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PRUEBAS DEL PAPANICOLAOU

Qu causa el cncer de crvix?

Casi todos los casos de cncer de crvix, que se llama tambin cncer cervical o de
cuello uterino, son causados por infeccin con tipos oncognicos, o de alto riesgo, de
virus del papiloma humano o VPH. Hay alrededor de 12 tipos de VPH de alto riesgo. Las
infecciones con estos virus de transmisin sexual causan tambin la mayora de los
cnceres de ano; muchos cnceres de vagina, de vulva y pene; y algunos cnceres de
orofaringe.
Aunque la infeccin por VPH es muy comn, la mayora de las infecciones sern
suprimidas por el sistema inmunitario en uno o dos aos sin que causen cncer. Estas
infecciones pasajeras pueden causar cambios temporales en las clulas del crvix. Si
una infeccin de crvix con un tipo de VPH de alto riesgo persiste, los cambios
celulares pueden finalmente convertirse en lesiones precancerosas ms graves. Si
estas lesiones precancerosas no son tratadas, pueden convertirse en cncer. Puede
llevarse de diez a veinte aos o ms para que una infeccin persistente con un tipo de
VPH de alto riesgo se convierta en cncer.

Qu son los exmenes selectivos de deteccin de


cncer de crvix?

Los exmenes selectivos de deteccin de cncer de crvix constituyen una parte


importante del cuidado mdico regular de la mujer. Es una forma de detectar clulas
del crvix anormales, incluso lesionesprecancerosas del crvix, as como tambin
cnceres cervicales en etapa temprana. Tanto las lesiones precancerosas como los
cnceres de crvix en etapa temprana se pueden tratar con mucho xito. Se ha
comprobado que los exmenes selectivos de deteccin rutinarios de cncer de crvix
reducen considerablemente tanto el nmero de cnceres nuevos de crvix que son
diagnosticados cada ao como las muertes por esta enfermedad.
Los exmenes selectivos de deteccin de cncer de crvix incluyen dos tipos de
pruebas de deteccin: la prueba de citologa, conocida como prueba de Papanicolaou o
frotis de Pap y la prueba de VPH. El propsito principal de hacer exmenes selectivos
de deteccin con la prueba de Papanicolaou es detectar clulas anormales que pueden
convertirse en cncer si no son tratadas. La prueba de Papanicolaou puede tambin
encontrar estados no cancerosos, como infecciones e inflamacin. Puede tambin
encontrar clulas cancerosas. Sin embargo, en las poblaciones que se hacen exmenes
regulares de deteccin, la prueba de Papanicolaou identifica la mayora de las clulas
anormales antes de que se conviertan en cncer.
La prueba de VPH se usa para buscar los tipos de VPH de alto riesgo en las clulas del
crvix. Estas pruebas pueden detectar las infecciones por VPH que causan las
anomalas celulares, a veces antes de que estas anomalas sean evidentes. Hay
diferentes pruebas de VPH que han sido aprobadas como exmenes de deteccin. La
mayora de las pruebas detecta el ADN de los tipos de VPH de alto riesgo, aunque hay
una prueba que detecta el ARN de los VPH de alto riesgo. Algunas pruebas detectan
cualquier tipo de VPH de alto riesgo, pero no identifican el tipo o los tipos especficos
que estn presentes. Otras pruebas detectan especficamente las infecciones por los
tipos de VPH 16 y 18, los dos tipos que causan la mayora de los cnceres relacionados
con los VPH.

Cmo se hacen los exmenes selectivos de


deteccin de cncer de crvix?

