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Anales de Salud Mental (1985) 1 : 69 - 84

EXPERIENCIACON UN MODELO SEMI-ESTRUCTURADO


DE
EVALUACION PSIQUIATRICA

IGNACIO LOPEZ MERINO*, JORGE CASTRO MORALES**, JUAN E. MEZZICH***.


CECILIA SOGI****. KENNY TEJADA***** Y DANTE WARTHON******

KEY WORDS:Initial Evaluation Form - Semi-structured


interview- Clinical
record.
PALABRACLAVE:Formatode EvaluacinInicial- Entrevista semiestructurada-
- Historia clnica.

Luego de una introduccin explicatoria acerca de la naturaleza y los


fundamentos del Formato de Evaluacin Inicial (FEI), se procede a evaluar la
aplicacin del mismo en el primer bienio asistencial del INSM (1982-1984). De
las variables estudiadas se desprende que el FEI es un instrumento til y prc-
tico para la descripcin de la psicopatologa y para la nosografa psiquitrica
y que la seccin estructurada es un apoyo objetivo de importancia para com-
plementar la parte narrativa. El tiempo promedio para el llenado del FEI es algo
ms de una hora (77.1 minutos), y los profesionales encuestados opinan mayori-
tariamente que la organizacin y claridad del instrumento son altas.

Experience with a semi-structured form for psychiatric evaluation


After a preliminary explanation regarding the nature and basis of the
Initial Evaluation Form (lEF), an evaluation is done of its applicability during
the first two years of clinical work in the National Institute of Mental Health
in Lima (1982-1984). The study indicates that the IEF is a usefu!. and practical
instrument for the description of psychopathology and psychiatric nosography.
Besides, the structured section is a very important and'objective aid which serves
as a complement to the narrative section. The average time for filling the infor-
mation (clinical and epidemiological) is somewhat over an hour (77.1 minutes).
Most of the surveyed physicians think that the organization and clarity of the
IEF are high.

* Jefe del Departamento de Adultos y Geriatra del INSM. Departamento de Psiquiatra


..; la Universidad Peruana Cayetal1'" Heredia.
** Director Administrativo y Jefe del Dpto. de Nios y Adolescentes del INSM. Dptos.
de Psiquiatra de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y de la U. P. C. H.
u* Westem Psychiatric Institute and Clinic, University of Pittsburgh.
**** Dpto. de Investigacin del INSM. Dpto. de Psiquiatra de la U. P .C. H.
***** Jefe del Dpto. de Epidemiologa y Programacin del INSM.
****** Jefe del Servicio de Emergencia del INSM. Dpto. de Psiquiatra de la U.P.C.H.
70 l. Lpez-Merino et al

lNTRODUCClON State Examination (PSE), dice: "...


Nuestra meta primaria es la contribu-
El presenie artculo contiene, en cin al afinamiento de los instrumen-
primer lugar, la descripcin de un ti- tos requeridos por el mdico para
po de entrevista diagnstica: procedi- permitir una ayuda ms til a los pa-
miento semiestructurado para la ob- cientes (porque) .. .si el mdico no
tencin de la informacin bsica, con puede llegar a un diagnstico, restrin-
el correspondiente formato. En se- ge su competencia". El mismo autor
gundo lugar, se presentan los resulta- hace nfasis en la importancia de la
dos de la investigacin. sobre la apli- relacin mdico-paciente para la ob-
cabilidad del procedimiento mencio- tencin de datos confiables y para el
nado en ei Instituto Nacional de Sa- inicio del tratamiento. El objetivo del
lud Mental "Honorio Delgado-Hide- PSE es servir al clnico en la descrip-
yo Noguchi" (lNSM). . cin precisa, clara y confiable del fe
En una revisin sobre modelos de nmeno; no intenta ser un sustituto
entrevista clnica, Richardson, Doh- de las decisiones.
renwed y KIein (1965) concluyen que La entrevista clnica semi-estruc-
stos pueden clasificarse inicialmente turada y su formato (FEI) constitu-
en dos tipos: yen un procedimento estandarizado
no programado, que contempla la
1) Estandarizado: orientado a la consideracin de una caracterizacin
bsqueda de la misma informacin fenomenolgica de las experiencias
para todos los casos, lo cual requiere subjetivas individuales. Algunos auto-
la especificacin de cada tem a inda- res (3) afirman que esta aproxima-
gar, e implica la obtencin sistem- cin debera ser la base para el diag-
tica (y/o cuantificada) de los datos. nstico, el pronstico, el tratamiento,
2) No estandarizado: se utiliza t- la evaluacin de la respuesta al tra-
picamente en la exploracin y el de- tamiento y los resultados. Asimismo,
sarrollo de conceptos y en la descrip- " . ..la ventaja de la informacin na-
cin detallada del fenmeno. Puede rrativa es que, en primer lugar, pue-
ser, a su vez: a) programado, que se den utilizarse las facultades crticas
caracteriza por la especificacin del para valorar las evidencias, compa-
orden y fraseo de las preguntas; b) rando una afirmacin con otra; sin
no programado, en donde hay la flexi- ella (la informacin narrativa) se
bilidad necesaria para determinar el tiene slo datos cuantitativos y se
orden y formular el fraseo de las pre- acepta un juicio de autoridad sin ele-
guntas de acuerdo a cada caso en par- mentos comparativos. Adems, el len-
ticular. guaje es ms rico y flexible' que en
cualquier sistema de calificacin, y
La introduccin de una mayor es- hay la posibilidad de innovacin, des'
tructura en la entrevista clnica diag- cubriendo nuevos conceptos sobre
nstica no es slo un requerimiento psicopatologa o nuevos sistemas diag-
metodolgico con fines de investiga- nsticos" (1).
cin. Wing (6), en relacin al Present La parte estructurada del FEI se
Vn modelo de evaluacin psiquitrica 71

