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Suporte Hemodinmico

Nelson Akamine
Constantino Jos Fernandes
Elizer Silva
Gustavo Luiz Bchele
Jefferson Piva

Introduo

Neste captulo, abordaremos o suporte hemodinmico na sepse grave e no


choque sptico. Essa abordagem estar limitada reposio volmica e ao emprego
de drogas vasoativas. Sabemos que existem outras modalidades teraputicas que
influenciam a hemodinmica. Porm, a reposio volmica e as drogas vasoativas
tambm podem agir sobre os estados metablicos, inflamatrios e imunolgicos na
sepse e choque sptico. Essas outras possibilidades no faro parte do escopo deste
documento.

Em condies normais, a hemodinmica determinada pela demanda


metablica. Na sepse grave e no choque sptico, diversos fatores fazem com que
essa adequao fique desequilibrada de forma global ou regional. A meta comum da
reposio volmica e do uso de drogas vasoativas na sepse e choque sptico
atender a demanda metablica tecidual, aqui simplificada como demanda de oxignio.
Muitos aspectos fisiopatolgicos e implicaes teraputicas so comuns a esses dois
componentes do suporte hemodinmico. No presente captulo, estamos separando
alguns tpicos apenas como forma de facilitar a compreenso.

Metodologia

Uma metanlise abordando suporte hemodinmico de pacientes spticos


impossvel pela falta de homogeneidade nos critrios de incluso e pela ausncia de
consenso sobre o suporte a ser empregado. Para elaborao do texto que segue,
fizemos um levantamento na base de dados MedLine entre 1966 e 2002, recuperando
os textos integrais de todas as metanlises (ainda que sujeitas a crticas como citamos
anteriormente), revises sistemticas e reunies de consenso envolvendo pacientes
gravemente enfermos, de uma forma geral, e tambm aquelas que se restringiram a
pacientes spticos (ainda que os critrios de seleo no sejam comuns). Alguns
poucos estudos respeitam de forma mais completa os critrios clnicos aceitos por
consenso e adotam em sua estrutura os conceitos fisiopatolgicos mais recentes.
Esses trabalhos mereceram destaque especial no consenso e se encontram
relacionados na parte final desse captulo.

Como veremos a seguir, o consenso sobre suporte hemodinmico na sepse e


choque sptico possvel nos dias de hoje constitui-se apenas nos desdobramentos
lgicos decorrentes da incorporao dos novos conceitos fisiopatolgicos
universalmente aceitos. A maior interao entre as comunidades mdicas dos ltimos
anos tem propiciado uma base racional mais consistente nas condutas sugeridas,
abolindo-se progressivamente os modismos regionais que no possuam argumentos
de sustentao.

Reposio Volmica

1. Medida da Volemia

A volemia de um adulto corresponde a, aproximadamente, 8% de seu peso


corporal. A medida considerada gold-standard para aferio da volemia so os
mtodos com hemcias marcadas com corantes ou radioistopos. Nos pacientes
spticos, a medida da volemia por esses mtodos tem pouca importncia e
praticidade. Na sepse grave e no choque sptico, o padro hemodinmico no guarda
relao com a volemia absoluta, mas sim com a relao entre volemia e capacitncia
vascular, conceito comumente chamado de volemia relativa.

O diagnstico clnico do estado volmico, feito atravs da anamnese e exame


fsico, muito ruim nos pacientes spticos. O encontro de sintomas e sinais tpicos de
hipovolemia tem interpretao muito difcil nesse grupo de pacientes, pois existem
muitos mecanismos concomitantes: o processo deflagrador da sepse, doenas
prvias, disfunes orgnicas e interferncias da teraputica. Devemos, portanto,
considerar o diagnstico clnico do estado volmico como pouco sensvel e pouco
especfico nesse cenrio complexo.