Los exmenes selectivos de deteccin de cncer de crvix se pueden llevar a cabo en


un consultorio mdico, en una clnica o en un centro de salud comunitario. Por lo
general se realizan durante un examen plvico.
Mientras la mujer se acuesta en una mesa de exmenes, un profesional al cuidado de
la salud introduce un instrumento llamado espculo en su vagina para ensancharla a
fin de poder ver la parte superior de la vagina y del crvix (cuello uterino). Este
procedimiento permite tambin que el profesional al cuidado de la salud tome una
muestra de las clulas del crvix. Las clulas se toman con un raspador de madera o
de plstico o con un cepillo cervical y se preparan luego para el anlisis de
Papanicolaou en una de dos formas. En una prueba convencional de Papanicolaou, la
muestra (o frotis) se pone en un portaobjetos de vidrio para microscopio y se aade un
fijador. En una prueba de Papanicolaou citolgica lquida automatizada, las clulas del
crvix colectadas con un cepillo o con otro instrumento se colocan en un frasco que
contiene lquido de conservacin. Luego se enva el portaobjetos o el frasco a un
laboratorio para su anlisis.
En Estados Unidos, la prueba citolgica lquida automatizada de Pap ha reemplazado,
en gran parte, a la prueba de Papanicolaou convencional. Una ventaja de la prueba
citolgica lquida es que la misma muestra de clulas puede ser analizada tambin
para la presencia de tipos de VPH de alto riesgo, un proceso conocido como "prueba
conjunta de Papanicolaou y de VPH" (Pap and HPV cotesting). Adems, la prueba
citolgica lquida al parecer reduce la probabilidad de que una muestra no sea
satisfactoria. Sin embargo, las pruebas de Papanicolaou convencionales y las
citolgicas lquidas (ambos mtodos) parecen tener una capacidad similar para
detectar anomalas celulares.

Cundo y con qu frecuencia deber una mujer


empezar a hacerse exmenes selectivos de deteccin
de cncer de crvix?

Las mujeres debern hablar con su mdico de cundo y con qu frecuencia se debern
hacer exmenes selectivos de deteccin. En marzo de 2012, la Brigada de Servicios
Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force) junto
con la Sociedad Americana contra el Cncer, la Sociedad Estadounidense de
Colposcopia y Patologa Cervical (American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology) y la Sociedad Estadounidense de Patologa Clnica (American Society for
Clinical Pathology) publicaron pautas actualizadas respecto de los exmenes selectivos
de deteccin. Estas pautas recomiendan que la mujer se haga su primera prueba de
Papanicolaou a los 21 aos de edad. Aunque las pautas anteriores recomendaron que
las mujeres se hicieran su primera prueba de Papanicolaou tres aos despus de haber
empezado a tener relaciones sexuales, ahora se recomienda esperar hasta los 21 aos
de edad porque las adolescentes tienen un riesgo muy bajo de padecer cncer de
crvix y una alta probabilidad de que las clulas anormales del crvix desaparecern
por s solas.

Segn las pautas actualizadas, las mujeres de 21 a 29 aos de edad se debern hacer
una prueba de Papanicolaou cada tres aos. Las mujeres de 30 a 65 aos de edad
pueden hacerse exmenes selectivos de deteccin cada cinco aos con una prueba
conjunta de Papanicolaou y de VPH o cada tres aos con una prueba de Papanicolaou
solamente.

Las pautas sealan tambin que las mujeres con ciertos factores de riesgo pueden
necesitar hacerse exmenes selectivos de deteccin con ms frecuencia o continuar
hacindose esos exmenes despus de los 65 aos de edad. Estos factores de riesgo
incluyen tener infeccin del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), tener
inmunodepresin, haber estado expuesta al dietilestilbestrol antes de nacer y haber
sido tratada por lesiones precancerosas del crvix o por cncer de crvix.
Las mujeres que han tenido histerectoma (ciruga para extirpar el tero y el crvix) no
necesitan hacerse exmenes selectivos de deteccin de cncer de crvix, a menos que
la histerectoma se haya hecho para tratar una lesin precancerosa del crvix o cncer
de crvix.

Cules son los beneficios de la prueba conjunta de


Papanicolaou y de VPH?

