JENIS

Wila
PUSKESMAS

Non Luas
NAMA Rawat
NO. SEMESTER TAHUN KODE PUSK. ALAMAT PONED Rawat Wilayah
PUSKESMAS Inap
Inap (km2)

1 TRIWULAN I 2017

2 TRIWULAN II 2017

3 TRIWULAN III 2017

4 TRIWULAN IV 2017
 Wilayah Kerja Letak Administrasi Kriteria KONDISI BANGUNAN PUSKESMA

NAMA Jumlah Ibukota Ibukota Ibukota Kota Rusak

PUSKESMAS
Desa
Penduduk
Jumlah KK
Kecamatan Kabupaten Provinsi Metropolitan
Perkotaan Perdesaan Terpencil Baik
Ringan
 Kendaraan yang dapat dilalui
KONDISI BANGUNAN PUSKESMAS KONDISI RUMAH MEDIS Jumlah Jumlah
depan Puskesmas
Tempat Tempat
Tidur Tidur
NAMA Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Kendaraan Kendaraa Perawatan Perwatan Dokter Dokter Dokter
Baik Perahu
PUSKESMAS Sedang Berat Ringan Sedang Berat roda 2 n roda 4 Umum Persalinan Spesialis Umum Gigi
 DATA DASAR PUSKESMAS
TAHUN 2017

JUMLAH KETENAGAAN

NAMA Perawat Asisten Keterapian Keteknisian Analis Tenaga Non

Perawat Bidan Farmasi Kesmas Kesling Gizi Jml Total
PUSKESMAS Gigi Farmasi Fisik Medis Kesehatan Kesehatan
SKESMAS
017

KONDISI JALAN MENUJU

SUMBER AIR SUMBER LISTRIK JUMLAH AMBULANS
PUSKESMAS

NAMA Air Rusak

PAM Air Tanah Mata Air Air Hujan Lainnya PLN Generator Lainnya Aspal Tanah Lainnya Baik
PUSKESMAS Permukaan Ringan
 JUMLAH AMBULANS JUMLAH SEPEDA MOTOR JUMLAH PUSLING JUMLAH PUSLING PERAIRAN (PE

NAMA Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak

Baik Baik Rusak Ringan Rusak Berat Baik Rusak Ringan
PUSKESMAS Sedang Berat Ringan Sedang Berat Sedang
JUMLAH PUSLING PERAIRAN (PERAHU) JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA Rusak Rusak Polindes/ Posyandu Posbindu Posyandu

Rusak Berat Baik Rusak Ringan Rusak Berat Poskestren
PUSKESMAS Sedang Sedang Poskesdes Lansia PTM Aktif Pratama
 JUMLAH UKBM JUMLAH PERANGKAT JUMLAH LAPTOP
KOMPUTER
Saka Kelompok
NAMA Posyandu Posyandu Posyandu Jml Pos Obat Dana Tidak
Pos UKK Bhakti Peduli Berfungsi Tidak Berfungsi Berfungsi
PUSKESMAS Madya Purnama Mandiri Posyandu Desa Sehat Berfungsi
Husada Kesehatan
 Waktu Ketersedian Listrik Telepon Kabel Jaringan Internet
Waktu Tempuh
NAMA terlama bagi warga 24 <24 Ada, dan Ada tapi tidak Ada dan Ada tetapi
untuk mencapai jam/hari Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
PUSKESMAS jam/hari berfungsi dipakai/rusak Baik tidak lancar
Puskesmas (jam)