A medida da presso venosa central (PVC) a forma mais comum de inferir


pr-carga. A medida da PVC apresenta diversas possibilidades de erros por motivos
mecnicos (doena valvar, hipertenso pulmonar, insuficincia do ventrculo direito e
doenas pulmonares). Seu nmero absoluto pouco relacionado com o estado
volmico, porm a anlise de sua variao, aps reposio volmica, pode ser de
grande ajuda. A medida da presso de artria pulmonar ocluda (PAPO) necessita da
passagem do cateter de artria pulmonar e, da mesma maneira que a PVC, a sua
variao mais importante do que seu nmero absoluto. A passagem do cateter de
artria pulmonar nos possibilita a construo da curva de presses de enchimento
versus o dbito cardaco na beira do leito, uma til medida hemodinmica, visando a
obter o melhor dbito cardaco na ressuscitao, guiada pela lei de Starling. Devemos
ter em mente que estamos estimando pr-carga (volume) atravs de medidas de
presso, variveis que no mostram, entre si, relao linear. Dessa forma, na
presena de presses baixas, estamos sempre diante de hipovolemia relativa, ao
passo que a presena de presses elevadas pode ser resultante tanto de hipervolemia
quanto de alteraes na complacncia cardiocirculatria.

Em anos recentes, foram introduzidos na medicina intensiva os cateteres de


artria pulmonar volumtricos, atravs dos quais podemos obter medidas automticas
e seriadas da frao de ejeo e dos volumes ventriculares. Pela primeira vez,
podemos aferir, de modo prtico, um parmetro volumtrico que guarda relao direta
com pr-carga, o volume diastlico do ventrculo direito. O emprego desse tipo de
cateter ajuda a elucidar se o encontro de PVC e PAPO elevadas so decorrentes de
hipervolemia ou resultantes de interaes mecnicas, muito comuns na insuficincia
respiratria ou na presena de distenso abdominal importante. O uso desse cateter
ainda limitado em decorrncia dos riscos de um mtodo invasivo e dos custos
elevados.
2.Estado Volmico Ideal

O estado volmico ideal aquele em que o volume circulante efetivo e/ou o


volume estrestado do leito vascular estejam restaurados e mantenham variveis
hemodinmicas adequadas manuteno da oferta sistmica de oxignio, alm de
boa perfuso tecidual regional e sistmica com normalizao do metabolismo oxidativo
(1). Atravs do princpio acima enunciado, podemos entender que o estado volmico
ideal no aquele presenciado quando as medidas de volemia disponveis tenham se
normalizado, mas sim, uma condio a ser obtida de modo dinmico e constante:
oferecendo volume freqentemente e constatando se a demanda de oxignio tecidual
est sendo melhor atendida. Conseqentemente, os parmetros de oxigenao so
importantes para aferir se o estado volmico ideal est sendo atingido.

A taxa de extrao de oxignio, determinada pela dosagem de saturao


venosa mista de oxignio (SvO2) tambm pode ser obtida com o cateter de artria
pulmonar e pode auxiliar diretamente no manejo da volemia, principalmente se
monitorada de maneira contnua. Em pacientes com demanda de oxignio estvel, a
SvO2 tem boa correlao com DC. Pacientes spticos geralmente apresentam nveis
de DC elevados e m distribuio do fluxo aos diversos rgos. Isso pode manter a
SvO2 alta, que nesses casos no significa boa perfuso/oxigenao tecidual. H
poucos dados conclusivos no uso da SvO2 como guia no tratamento do choque
sptico, porm seu valor abaixo de 65%, geralmente, indica m perfuso.

A saturao central de oxignio (ScO2), colhida do sangue do acesso venoso


central da veia cava superior ou trio direito, pode fazer as vezes da SvO2 em
pacientes sem cateter de artria pulmonar. Estudo clnico recente mostrou benefcio
de seu uso como guia da ressuscitao (manuteno da ScO2 acima de 70%) em
pacientes com choque (2, 3). Nesse estudo, os pacientes spticos foram menos
beneficiados devido s particularidades do choque sptico j citadas, porm a ScO2
pode ser de grande auxlio e de fcil coleta.