Para las mujeres de 30 aos y mayores, la combinacin de la prueba de Papanicolaou


con la de VPH tiene menos probabilidad de no detectar una anomala (es decir, tiene
un ndice ms bajo de negativos falsos) que una prueba de Papanicolaou sola. Por
consiguiente, una mujer con una prueba de VPH negativa y una prueba de
Papanicolaou normal tiene un riesgo muy bajo de que se presente una anomala grave
en varios aos. De hecho, los investigadores han encontrado que, cuando se usa una
prueba conjunta de Papanicolaou y de VPH, el hecho de que se alargue el intervalo
entre los exmenes selectivos de deteccin a cinco aos an permite detectar a tiempo
las anomalas para tratarlas, a la vez que se reduce la deteccin de infecciones por VPH
que hubieran desaparecido por s solas.

Al agregar la prueba de VPH a la prueba de Papanicolaou se puede mejorar tambin la


deteccin de anomalas de las clulas glandulares, incluso el adenocarcinoma de crvix
(cncer de las clulas glandulares del crvix). Las clulas glandulares son clulas que
producen mucosidad que se encuentra en el canal endocervical (la abertura en el
centro del crvix) o en el revestimiento del tero. Las anomalas en las clulas
glandulares y el adenocarcinoma de crvix son mucho menos comunes que las
anomalas en las clulas escamosas y el carcinoma de clulas escamosas. Existe cierta
evidencia de que la prueba de Papanicolaou no es tan buena para detectar el
adenocarcinoma y las anomalas de clulas glandulares como lo es para detectar
anomalas en clulas escamosas y cnceres.

Es posible usar la prueba de VPH sola para buscar


cncer de crvix?

El 24 de abril de 2014, la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug


Administration, FDA) aprob el uso de una prueba de ADN del VPH (cobas HPV test,
Roche Molecular Systems, Inc.) como prueba de deteccin principal de primera lnea
para su uso por si sola en mujeres de 25 aos de edad en adelante. Esta prueba
detecta cada uno de los tipos de VPH 16 y 18 y proporciona los resultados agrupados
de 12 tipos adicionales de VPH de alto riesgo.

La nueva aprobacin se bas en los resultados a largo plazo del estudio ATHENA, un
estudio clnico que incluy la participacin de ms de 47 000 mujeres. Los resultados
mostraron que la prueba de VPH usada en el estudio tuvo mejores resultados que la
prueba de Papanicolaou en la identificacin de mujeres en riesgo de padecer anomalas
graves de las clulas del crvix.

Este mayor grado de certeza sobre el uso de la prueba de VPH para determinar riesgos
futuros de cncer de crvix fue tambin demostrado en un estudio de cohorte de ms
de un milln de mujeres, el cual encontr que, despus de 3 aos, las mujeres que
tuvieron un resultado negativo de la prueba de VPH tenan un riesgo extremadamente
bajo de padecer cncer de crvixaproximadamente la mitad del que ya era un riesgo
bajo en las mujeres con un resultado negativo de la prueba de Pap.

El uso de la prueba de VPH como prueba principal de deteccin todava no se ha


incorporado en las pautas profesionales actuales para la deteccin del cncer de
crvix. Las asociaciones profesionales estn elaborando documentos con guas
preliminares y algunas prcticas mdicas podran incorporar la prueba principal de
deteccin de VPH.

Cmo se informan los resultados de los exmenes


de deteccin del cncer de crvix?

El mdico puede simplemente describir a la paciente los resultados de la prueba de


Papanicolaou como normales o anormales. Del mismo modo, el resultado de la
prueba de VPH puede ser positivo, lo que significa que las clulas del crvix de la
paciente estn infectadas con un VPH de alto riesgo, o negativo, lo que indica que no
se encontraron tipos de VPH de alto riesgo. Es posible que la mujer quiera pedir a su
mdico informacin especfica sobre los resultados de su prueba de Papanicolaou y de
VPH y sobre el significado de estos resultados.