basa en la necesidad de explorar sis- para el diseo, el uso de la seccin


temticamente sntomas de informa- narrativa complementada con la es-
cin clave para el diagnstico. Exis- tructurada, la utilizacin de un for-
ten, 'por ejemplo, estudios en los que mato de diagnstico multiaxial basa-
se demuestra que un examen del es- do en DSM-III, el estudio piloto en
tado mental definido operacionalmen- mil pacientes, y pruebas de confiabi-
te es ms eficiente que el registro pu. lidad y computarizacin. El principal
ramente descriptivo en la evaluacin objetivo de la elaboracin fue pro-
total del paciente (5). Otros sealan porcionar un instrumento de utilidad
que los formatos estructurados son en la asistencia, la educacin, la in-
tiles en la investigacin de sntomas, vestigacin y la administracin psi-
pero que la conducta observada pue- quitricas.
de registrarse ms confiablemente en El modelo original desarrollado en
el curso de la hospitalizacin de los Pittsburgh en 1980 consta de las si-
pacientes y con mltiples fuentes de guientes secciones, en orden secuen-
informacin (2). En cuanto a 10 lti- cial:
mo, el FEI indica la utilizacin de to.
das las fuentes de informacin dispo- 1) Seccin Demogrfica
nibles. 2) Seccin Financiera
Los autores del FEI (4) sealan 3) Seccin Clnica
que es factible el uso del instrumen-
to en un ambiente clnico regular pa- 3 . 1) Motivo de la evaluacin
ra la evaluacin de paci~ntes nuevos.
Los datos basales penniten las dispo-
- (incluye la queja principal)
3.2) Historia de la enfennedad
siciones a tomarse en cada caso.
presente (descriptiva)
Desde el inicio de sus labores asis- 3.3) Historia de otros trastornos
tenciales, los mdicos del Instituto psiquitricos
Nacional de Salud Mental "Honorio 3 .4) Sealadores de la historia
Delgado - Hideyo Noguchi" han uti- psiquitrica (seccin estruc-
lizado el FEI, versin modificada del turada) .
modelo desarrollado en Pittsburgh en 3.5) Examen del estado mental
1980. Este documento fue traducido
(seccin nonnativa y estruc-
y adaptado a nua,stra realidad por turada)
un grupo de profesionales (l. L. M. Y 3.6) Historia familiar (descrip-
K. T ., entre los autores del presente tiva y estructurada)
trabajo), en la fase previa al funcio- 3 . 7) Historia personal y social
namiento del Instituto. (descriptiva y estructura da)
El FEI fue originalmente desarro- 3.8) Historia mdica (descripti-
llado en 1980 por un grupo del De- va)
partamento de Psiquiatra de la Uni- 3.9) Revisin de sistemas fsicos
versidad de Pittsburgh, Pennsylvania (descriptiva)
(Mezzich, Down, Rich, Costello y 3.10) Examen fsico (descriptiva
Himmelhoch, 1981) Su preparacin in- y estructurada)
cluy a un buen nmero de clnicos 3.11) Sumario narrativo
72 l. Lpe7-Merino el al