Aumento dos nveis de lactato srico, importante ndice de oxigenao, reflete


metabolismo anaerbico devido hipoperfuso nos estados de choque. Porm, a
interpretao dos nveis de lactato nos pacientes spticos no segue um padro linear.
Medidas de presso parcial de oxignio (PO2) tecidual falharam em mostrar hipxia na
presena de acidose lctica no choque sptico. Estudos sugerem que o aumento do
lactato pode resultar mais de alteraes do metabolismo celular do que por
hipoperfuso tecidual. Aumento da gliclise, alta produo de piruvato e menor
depurao heptica podem estar presentes nesse processo. Por isso, a anlise
contnua dos nveis do lactato e sua tendncia podem ser mais importantes que seu
nmero absoluto (4).

ndices de oxigenao e perfuso tecidual regional tm sido muito estudados na


sepse. A circulao esplncnica tem sido o foco dessas investigaes por vrias
razes. O intestino apresenta fluxo de contra-corrente em sua microcirculao,
levando a maior risco de hipxia da mucosa. A mucosa do trato gastrintestinal
apresenta um limiar menor para oferta crtica de oxignio que outros rgos, e
isquemia intestinal considerada fator perpetuador da cascata inflamatria nos estado
de choque. A tonometria gstrica, que possibilita a medida de presso parcial de
dixido de carbono (PCO2) da mucosa gstrica, considerada bom mtodo para
avaliar a perfuso local e preditor de desfecho em pacientes graves. Muitos agentes
vasopressores mostram efeitos diferentes sobre a PCO2 da mucosa gstrica. Ainda
no h papel conclusivo da tonometria gstrica como meta de ressuscitao na sepse.

Um ndice hemodinmico de concluses recentes na literatura pode ser muito


til na medida da volemia. Esse ndice de pr-carga recrutvel pode ser estimado pelo
estudo da variao de presso de pulso no ciclo respiratrio (pp). Esse mtodo foi
estudado em pacientes spticos sedados, sob ventilao mecnica, e se apresentou
como preditor do aumento do ndice cardaco, aps reposio volmica, melhor que
PVC e PAPO (5, 6). Novos estudos e reproduo dos dados em outras situaes so
necessrios. Por ser menos invasivo, pode ser um ndice promissor.
3.Seleo do Fluido

H um grande dficit no volume circulante efetivo no choque sptico. Solues


cristalides (6-10L) e colides (2-4L) so geralmente necessrias durante a
ressuscitao inicial. A repleo do volume estrestado em pacientes com choque
sptico produz significativa melhora na funo cardaca e na oferta sistmica de
oxignio, melhorando a perfuso tecidual e revertendo o metabolismo anaerbico. Dos
pacientes que inicialmente apresentam hipotenso, cerca de 50% retornam ao
equilbrio hemodinmico somente com a administrao de fluidos (7). Volumes pr-
determinados de solues devem ser titulados para restaurao dos ndices clnicos
(por exemplo, diurese, nvel de conscincia), hemodinmicos (por e exemplo, presso
arterial, freqncia cardaca, PVC, PAPO, pp) e de oxigenao (por exemplo, nvel
de lactato, ScO2, SvO2, tonometria) de acordo com a gravidade de cada caso.

Presses de enchimento normais, indiretamente medidas pela PAPO, so


descritas como 12-15 mm Hg. Porm, como foi dito anteriormente, esses valores so
muito relativos, e sua tendncia mais importante que seu nmero absoluto.

A soluo cristalide mais usada para reposio volmica a salina isotnica


(NaCl 0,9%). Sua distribuio se faz no espao extracelular, sendo que, em condies
ideais, cerca de 25% de seu volume permanece no espao intravascular. A
necessidade de grandes volumes pode desencadear acidose hiperclormica.
Entretanto, ainda no se tem certeza do impacto dessa situao. A soluo de Ringer-
lactato tambm usada, porm contm lactato/bicarbonato e clcio e mais
hipotnica que a soluo salina, tendo sua indicao questionada em alguns casos.
Para cada 1.000 ml de soluo cristalide infundida, somente 100-200 ml podem ser
esperados como expanso do volume intravascular.