La mayora de los laboratorios en Estados Unidos usan un conjunto establecido de


trminos, llamado Sistema Bethesda, al dar el informe de los resultados de la prueba
de Papanicolaou. Segn este sistema, las muestras sin anomalas celulares se reportan
como "negativas de lesin o de cncer intraepitelial". Un informe negativo de la prueba
de Papanicolaou puede incluir tambin algunos resultados benignos (no cancerosos),
como infecciones comunes o inflamacin. Los resultados de la prueba de Pap indican
tambin si la muestra fue satisfactoria o no para el examen.
El Sistema Bethesda clasifica por separado las anomalas de las clulas escamosas y
de las clulas glandulares. Las anomalas de las clulas escamosas se dividen en las
siguientes categoras, las cuales varan de las ms leves a las ms graves.
Las clulas escamosas atpicas, (atypical squamous cells, ACS), son el resultado
anormal ms comn de las pruebas de Papanicolaou. El Sistema Bethesda divide esta
categora en dos grupos: ASC-US y ASC-H.
ASC-US, clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, (atypical
squamous cells of undetermined significance, ASC-US). Las clulas escamosas no
aparecen completamente normales, pero los mdicos no estn seguros del
significado de los cambios celulares. Los cambios pueden estar relacionados con
una infeccin por VPH, pero pueden ser causados tambin por otros factores.
ASC-H, (atypical squamous cells), las clulas escamosas atpicas, no pueden
excluir una lesin intraepitelial escamosa de alto grado. Las clulas no parecen
normales, pero los mdicos no estn seguros del significado de los cambios
celulares. Es posible que exista un riesgo mayor de que las lesiones ASC-H sean
precancerosas en comparacin con las lesiones ASC-US.
Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado, (low-grade squamous
intraepithelial lesions, LSIL), se consideran anomalas leves causadas por una infeccin
por VPH. De bajo grado significa que se han observado los primeros cambios en el
tamao y en la forma de las clulas. Intraepitelial se refiere a la capa de clulas que
forma la superficie del crvix. Cuando las clulas del rea anormal se extraen y
analizan en un microscopio (durante un procedimiento llamado biopsia), por lo general
se encuentra que las LSIL tienen cambios celulares leves que pueden clasificarse como
displasias leves o neoplasias intraepiteliales de crvix de grado 1 (CIN-1, cervical
intraepithelial neoplasia).
Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado, (high-grade squamous
intraepithelial lesions, HSIL), son anomalas ms graves que tienen una probabilidad
mayor de que se conviertan en cncer si no son tratadas. De alto grado significa que
hay cambios ms marcados en el tamao y en la forma de las clulas anormales
(precancerosas) y que las clulas se ven muy diferentes de las clulas normales.
Cuando se examinan en un microscopio, a menudo se encuentra que las HSIL tienen
cambios ms extensos que pueden clasificarse como displasia moderada o grave o
como categoras CIN-2, CIN-3, o CIN-2/3 (en orden de mayor gravedad). El anlisis
microscpico de las HSIL tambin puede revelar carcinoma in situ (CIS). El CIS
normalmente se incluye en la categora CIN-3.
El carcinoma de clulas escamosas, (squamous cell carcinoma), es cncer de
crvix. Las clulas escamosas anormales han invadido ms profundamente el crvix,
as como otros tejidos u rganos. En una poblacin que se hace exmenes selectivos
de deteccin con regularidad, como lo es la de Estados Unidos, que se encuentre
cncer en un examen selectivo de deteccin de cncer de crvix es sumamente raro.

Las anomalas de las clulas glandulares describen cambios anormales que ocurren en
los tejidos glandulares del crvix. Estas anomalas se dividen en las siguientes
categoras:

Clulas glandulares atpicas, (atypical glandular cells, AGC), significan que las
clulas no parecen normales, pero los mdicos no estn seguros del significado de los
cambios celulares.
Adenocarcinoma endocervical in situ, (endocervical adenocarcinoma in situ, AIS),
significa que se han encontrado clulas con graves anomalas pero que no se han
diseminado ms all del tejido glandular del crvix.
El adenocarcinoma incluye no solamente el cncer del canal endocervical mismo,
sino tambin, en algunos casos, el cncer endometrial, el cncer extrauterino y otros
cnceres.