3.12) Listado de problemas y re- Procedimknto


comendaciones
El muestreo fue hecho al azar entre
3.13) Plan para los familiares
3.14) Sumario diagnstico (basa- las historias clnicas de adultos y me-
do en DSM - 111) (estructu- nores, en series de 20, cuyo nmero
rado) final es 1 (1, 21, 41, 61 y as suce-
3.15) Disposiciones clnicas y le- sivamente) .
Se incidi en los siguientes aspec-
gales.
tos:
En base a este formato, nosotros hi- Calidad descriptiva. Este fue el crite-
cimos modificaciones tanto en la se-
rio ms subjetivo para la evaluacin,
cuencia de las secciones cuanto en la
y estuvo basado en el juicio de dos
organizacin de ciertos items, tratan- de los autores (1. L. M. y J. C .M. ) ,
do de simplificar el original y adap- ambos Jefes de Departamento (de
tarlo a nuestro medio. El documento
Adultos y Geriatra y de Nios y
resultante se presenta en el Apndice. Adolescentes, respectivamente) . La
MATERIAL Y METODOS calidad descriptiva se refiere a la par-
te narrativa del formato en cuanto a
Casustica la cantidad y calidad de informacin
clnica (directa o indirecta), y la ca-
Todos los 3518 pacientes adultos, lificacin se dividi en a) alta; b)
1820 mayores de 18 aos y 1698 me- media, y c) baja.
nores de 18 aos atendidos en el IN- Cantidadde informacinsuficiente
SM desde el inicio de su funciona- para el diagnsticoprincipal. Las res-
miento, el 1':' de Julio de 1982, hasta puestas posibles fueron: a) s, y b)
setiembre de 1984, fueron considera- no. La calificacin fue afirmativa
dos como poblacin de casos. La cuando el FEI permiti la aplicacin
muetra obtenida para este estudio es- de los criterios del Manual de Diag'
tuvo constituida por 100 casos, tanto nstico y Estadstica de la Asociacin
de Consulta Externa como de Hospi- Psiquitrica Norteamericana en su ter-
talizacin: 60 adultos y 40 menores cera versin (DSM-III), para arribar
de edad. Estos nmeros reflejan la al diagnstico principal, incluidos
distribucin etaria de la poblacin to- aqullos adicionales tales como:
tal vista en el perodo arriba mencio- (300.90) Trastorno mental inespec-
nado. fico (no psictico); (V71.09) No
Diagnstico en el eje 1; (799.90)
Instrumentos Diagnstico diferido en el eje 1. De-
be notarse que hay ocasione~ en las
Se utilizaron escalas para la medi- que es imposible llegar a tipificar una
cin de los aspectos consignadosabajo, entidad clnica en una o do!. entrevis-
y un formato para la encuesta a tas. Tal tipificacin podra requerir
los profesionales mdicos del INSM de un perodo de observacin de duo
(Jefes de Servicio, Asistentes y Resi- racin variable. El propsito de este
dentes) que utilizaron el FEI. aspecto del estudio fue evaluar la ca-
Un modelo de evaluacin psiquitrica 73

CUADRO N~ 1

FORMATO PARA LA ENCUESTA A PROFESIONALES QUE HAN


UTILIZADO EL FEI

CALIDAD
Ninguna Mnima Media Alta

Organizacin del FEI


Claridad del FEI
Factibilidad de su uso
Utilidad en la descripcin del
pacientey su manejoulterior.

Tiempo promedio para completar el FE! minutos (inclu-


ye entrevista y llenado del formato)
Comentarios sobre el FEI: .. . . . . . .. o ........
........
........

pacidad del FEI para faj;ilitar la ob- de.ocurrir, como de hecho ocurri, un
tencin de informacin diagnstica. artefacto que dificulte la evaluacin,
Grado de completamiento. Esta pues si el grado de completamiento es
variable puede depender de otros fac- bajo por no haberse llenado justamen-
tores aparte de la calidad del docu- te la parte estructurada, estonees al
mento. Sin embargo, creemos que es marcar No en el presente tem podra
una manera indirecta de averiguar la sugerirse que no hay corresponden-
naturaleza prctica del formato, pues cia cualitativa, cuando en realidad no
de verificarse un alto porcentaje de hay elementos de comparacin).
historias incompletas habra que
cuestionar su funcionalidad. El gra- Encuesta a los mdicos
do de completamientose estableci
de la siguiente manera: a) 1 : 0% - Finalmente, se hizo una encuesta
25%; b) 2 : 25% - 50%; e) 3 : entre los mdicos que utilizaron el
50% - 75%; d) 4 : 75% - 100%. FEI, cuyo formato aparece en el Cua-
Correspondenciaentre la parte na- dro N~ 1
rrativa y la estructurada. Las respues-
tas posibles fueron: a) S, y b) no.
Una respuesta negativa en este tem RESULTADOS
indicara una disociacin entre com-
ponentes claves y complementarios La revisin de las 60 historias clni-
del formato. (Como se ver en los cas de Adultos y Geriatra produjo los
Resultados y el Comentario, qu pue- siguientes resultados:
74 l. L6pez-Merinoet al