Solues salinas hipertnicas apresentam concentraes de sdio entre 400 e


2.400 mOsm/l; melhoram a contratilidade cardaca e fazem vasodilatao pr-capilar.
Porm, apresentam risco de desenvolver estados hipertnicos, e sua experincia em
choque sptico limitada.

Colides podem ser encontrados na forma de albumina, gelatina, dextrans e


hidroxi-etil-amido (HES).
A albumina endgena circulante responsvel por 80% da presso
coloidosmtica plasmtica. Uma soluo de 1L de albumina 5% tem presso
coloidosmtica de 20 mm Hg e, quando infundida, cerca de 500 ml permanecem no
intravascular, enquanto 100 ml de uma soluo 25% apresenta presso
coloidosmtica de 100 mm Hg e pode trazer do interstcio at 400 ml de volume para o
intravascular. Porm, esses dados no so vlidos para o estado de alta
permeabilidade capilar do choque sptico. A presso coloidosmtica tem menos
importncia na sepse, j que h grande porosidade e permeabilidade dos capilares.

O HES disponvel em soluo 6%. Um litro da soluo mantm cerca de 700


ml no intravascular, sendo que 40% da expanso mxima pode durar at 24h. Pode
alterar a coagulao de maneira dose-dependente por depresso do fator VIII. H
relatos de comprometimento do Sistema Reticuloendotelial (SRE) por partculas
menores fagocitadas aps sua clivagem, que podem ser detectadas at 35 dias aps
infuso, causando prurido, disfuno heptica e imunossupresso.

Dextrans e gelatinas so progressivamente menos usados em nosso meio e


no sero abordados.

O tratamento com fluidos no choque sptico aumenta a presso hidrosttica e


diminui a presso coloidosmtica do plasma. Isso, associado ao aumento da
permeabilidade vascular prpria da sepse, causa edema pulmonar e sistmico como
maior complicao. Estudos no mostraram diferena no desenvolvimento de edema
pulmonar com o uso de solues cristalides ou colides. O edema perifrico pode
aumentar o espao fsico para a difuso do oxignio entre as clulas, porm isso
parece no interferir no metabolismo de oxignio muscular esqueltico e intestinal. A
integridade da mucosa do trato gastrintestinal no parece ser afetada pela diminuio
da presso coloidosmtica e pelo desenvolvimento de edema aps a ressuscitao
com cristalides.

Quando tituladas para iguais presses de enchimento, tanto solues


cristalides quanto colides restauram a perfuso tecidual da mesma maneira, porm
para esse mesmo efeito necessrio 2-4 vezes mais volume de cristalide. Solues
colides, entretanto, so mais caras e apresentam mais efeitos colaterais (7).
Conferncias de consenso recomendam as solues cristalides como de
primeira escolha para a reposio volmica inicial do choque sptico. Deparando-se
com edema pulmonar ou perifrico importante, ou uso prvio de grandes quantidades
de cristalide, as solues colides podem ser usadas. D-se preferncia aos colides
no proticos por questo de custo/benefcio, utilizando albumina somente quando
houver contra-indicao para o uso dos primeiros.

Transfuso sangnea um assunto muito controverso em sepse. Terapia de


transfuso para melhora do contedo arterial de oxignio (CaO2) no se mostrou
melhor na restaurao de perfuso tecidual do que o aumento do DC isoladamente. A
transfuso de concentrado de hemcias com clulas velhas e rgidas est associada
diminuio do pH intramucoso gstrico e acentua as anormalidades reolgicas da
sepse. O desvio da curva da saturao da hemoglobina para a esquerda tambm pode
acontecer. No h nvel timo de hemoglobina definido a ser atingido no paciente
sptico. A maioria dos pacientes tolera nveis de 8-10 mg/dl. Pacientes com
taquicardia excessiva, queda importante da SvO2, disfuno cardaca, doena
coronariana de base e falncia para resolver a acidose lctica, ou os parmetros de
tonometria gstrica, podem ser avaliados quanto necessidade de transfuso de
hemcias.