Qu pruebas de seguimiento se administran si los


resultados de los exmenes selectivos de deteccin
de cncer de crvix son anormales?

Para una mujer que se hace una prueba conjunta de Papanicolaou y de VPH:
Si una mujer obtiene un resultado normal de la prueba de Papanicolaou y un
resultado positivo de la prueba de VPH que detecta el grupo de tipos de VPH de
alto riesgo, el mdico generalmente har que ella regrese en un ao para repetir los
exmenes selectivos de deteccin para ver si la infeccin por VPH persiste y si se han
presentado algunos cambios celulares que necesiten pruebas de seguimiento
adicionales. O bien, la mujer se puede hacer otra prueba de VPH que busque
especficamente el VPH-16 y el VPH-18, los dos tipos de VPH que causan la mayora de
los cnceres de crvix.
Si cualquiera de estos dos tipos de VPH est presente, por lo general la mujer se har
una prueba de seguimiento con una colposcopia. La colposcopia consiste en el uso de
un instrumento muy parecido a un microscopio (llamado colposcopio) para examinar la
vagina y el crvix. Durante una colposcopia, el mdico coloca un espculo en la vagina
para ensancharla y tal vez aplique una solucin de vinagre diluido en el crvix, la cual
causa que las reas anormales se pongan blancas. Luego, el mdico usa el colposcopio
(que no penetra en el cuerpo) para observar el crvix. Cuando el mdico realiza una
colposcopia, generalmente extrae clulas o tejidos del rea anormal para ser
examinados al microscopio durante un procedimiento que se llama biopsia.
Si una mujer obtiene un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou y un
resultado negativo (normal) de la prueba de VPH, el tipo de pruebas de
seguimiento que se harn depende de los resultados de la prueba de Papanicolaou. Si
el resultado de la prueba de Papanicolaou es ASC-US, el mdico generalmente har
que la mujer regrese en 3 a 5 aos para repetirse los exmenes de deteccin. Si el
resultado de la prueba de Papanicolaou es LSIL, el mdico puede recomendar una
colposcopia o podra hacer que la mujer regrese en un ao para repetir las pruebas.
Si una mujer obtiene un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou y un
resultado positivo de la prueba de VPH que detecta cualquier tipo de VPH de alto
riesgo, el mdico generalmente har que la mujer se haga una prueba de seguimiento
con una colposcopia.
Para una mujer que se hace la prueba de Papanicolaou sola:
Si a una mujer que se hace solo la prueba de Papanicolaou se le encuentra
un resultado ASC-US en la prueba de Papanicolaou, su mdico puede hacer
analizar la muestra para ver si hay tipos de VPH de alto riesgo o puede repetir la
prueba de Papanicolaou para determinar si es necesario un seguimiento. Muchas
veces, los cambios celulares de ASC-US en el crvix desaparecen sin tratamiento,
especialmente si no hay evidencia de infeccin por VPH de alto riesgo. Los mdicos
pueden recetar una crema de estrgeno para las mujeres que presentan ASC-US y que
estn cerca de la menopausia o que ya han pasado por ella. Dado que los cambios
celulares de ASC-US pueden ser causados por concentraciones hormonales bajas, la
aplicacin en el crvix de una crema de estrgeno durante algunas semanas puede
generalmente ayudar a aclarar la causa de estos cambios.
Las pruebas de seguimiento para todos los otros resultados anormales de la
prueba de Papanicolaouconsistirn generalmente en una colposcopia.
Para una mujer que se hace la prueba de VPH sola:
Si a una mujer que se hace solo la prueba de VPH se le encuentra un resultado
positivo para los tipos de VPH 16 o 18, ella deber, segn las pautas de la FDA,
hacerse una colposcopia. Una mujer que obtiene un resultado negativo para los tipos
16 y 18, pero que tiene un resultado positivo para uno de los otros 12 tipos de VPH de
alto riesgo, deber hacerse una prueba de Papanicolaou para determinar si se necesita
hacer una colposcopia.