Calidad descriptiva En lo referente a la encuesta a los


Alta : 35 (58.3%) mdicos del INSM que utilizaron el
Media : 22 (36.6% ) FEI se obtuvieron las siguientes res-
Baja : 3 ( 5. %) puestas (Nmero de mdicos encues.
tados: 14 = 100%).
Informacin suficiente para el diag-
nstico principal. Organizacin del FEI
S : 57 (95%) Ninguna O (0%)
N: 3 ( 5%) Mnima O (0%)
Media 3 (21.4%)
Grado de completamiento
Atta
1 ( O - 25%): 3 ( 5%) 11 (78.5%)
2 (25. - 50%) : 4 ( 6.6%)
Claridad del FE!
3 (50 - 75%) : 18 ( 30%)
4 (75- 100%) : 35 (58.3%) Ninguna O (0%)
Mnima O (0%)
Correspondencia entre partes narrati. Media 4 (28.5%)
va y estructurada Alta 10 (71.4%)
S 47 (78.3%)
No Factibilidad de su uso
13 (21.6%)
Ninguna O (0%)
La revisin de las historias clnicas Mnima O (0%)
del Departamento de Nios y Adoles- Media 6 (42.8%)
centes arroj los siguientes resulta- Alta 8 (57.1 %)
dos:
Utilidad en la descripcin del pacien-
Calidad descriptiva te y su manejo ulterior.
Alta : 14 (35%) Ninguna : O (0%)
Media : 23 (57%) Mnima : 1 (7.1%)
Baja : 3 (7.5% Media : 7 (50%)
Alta : 6 (42.8%)
Informacin suficiente para el diag-
nstico principal Los mdicos encuesta dos respon-
S : 37 (92.5%) dieron de la siguiente manera en
No: 3 ( 7.5 %) cuanto al tiempo promedio para com-
pletar el FEI:
Grado de completamiento 30 minutos (1)
1 ( 0-25%): O ( 0%) 50 minutos (1)
2 (25 - 50%): 4 (10%) 60 minutos (3)
3 (50 - 75%) : 22 (55%) 70 minutos (1)
4 (75 - 100%) : 14 (35%) 80 minutos (1)
90 minutos (5)
Correspondencia entre parte narrati- 100 minutos (1)
va y estructurada 120 minutos (1)
S : 39 (97.5%)
No : 1 ( 2.5%) Total: 1080 minutos 14 mdicos
Un modelo de evaluacin psiquitrica 75

Lo cual arroja un promedio de otros como la realizacin del Serv'cio.


77.14 minutos para el llenado del for- Militar que no se ajustan a nuestra
mato segn lo indicado por estos pro- realidad".
fesionales. - "En el caso de los nios, el exa-
Ls mdicos comentaron acerca del men mental es inadecuado; se necesi-
FEI de la siguiente manera: ta mucha ms descripcin. Lo mismo
en lo que se refiere a la historia fami-
Comentarios favorables liar en los nios, que es infonnacin
- "Facilita el estudio y la investi- extensa y valiosa".
gacin".
- "Da estructura a la historia cl- Sugerencias Concretas
nica psiquitrica que de por s difie- - "Debera haber una escala de
re del fonnato convencional mdico". O a 5 para determinar la intensidad
- "Incluye los ejes del DSM-III, de cada sntoma y un espacio adicio-
lo cual es un avance marcado en la nal para evolucionarlo peridicamen-
nosologa psiquitrica". te" .
- "Nonna la entrevista". - "Debera haber ms espacio pa-
ra anotar los antecedentes personales
Comentarios desfavorables patolgicos y familiares".
- "Si se tuviera menor carga asis- - "La utilizacin del FE! debe es-
tencial, este fonnato sera utilizado a tar incluida dentro del programa do'
plenitud". cente a nivel de Segunda Especializa-
- "La hoja del examen mental pa- cin"
ra nios es pobre desde el punto de - "Factibilidad de incorporar pro-
vista descriptivo". fesionales no mdicos en el proceso
- "Impreciso el dato correspon- de evaluacin inicial del paciente".
diente a la fecha de inicio del episo- - "Debe complementarse con ins-
dio actual, as como la del primer epi' trumentos que amplen el perfil psi-
sodio de la enfermedad actual". copatolgico del paciente portador de
- "Empobrece la recopilacin del determinado trastorno'!.
frescor y la riqueza clnica en aras de - "Hay items en el examen men-
la sistematizacin". tal que podran ampliarse y/o modi-
- "Su llenado obliga a prestar ms ficarse, tales como los fenmenos de
atencin al instrumento que a la per- percepcin (alucinaciones)".
sona" . - "La seccin de antecedentes pa-
- "No es operativo en Consulta tolgicos convendra ubicarla antes
Externa" . del estado mental".
- "Puede olvidarse la psicopato-
loga individual de tanto depender de COMENTARIO
lo estructurado".
- "Toma mucho tiempo su llena- Al comparar la evaluacin del De-
do a cabalidad". partamento de Adultos y Geriatra
- "Hay aspectos de la historia con la del Departamento de Nios y
personal demasiado ~ncasil1ados y Adolescentes, notamos que el prime-
76 1. Lpez-Merino et al