Na Tabela 1, podemos ver a composio e distribuio dos diversos tipos de


fluidos utilizados na ressuscitao do paciente sptico (8, 9, 10).
Solues g/L Na K Cl Ca Glicose Lactato Osmol T 1/2 Onco IV IT IC

Glicose 5% 50g - - - - 278 - 278 - - + ++ +++

NaCl 0,9% - 154 - 154 - - - 308 - - + ++ ~

NaCl 7,5% - 1283 - 1283 - - - 1025 - - ++ - -

Ringer L - 130 4 110 3 - 27 275 - - + ++ ~

NaHCO3 8,4% - 1000 - - - - - 2000 - - ++ - -

Albumina 5% 50g 130 - 130 - - - 308 2,5 20 ++ ~ ~

Gelatina 30g 152 5.0 100 - - - 320 3,5 30 ++ + ~

Dextran 40 50g 154 - 154 - - - 310 2,5 27 + + ~

Dextran 70 60g 154 - 154 - - - 310 25,5 59 ++ ~ ~

Amido 6% 60g 154 - 154 - - - 310 25,5 20 ++ ~ ~

Tabela 1. Constituio e distribuio dos principais fluidos utilizados nos pacientes spticos.

g/L: quantidade de protenas em gramas por litro Osmol: expresso em miliosmois por litro
Na | K | Cl | Ca: quantidade em miliequivalentes por litro T1/2: meia vida expressa em horas
Glicose | Lactato: expresso em miligramas por decilitro Onco: presso onctica expressa em milmetros de mercrio

IV: intravascular IT: intersticial IC: intracelular


- nulo ~ varivel + pouco ++ mdio +++ muito

4. Metas na Reposio Volmica

O choque sptico , a princpio, um choque distributivo, com queda da


resistncia vascular sistmica, causando queda relativa do volume circulante efetivo e
do volume estrestado do leito vascular por aumento da capacitncia e aumento da
frao no estrestada. Essa diminuio da pr-carga, associada m distribuio de
fluxo entre os diversos rgos, causa hipotenso. O choque sptico apresenta
hipoperfuso tecidual, mesmo na presena de estado hiperdinmico com dbito
cardaco (DC) alto, devido ao quadro complexo de alterao de fluxo em vrios leitos.
A disfuno celular o quadro final dos estados de sepse, e seus mecanismos mais
proeminentes so a isquemia celular, a quebra do metabolismo celular, causada pelos
mediadores inflamatrios, e o efeito txico dos radicais livres. Metade dos pacientes
que morrem de choque sptico apresentam sndrome de disfuno de mltiplos
rgos. Uma grande parte do restante tem hipotenso progressiva e refratria ao uso
de agentes vasopressores. Por esses motivos, a avaliao clnica dos estados de
choque, que pouco sensvel, torna-se ainda mais confusa e inespecfica no choque
sptico.

Como a volemia potencialmente baixa no quadro de choque sptico, a sua


mensurao importante para guiar a reposio volmica, o uso de vasopressores e
inotrpicos. A restaurao da oxigenao sistmica e regional o objetivo do
tratamento da sepse. Para isso, necessitamos das medidas hemodinmicas diretas
para melhor manejo do paciente. A reposio volmica tenta restabelecer a pr-carga
do ventrculo para a melhora do dbito cardaco e da oferta de oxignio. Dessa
maneira, as medidas hemodinmicas de pr-carga so teis.