Cmo se tratan las anomalas cervicales?

Si el anlisis de la biopsia de las clulas del rea afectada del crvix encuentra clulas
de categora CIN-2 o anomalas ms graves, ser necesario un tratamiento adicional
que depender de la edad de la mujer, de si est embarazada o no y de
preocupaciones sobre la fecundidad en el futuro. Sin tratamiento, estas clulas pueden
convertirse en cncer. Las opciones de tratamiento son las siguientes:

LEEP, (loop electrosurgical excision procedure), o procedimiento de escisin


electroquirrgica con asa, en el cual una corriente elctrica que pasa por un asa de
alambre delgado acta como un cuchillo para cortar tejido.
Crioterapia, procedimiento en el cual el tejido anormal se destruye mediante
congelacin.
Terapia con lser, uso de un rayo estrecho de luz intensa para destruir o extirpar
las clulas anormales.
Conizacin, procedimiento en el que se extraen trozos de tejido en forma de
cono mediante el uso de un bistur, un lser o el procedimiento LEEP.

Las pautas de los exmenes de deteccin recomiendan que las mujeres que han sido
tratadas por CIN-2 o anomalas ms graves se sigan haciendo las pruebas de deteccin
durante al menos 20 aos, an si son mayores de 65 aos de edad.

Necesitan las mujeres que han sido vacunadas


contra el VPH hacerse exmenes selectivos de
deteccin de cncer de crvix?

S. Dado que las vacunas actuales contra VPH no protegen contra todos los tipos de
VPH que causan cncer de crvix, es importante que las mujeres que estn vacunadas
continen hacindose exmenes selectivos de deteccin rutinarios de cncer de crvix.

Cules son las limitaciones de los exmenes


selectivos de deteccin de cncer de crvix?

Aunque los exmenes selectivos de deteccin de cncer de crvix son muy eficaces, no
son totalmente exactos. Es posible que se diga a una paciente que sus clulas son
anormales cuando en realidad las clulas son normales (un resultado positivo falso), o
se le puede decir que sus clulas son normales cuando de hecho existe una anomala
que no se detect (un resultado negativo falso).

Los exmenes selectivos de deteccin de cncer de crvix tienen otra limitacin,


causada por la naturaleza de las infecciones por VPH. Debido a que la mayora de las
infecciones por VPH son pasajeras y producen solo cambios temporales en las clulas
del crvix, los exmenes selectivos de deteccin con demasiada frecuencia podran
detectar infecciones por VPH o cambios en las clulas del crvix que nunca causaran
cncer. El tratamiento de anomalas que habran desaparecido por s solas puede
causar estrs psicolgico innecesario. Adems, las pruebas de seguimiento y los
tratamientos pueden resultar molestos, y algunos tratamientos que extraen tejido del
crvix, como el LEEP y la conizacin, podran debilitar potencialmente el crvix y
afectar la fecundidad o aumentar ligeramente la posibilidad de parto prematuro,
dependiendo de cunto tejido se haya extrado.
Los intervalos de los exmenes selectivos de deteccin en las pautas de 2012 tienen el
objeto de minimizar los perjuicios causados por el tratamiento de anomalas que nunca
se convertiran en cncer, al mismo tiempo que limitar los resultados negativos falsos
que retrasaran el diagnstico y el tratamiento de una afeccinprecancerosa o de
cncer. Con estos intervalos, si una infeccin por VPH o clulas anormales no son
detectadas en un examen selectivo de deteccin, existen buenas posibilidades de que
las clulas anormales sean detectadas en el siguiente examen de deteccin, cuando
an pueden ser tratadas con xito.

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