ro produjo un porcentaje ms alto de yora de casos, aunque en mayor gra-


calidad descriptiva (58.3 %) que el do en Nios (97.5%) que t:n Adultos
segundo (35%). Debe repetirse que (78.3%). Esto es de suma importan-
este criterio es probablemente el ms cia, pues de no haber concordancia
subjetivo en cuanto a la calificacin. entre ambas secciones se cuestionara
En lo que se refiere a la suficien- la validez del instrumento en trmi-
cia de la informacin registrada para nos generales. Hay que aclarar, sin em-
llegar al diagnstico principal, vemos bargo, que la evaluacin hecha en
que los dos Departamentos coinciden Adultos por uno de nosotros (I.L.M.)
en gran medida: 95% (Adultos) y incluy totalmente en ese 21.6% de
92.5% (Nios). Esto sugiere que, in- no correspondencia entre las partes
dependientemente de otras variables. narrativa y estructurada a aquellas
es posible contar con los elementos historias incompletas que carecan
necesarios para arribar a un diagns- precisamente, del llenado de la sec-
tico en la inmensa mayora de los cin estructurada (todas las 13 histo-
casos. En este sentido, la parte estruc- rias). Por lo tanto, este dato no sig-
turada es evidentemente de gran uti- nifica que haya habido discordancia
lidad puesto que a veces a pesar de entre ambas partes, sino que no se
una calidad descripitva media o baja pudo comparar por falta de completa-
en la narrativa, el sealamient6 de miento.
sntomas y signos con una simple aspa Revisando retrospectivamente el
aproxima al diagnstico. diseo metodolgico,en vista de estos
El grado de completamiento difiere resultados confundidores, advertimos
en ambos Departamentos de la si- que debi haberse previsto la posibi-
guiente manera.. En Adultos, la ma- lidad de no completamiento de la par-
yora de las historias revisadas te estructurada (una tipificacin cua-
(58.3 %) fueron completadas entre el litativa del tem Grado de completa-
75 y 100% de los items, mientras que miento), para no alterar la califica-
en Nios la mayora de las historias cin del tem siguiente (en el diseo
(55%) fueron completadas entre el no se prev la posible relacin de am-
50 Y 75%. Esto sugiere que la infor- bos items).
macin requerida por el FEI, si bien Los 14 mdicos encuestados coin-
til en su mayora, es en algunos ca- ciden mayoritariamente en que la or-
sos difcil de obtener en la totalidad ganizacin y la claridad del FEI son
de los items. En todo caso, en ambos altas (78.5% y 71.4%). En cuanto
Departamentos, la gran mayora de a la factibilidad de su uso, es menor
historias excedieron el 50% en cuan- el porcentaje de mdicos que la con-
to a grado de completamiento: 88.3% sideran alta: 57.1%. Para 6 profe-
(Adultos) y 90% (Nios). En este sionales (42.8%) la factibilidad de
sentido hubo una casi exacta coinci- uso es media. Esto va en relacin con
dencia en ambos Departamentos. algunos de los comentarios expresa-
La correspondencia entre las par- dos en las encuestas y listados en Re-
tes narrativa y estructurada fue cali- sultados.
ficada positivamente en la gran ma- La pesquisa sobre la utilidad del
Un modelo de evaluacin psiquitrica 77

FEI en la descripcin del paciente y nutos y tambin un solo colega pens


su manejo ulterior, evidencia una cr- que son necesarios 120 minutos. La
tica todava mayor: la mitad de los mayora de los mdicos (57.1 %) con-
mdicos (50%) opina que es media; sideraron que son necesarios entre 60
el 42.8%, que es alta; y para un pro- y 90 minutso para el llenado, con un
fesional (7.1 % ), la utilidad es mni- tiempo promedio de algo ms de una
ma. Este es el mismo colega que hace hora (77.1 minutos).
los comentarios ms drsticos sobre la
parte estructurada: "el llenado (del En trminos generales podemos
formato) obliga a prestar ms aten- concluir que la primera versin del
cin al instrumento que a la persona", Formato de Evaluacin Inicial modi-
y (el FEI) "empobrece la recopila- ficado es til para estandarizar y sis-
cin del frescor y la riqueza clnica tematizar la evaluacin clnica psi-
en aras de la sistematizacin". quitrica y la informacin resultante
En cuanto al tiempo necesario pa- y que las observaciones en 10 refe-
ra la entrevista clnica y el completa- rente a su fondo y forma permitirn
miento del FEI, slo un mdico opin perfeccionar el instrumento en suce-
que todo puede realizarse en 30 mi- sivas versiones.
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Psychiatric Institute and Clnic, Uni- 8. WING, J.K. (1983): "Use and misuse
versity of Pittsburgh, School of Medi- of the PSE", Brit. J. Psychiatry 143:
cine): Paper prepared for the Sympo- 111.117.
Direccin Postal:
l. Ldpez Merino
Av. Arequipa 2450, Oficina 509
Lince
Lima
78 l. Lpez-Merino et al

