2015
FUP:24/12/2010
Formula obsttrica: G3P1011
G1: parto eutcico 2010 sexo: M(Lima)
G2: aborto(2015) LUT( caraz)
G3: embarazo actual

PAP: 2015 (-)


FPP: 23/05/2016
CPN: 10

ANTECEDENTES PATOLGICOS

Alergias: niega
Niega tener algn tipo de enfermedad
intoxicacin: niega
HTA: durante el embarazo

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: viva, aparentemente sana


Padre: vivo, aparentemente sano

HISTORIA SOCIAL
Vive en una casa alquilada de material noble con su esposo. Cuenta con los
servicios bsicos de agua potable, desage y luz elctrica.
EXAMEN FSICO
Fecha:21/5/16 Hora:20:15 hrs edad:36 aos
Funciones Vitales:
T: 36,7C FC: 69 x FR: 20 x PA: 140/90 mmHg
Inspeccin General: Gestante LOTEP, en AREG, AREN, AREH
Piel: normotrmica. Ligera palidez
Cabeza: normocfalo. No se palpan tumoraciones. Buena implantacin pilosa.
Ojos: simtricos. Reflejo fotomotor presente. Pupilas isocricas normorreactivas.
Escleras limpias, conjuntivas rosadas.
Nariz: normorrinea. Fosas nasales permeables.
Boca: lengua mvil. Piezas dentarias completas en buen estado de higiene.
Orejas: pabellones auriculares bien implantados, simtricos y permeables.
Cuello: cilndrico, mvil. No se evidencian adenopatas.
Trax: amplexacin conservada.
- Ap. Resp: buen pasaje de murmullo vesicular. No ruidos agregados.
- Ap. C-V: buen pasaje de ruidos cardiacos rtmicos. No soplos.
- Mamas: simtricas, blandas, no secretantes.
Abdomen: globuloso por tero grvido.
AU: 33 cm SPP: LCI LCF: 141 x
MF: ++ DU: ausente
GU: sin adenopatas
TV: diferido
MI : Edema (++)
VII. DIAGNSTICO
1. Gestante de 39 5/7sem x FUR
2. D/c pre-clampsia
3. Oligoamnios severo
HOJA DE EVOLUCIN OBSTTRICA
21/05/16
20:45
FC: 72 x FR: 20 x PA: 140/80 mmHg
Se le realiz trazado electrnico NST
Se inicia TST
Presenta epigastralgia, se le comunica al Dr. Hoyos quien indica ranitidina 1 amp EV
(lenta)
Dr. Hoyos indica Rx- Qx
I/c pediatra
Orden en SOP
Se le prepara para cesarea a la paciente

22/05/16 Turno maana


FC: 76 x FR: 20 x PA: 140/80 mmHg
Purpera parto por cesrea aproximadamente 10 horas p-o; en su unidad el I frasco
cloruro de sodio 9%00 + oxitocina 20 UI a 45 gotas x, pp:700cc
Al examen: REG, LOTEP
Mamas: Blandas secretantes
Abdomen: Blando depresible
H-opse realiza curacin queda descubierto
Utero: contrado
G.Ext: loquios hemticos en poca cantidad

Turno Noche
FC: 76 x FR: 20 x PA: 120/60 mmHg
Purpera parto por cesrea consecuencia por preclampsia severa+ oligohidramnios +
BTB en su primer da p-o
Al examen: REG, LOTEP
Mamas: B/d
Abdomen: B/d, con tero grvido
G.Ext: loquios hemticos escasos, se cumple con indicaciones:
Metamizol 2gr EV c/8hrs
Cefazolina1g EV c/8hrs
Nifedipino 10mg VO c/8hrs
23/05/16
Purpera por cesrea aproximadamente 33 horas
Al examen: LOTEP, AREG
Mamas: blandas secretantes
Abdomen: depresible
tero contrado
G. extremos: loquios hemticos escasos

RDENES MDICAS
21/05/16
1. NPO
2. NaCl al 9 x 1000cc a 45 got x
3. TST
4. Monitoreo materno fetal
5. CFV-CSV

22/05/16
1. NPO
2. NaCl 9 x 1000cc a 45 got x
3. Cefazolina
4. Metamizol 2g c/8h
5. Cfv csv

23/05/16
00hrs
1. DC + LAV
2. Nifedipino 10mg VO c/8 hrs
3. Metamizol 2g c/8h
EXAMEN DE LABORATORIO
21/05/16
Glucosa: 70mg/dl
Urea: 18mg/dl
Creatinina: 0-72mg/dl

HEMOGRAMA COMPLETO
Leucocito:9700.00 mil/mm3
Eritrocitos:0.00 mil/mm3
Hb: 11.20 ml/dl
Htc : 35%

TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA


Tiempo de coagulacin: 6.00min.seg
Tiempo de sangra 2.30 min.seg

RECUENTO DE PLAQUETAS: 253.000 mm3


SEDIMENTO URINARIO
Leucocitos: 4-6xC
Hemates: 1-3xC
Cel. Epiteliales: 20-28xC
Bacterias: 2(+)
Cilindros: no se observan
Cristales: no se observan

REPORTE OPERATORIO
Anestesia: regional
Inicio de operacin: 23:00
Termino de operacin: 23:50
Dx. Preoperatorio: gestante 39 semanas + preclampsia severa
Hallazgos: Recin nacido vivo sexo femenino Apgar: 1:3 5:8,