A reposio de fluidos visa a alcanar presso arterial mdia adequada pela


repleo do volume circulante efetivo, melhorando o dbito cardaco e a oferta
sistmica de oxignio. Essa reposio guiada inicialmente pela variao das
medidas hemodinmicas de pr-carga (PVC e PAPO); objetiva restaurar a perfuso
tecidual sistmica e regional, revertendo a acidose lctica e normalizando o
metabolismo celular. Apesar de muitas controvrsias, nenhum estudo provou aumento
da mortalidade com o uso do cateter de artria pulmonar. Dois recentes estudos, um
randomizado e controlado com mais de 200 pacientes, e outro randomizado,
controlado e multicntrico com mais de 300 pacientes, no mostraram aumento da
mortalidade com o uso do cateter (11, 12). Nenhum grande estudo at o momento
usou medidas de oxigenao como ndices de ressuscitao. Isso ocorreu talvez
porque os estudos mais importantes foram delineados no final da dcada de 1980 e
incio da dcada de 1990, quando esses conceitos ainda no eram amplamente
aceitos. No guiar a teraputica do choque por variveis de oxigenao pode ser
considerado inapropriado nos dias de hoje.

5. Protocolo de Reposio Volmica

A base lgica para a construo de um protocolo para reposio volmica em


pacientes spticos deve contemplar tanto a diversidade e gravidade dos quadros
clnicos quanto os riscos da monitorizao e teraputica. Relacionamos aqui uma
seqncia lgica de processos, ainda que a constatao definitiva de benefcio nem
sempre tenha sido estabelecida at o momento.

Na presena de sepse devemos, de forma peridica, avaliar a necessidade de


lquidos e manter uma infuso constante que previna o aparecimento de hipovolemia.
Essa estratgia mais lgica que esperar pelo aparecimento da hipovolemia e
somente ento fazer as correes.

Mesmo cientes das falhas do exame clnico e dos parmetros hemodinmicos


mais simples, esse o esquema de monitorizao preconizado inicialmente. Caso
exista uma melhora desses ndices concomitante infuso lquida, no sero
necessrias medidas adicionais que envolvam maior risco. Atravs da anlise de
vrios estudos em diferentes centros, podemos estimar que, na maioria dos casos,
podemos tratar adequadamente pacientes em choque sptico com a observao
clnica constante, a monitorizao hemodinmica bsica, acesso venoso central e
recursos bsicos de laboratrio e radiologia.

A agressividade no esquema de infuso dos fluidos e na monitorizao deve ser


proporcional gravidade do quadro observado. Hipotenso arterial persistente, sinais
de comprometimento cardaco ou neurolgico e acidose lctica merecem tratamento
inicial mais agressivo: acessos venosos mais calibrosos, infuses maiores e mais
rpidas. O emprego do cateter de artria pulmonar fica restrito s condies de
refratariedade ao tratamento inicial e quando os parmetros disponveis no so
suficientes ou adequados como guia teraputico. O cateter volumtrico
particularmente til quando nos defrontamos com presses de enchimento elevadas,
com forma de distinguir hipervolemia de alteraes na complacncia.
Procedimento PVC mmHg PAPO mmHg Infuso
Inicial <5 < 10 200 ml / 10 min
< 10 < 14 100 ml / 10 min
> 10 > 14 50 ml / 10 min

Durante U>5 U>7 Interromper

Infuso 10 min U<2 U<3 Continuar


2<U<5 3<U<7 Pausa de 10 min
U>5 U>7 Interromper

Ps-pausa 10 min Ainda U > 2 Ainda U > 3 Interromper


U<2 U<3 Repetir
Tabela 2. Algoritmo de reposio volmica adaptada do esquema de Weil original.

U : variao de presso = valor de presso aps - valor de presso antes da infuso

Apesar de todas as limitaes j citadas, um algoritmo de reposio volmica


guiado pela PVC e PAPO continua sendo muito til como modelo bsico de suporte
em pacientes spticos. A Tabela 2 mostra um algoritmo de reposio volmica
adaptado do esquema de Weil original.

6. Recomendaes

A reposio volmica deve ser o passo inicial no suporte hemodinmico dos


pacientes com choque sptico. Essa afirmao uma recomendao grau C.

Tanto os fluidos colides quanto os cristalides podem ser escolhidos para a


ressuscitao inicial. So igualmente efetivos, se titulados para obteno dos ndices
clnicos, hemodinmicos e de oxigenao. Essa afirmao uma recomendao
grau C.