APENDICE

MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL


"HONORIO DELGADO -HIDEYO NOGUCHI"

DATOS GENERALES DE IDENTIFICACION

Llene los Espacios y Mar.que con un Aspa los Recuadros Correspondientes.-


Fecha de evaluacin: / / Lugar de evaluacin: ... ............
(FEVAL) DIA MES - A1iIO (LUEVL)
Nombre del paciente:
(NOMPAC) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
Domicilio:

(DOMPAC) DEPARTAMENTO 00 PROVINCIA 00 DISTRITO 00


(DIRPAC)
URBANIZACION (SECTOR) CALLE (MANZANA) N~ (LOTE) INTERIOR N~
TELEFONO:

Fecha de nacimiento:
(NACPAC) DIA
/ .
MES
/ _ Eda~
A1iIO (EDAPAC)
(TELP AC)
Sexo:
(SEXPAC) 2
1 O
O
Femenino
Masculino
Lugar de nacimiento :
(LUPAC)
Caracteres raciales
DEPARTAMENTO 00 PROVINCIA oe DISTRITO 00
predominantes : 10 Blanco 20 Indgena 30 Negro
(RAZPAC) 40 Asitico 50 Mestizo 00 Otro
Estado civil: 10 Soltero 20 Separado 30 Divorciado
(ESTPAC) 40 Viudo 50 Casado 60 Conviviente
70 Divorciado 80 Viudo vuelto 90 Ignorado
vuelto a casar a casar
Idioma : 10 Castellano 20 Quechua 30 Aymara O O Otro
(1LPAC)
Religin: 10 Catlica 20 Ninguna 30 IgnoradaO O Otra
(RELPAC)
Educacin: 10 Primaria 20 Secundaria 30 Tcnica
(EDUPAC) 40 Superior 50 Ninguna 60 Ignorado
Tipo de ocupacin: 1 O Profesional 20 Ejecutivo 30 Empleado
(OCUPAC) 40 Tcnico 50 Obrero 60 Campesino
70 Estudiante 8 O Ama de casa 90 Ninguna 0 Otra
Ocupacin:
Vice con : 10 Cnyuge 20 Padres 30 Hijos
(VIVPAC) 40 Padres susti- 50 Otros pa- 60 Solo
tutos rientes 0 Otro
Jefe de familia: 10 S 20 No Ocupacin del jefe de familia:
(JEFPAC)
Un modelo de evaluacin psiquitrica 79

Nombre del referente


(Institucin y/o persona):
(NOMREF)
Relacin del referente con el paciente
(RELREF) 1 O Pariente 2 O Amigo 30 Profesional4 O Sacerdote
5 O Servicio Social 6 O Juzgado 70 Polica 0 Otro
Especificar:
Paciente asiste: 10 Solo 20 Acompaado
(ASIPAC)
Relacin del acompaante con el paciente
(RELAC) 1 O Pariente 2 O Amigo 30 Profesional4 O Sacerdote
5 O Servicio Social 6 O Polica 70 Ignorado 0 Otro
Especificar:
Persona reponsable
del paciente Nombre :
Identificacin
Direccin Telf.
Mdico evaluador :
(MEVAL)

ANAMNESIS

MOTIVO DE CONSULTA (Incluye la queja principal)


HISTORIA DE LA ENFERMEDAD (Empezar con el episodio actual; luego, des'
cribir todos los episodios previos. Para cada uno debe narrarse: el inicio y curso,
los factores precipitantes y agravantes, los sntomas, las repercusiones sobre el
funcionamiento social y fos tratamientos reci6idos. Incluir informacin sobre el
uso de alcohol y otras drogas e indicadores de peligrosidad para s y otros) .
HISTORIA DE OTROS DESORDENES PSIQUIATRICOS. (Manifestacionesy
tratamiento de desrdenes psiquitricos actualmente inactivos y trastornos de la
personalidad que preceden a la enfermedad actual).

