You are on page 1of 3

No.

Rujukan:

.
PERMOHONAN MENGGUNAKAN PUSAT KEGIATAN GURU SLIM RIVER
TAHUN 2017
============================================================

1) Maklumat Pemohon
1.1) Nama :
1.2) No.Telefon :
1.3) Jabatan & Alamat :
1.4) No.Tel.Pejabat/Jabatan :

2) Penggunaan
2.1) Tarikh :
2.2) Hari :
2.3) Tempoh (jumlah hari) :
2.4) Masa :
2.5) Bilik : B.Mesyuarat / B.Kuliah / B.Ceramah / P.Sumber
2.6) Tujuan :
2.7) Jumlah Peserta : (Senarai dilampirkan)
2.8) Peralatan yang diperlukan : Pembesar Suara Bil.Mikrofon :
Komputer Pencetak
Projektor LCD

Lain-lain (Nyatakan)

2.9) Makan/Minum Peserta : Minum Pagi / Makan Tengah Hari / Minum Petang
2.10) Catatan :

3 Pengakuan:
.

Saya berjanji akan mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan oleh pihak tuan seperti berikut:
.

3.1) Digunakan pada waktu pejabat dari jam 8.00 pagi hingga 5.00 petang (Penggunaan
pada hari Sabtu, Ahad dan cuti am tertakluk kepada rundingan dengan Ketua PKG)
3.2) Tidak membawa makanan berat ke bilik-bilik bengkel/mesyuarat/komputer/P.Sumber.
3.3) Mencatat kehadiran setiap hari sepanjang tempoh penggunaan dalam Buku/Rekod
Kehadiran PKG.
3.4) Bertanggungjawab menjaga kebersihan premis PKG sepanjang tempoh penggunaan.
3.5) Mengadakan perjumpaan dengan Ketua PKG atau wakil pada hari pertama dan hari
akhir premis digunakan.

Tandatangan Pemohon: Disahkan Oleh:

(T/TANGAN) (T/TANGAN)

( )
(T/Tangan & Cop Ketua Jabatan)

Tarikh: Tarikh:
(Untuk Kegunaan PKG)
Permohonan *diluluskan / tidak diluluskan

Borang\Guna PKG\Br Guna PKG.doc


Tandatangan dan cop Ketua PKG :

Borang\Guna PKG\Br Guna PKG.doc


Borang\Guna PKG\Br Guna PKG.doc