SE"ALADORESDE HISTORIA PSIQUIATRICA (Use signos de interrogacin


cuando no haya informacin sobre das, meses o aos).
1. Referente a la enfermedad actual: 1. I~somnio . 1 234
1 234
a) Fecha . de . inicio aproximada 2.
3. Hlpersomma
Prdida de
d1 d 1 1 2 3 4
e eplso lOactua : Apetito
I / 4. Aumento de
D M A Apetito 1 234
b) Fecha de inicio aproximada 5. Prdida de
del primer episodio de la en- Peso 1 234
fermedad actual: 6. Aumento de
peso 234
I / 7. Prdida de
D M A Libido 1 234
c) Curso desde el incio de la en- 8. Aumento de
fermedad actual: Libido 1 234
80 l. L6pez-Merinoet al

O Mejor 9. Abuso de
O Estacionario alcohol 1 2 3 4
O Peor 10. Uso de hipn-
ticos o ansio'
d) Episodios de la eofermedad ac' lticos 1 2 3 4
tual: 11. Uso de esti-
O continuo o episodionico mulantes, nar-
O claramente delimitados c6ticos, alu-
O sin delimitaci6n precisa cin6genos, ma-
2. Fecha aproximada de inicio del epi- rihuana 1 2 3 4
sodio anterior: 12. Conducta vio-
3. Fecha de la anterior hospitalizaci6n lenta 1 2 3 4
13. Impulsividad 1 2 3 4
psiquitrica: 14. Otra conducta
I / antisocial
D M A O Nunca
(robo, estafa,
, 4. Nmero de Meses de hospitalizaci6n irresponsabili'
psiquitrica durante el ltimo ao: dad, engaos) . 1 2 3 4
5. Tratamientos durante los ltimos
3 meses: A. Ausente
O Ninguno
Psicotera-
o Antipsic6ticos
O Antidepresivos B. Presente en el pa-
O pa indi- O AnsioIticos sado, no ahora
vidual O Litio
Psicotera- .0 Anticonvulsi- C. Presente ahora
O pia grupal vante
O Terapia O Electroplexia D. Desconocido
Familiar O Otro
HISTORIA FAMILIAR (Des6rdenes psiquitricos y no psiquitricos, pasados y
presentes, en la familia. Incluir los tratamientos recibidos).
inde.
no si termi-
nado
1. Des6rdenes psiquitricos
en la familia 1 2 3
2. Tratamiento psiquitrico
recibido 1 2 3
3. Des6rdenes mdicos no'psi-
quitricos en la familia 1 2 3
4. Tratamiento mdico no psi-
quitrica recibido 1 2 3

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL (Historia del desarrollo, de la vida educa-


cional, marital, sexual, militar, ocupacional y legal y sistemas actuales de apoyo
social).
inde-
no si termi-
nado
1. Problemas perinatales 1 2 3
2. Retardos del desarrollo 1 2 3
Un modelo de evaluacin psiquitrica 81

3. Serios problemas fami-


liares mientras creca 1 2 3
4. Dificultades escolares 1 2 3
5 . Dificultades durante la
vida militar 1 2 3
6 . Perodos prolongados de
desempleo, pobre rendi-
miento laboral 1 2 3
7 . Historia de discordia
marital o divorcio 1 2 3
8. Problemas de identifica"
cin sexual 1 2 3
9. Arrestos, problemas con
la Ley 1 2 3
10. Aislamiento social en la
actualidad 1 2 3

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Marcar: ausente (A), presente (P) o indeterminado (1), y subrayar 10especfico


en el prrafo explicatorio. Detallar la naturaleza del hallazgo en el espacio de
la izquierda.
l. ASPECTO GENERAL Y CONDUCTA
A P I
1) Hipoactividad (retardo motor, astenia, estupor) 1 2 3
2) Hiperactividad (inquietud, agitacin) 1 2 3
3) Retraimiento social (falta de interaccin espont-
nea, aislamiento) 1 2 3
4) Negligencia Personal (descuido en el vestir y la
limpieza) 1 2 3
5) Conducta Excntrica (apariencia, manerismos y
conducta idiosincrticos) 1 2 3

n. PATRON DE LENGUAJE Y PENSAMIENTO


6) Lenguaje y PensamientosLentos (laconismo,mutis-
mo) 1 2 3
7) Presin del Habla y Fuga de Ideas (verborrea, cam-
bios sbitos de tpico basados en asociaciones de
palabras) 1 2 3
8) Pensamiento Desorganizado (asociacionesdeshilva-
nadas, pensamiento tangencial, circunstancialidad,
bloqueo, estereotipias, neologismos) 1 2 3

III. AFECTIVIDAD

9) Ansiedad Generalizada (tensin motora, hiperactivi-


dad autonmica, expectacin aprensiva y vigilante) 1 2 3
10) Ataques de Pnico (perodos definidos y delimita-
dos de terror) I 1 2 3
82 l. L6pez-Merino el al

11) Ansiedad Situacional o Fobias (miedo persistente


e irracional de un objeto o situacin) 1 2 3
12) Depresin (tristeza, llanto, abatimiento) 1 2 3
13) Pobre Autoestima (sentimientos de insuficiencia
personal) 1 2 3
14) Labilidad Emocional (cambios de nimo repetidos
y rpidos) 1 2 3
15) Animo Exaltado (euforia, exultancia) 1 2 3
16) Afecto Inapropiado o Embotado (inapropiado en
el contexto del discurso, aptico) 1 2 3
17) Hostilidad (beligerancia, falta de cooperacin vo-
luntaria) 1 2 3
18) Sntomas Disociativos (fuga, amnesia psicgena,
, personalidad mltiple) 1 2 3
19) Sntomas Conversivos (parlisis, anestesias, convul-
siones, otras deficiencias sensoriales y funcionales,
dolor psicgeno) 1 2 3

IV. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCION

20) Suspicacia 1 2 3
21) Preocupacin Somtica (hipocondriasis) 1 2 3
22) Indicadores de Suicidio (deseos de muerte, ideas
o intentos de suicidio) 1 2 3
23) Indicadores 'de Homicidio (ideacin o conducta ho-
micida) 1 2 3
24) Obsesiones con / sin Compulsiones (pensamientos
repetitivo s e involuntarios con/sin acciones con-
secuentes) 1 2 3
25) Despersonalizacin (experiencia del yo o del am-
biente como irreales) 1 2 3
26) Sntomas Schneiderianos (voces que discuten o co-
mentan las acciones propias o que expresan pensa-
mientos en voz alta; pasividad somtica; pensa-
miento sustrado, insertado o difundido; sentimien-
tos, impulsos o actos determinados por fuente
externa; percepcin delusional primaria) 1 2 3
27) Otras Alucinaciones Auditivas 1 2 3
28) Alucinaciones Visuales 1 2 3
29) Ilusiones o Alucinaciones (olfatorias, gustativas,
tactiles, cenestsicas) 1 2 3
30) Delusiones de Referencia, Persecucin, Celos o
Grandiosidad 1 2 3
31) Delusiones o Alucinaciones Depresivas (contenido
ofensivo o auto-eliminatorio) 1 2 3
32) Otras Delusiones 1 2 3

V. SENSORIO, ORIENTACION y FUNCIONES COGNITIVAS


33) Deterioro del Sensorio y la Orientacin (confusin,
perplejidad; tiempo, lugar, persona) 1 2 3
VII modelo de evaluacin psiquitrica 83

34) Deterioro Intelectual (deficiencia de la memoria


antergrada/retrgrada, del clculo, de la informa-
cin, del juicio, de la abstraccin) 1 2 3
35) Deficiencia del Desarrollo Intelectual (retardo men-
tal) 1 2 3
36) Pobre Concentracin (inatencin, distraimiento) 1 2 3
37) Carencia de Conciencia de Enfermedad (acerca de
la presencia y naturaleza del trastorno psquico) 1 2 3

VI. ACTITUD DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA


(subrayar uno o ms)
a) amistosa g) hostil
b) seductora h) negativista
c) histrinica i) pasiva
d) indiferente j) presuntuosa
e) desconfiada k) perpleja
f) temerosa l) inapropiada

EXAMEN FISICO

HISTORIA MEDlCA (Enfermedades no-psiquitricas importantes, quejas som.


ticas y heridas, hospitalizaciones. operaciones,historia obsttrica y ginecolgica,
tratamientos mdicos actuales, hipersensibilidad a drogas y alergias).
inde-
no si termi-
nado
1. Historia positiva de pro-
blemas mdicos no psi-
quitricos importantes 1 2 3
2. Sntomas fsicos positivos
importante 1 2 3

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

1. Clasificacin Internacional de las En- Cdigo


fermedades (lCD-9)

2. Clasificacinde la Asociacin Psiqu. Cdigo


trica Americana (DSM-III)
84 l. Lpez-Merinoet al

Eje l. Sndrome clnico psiquitrico

Eje II . Desrdenes de la personalidad y


especficos del desarrollo

Eje III. Desrdenes fsicos actuales

Eje IV. Tensiones psicosociales (severi-


dad global)
inespec. ninguna mnima ligera moderada severa extrema catastrfica
O 1 2 3 4 5 6 7

Eje V. Nivel ms alto de funcionamien-


to adaptativo el ao pasado
deterioro
inespec. superior muy bueno bueno regular pobre muy pobre masivo
O 1 2 3 4 5 6 7