Monitorizao hemodinmica invasiva deve ser considerada nos pacientes que


no respondem prontamente s medidas de ressuscitao. Infuso de fluidos deve ser
titulada em um nvel de presso de enchimento que equivalha aos melhores DC e
volume sstlico. Essa afirmao uma recomendao grau D.
Albumina no deve ser usada na ressuscitao inicial. Essa afirmao uma
recomendao grau C.

Nveis de hemoglobina de 7-8 mg/dl podem ser aceitos na sepse grave. Essa
afirmao uma recomendao grau B.

Nveis de hemoglobina devem ser mantidos acima de 8-10 mg/dl no choque


sptico. Essa afirmao uma recomendao grau D.

Drogas Vasoativas

1. Monitorizao Hemodinmica

Apesar de 50% dos pacientes com choque sptico retornarem ao equilbrio


hemodinmico somente com a administrao de fluidos, muitos evoluem com estados
de choque moderado ou grave. Hipotenso em adultos referida como presso
arterial mdia (PAM) menor que 60 mm Hg. Abaixo desses nveis, perde-se a auto-
regulao dos leitos renal, coronariano e do sistema nervoso central. PAM uma
varivel mais adequada do que presso sistlica, pois reflete melhor a presso de
perfuso orgnica. Hipertensos severos esto relativamente hipotensos com queda de
40 mm Hg na PAM, independentemente de permanecer acima de 60 mm Hg. Em
alguns pacientes, a curva de auto-regulao renal desviada para a direita, e h
necessidade de maior presso de perfuso para um dado fluxo renal.

A prioridade inicial no manejo do choque sptico a restaurao e manuteno


da perfuso tecidual. A terapia com vasopressores visa a restabelecer a presso
arterial para manter fluxo e obter a perfuso necessria.

Pacientes com choque e necessidade de vasopressores devem sempre receber


monitorizao invasiva de presso arterial. A medida da presso pelo manguito nessas
situaes geralmente de pouca confiana. A cnula arterial garante uma medida
apropriada da presso intra-arterial, alm de permitir anlise da curva a cada
batimento, podendo ser feito, dessa forma, o estudo da variao de presso de pulso
no ciclo respiratrio ou pp.
Quando PVC no de grande auxlio, o uso do cateter de artria pulmonar
ajuda no diagnstico correto do estado de choque e orienta a teraputica. As presses
de enchimento devem ser elevadas at o melhor dbito cardaco alcanado (curva de
presso de enchimento versus dbito cardaco). A maioria dos pacientes com choque
sptico necessita de altas presses de PAPO, a despeito do risco de edema pulmonar.
Consideraes sobre cateter de artria pulmonar, outras formas de medidas
hemodinmicas e medidas de oxigenao j foram feitas anteriormente.

A observao dos parmetros clnicos, hemodinmicos e de oxigenao so


essenciais na indicao e na avaliao da terapia vasopressora.

2.Seleo de Drogas Vasoativas

Agentes vasopressores so largamente usados nos estados de choque com o


intuito de manter nveis adequados de PAM e perfuso tecidual. Apresentam efeitos
diferenciados e atuaes distintas (Tabela 2); tm grande potencial de reduzir fluxo
orgnico por vasoconstrio e devem ser titulados para restaurar a PAM sem
prejudicar o volume sistlico.

Receptor
Catecolamina 1 2 DA1 DA2
Isoproterenol 0 ++ +++ 0 0
Dopamina
0-3 g/kg/min 0/+ + + ++ ++
2-10 g/kg/min + ++ + ++ ++
> 10 g/kg/min ++ ++ + ++ ++
Dopexamina 0 + +++ + +
Dobutamina + +++ ++ 0 0
Adrenalina +++ ++ +++ 0 0
Noradrenalina +++ ++ + 0 0
Fenilefrina +++ 0 0 0 0

Tabela 2. Quantificao dos efeitos das principais catecolaminas sobre os receptores.

A dopamina um precursor imediato da noradrenalina e da adrenalina. Ela


apresenta vrios efeitos farmacolgicos de acordo com a dose usada. Com doses
menores que 5 g/kg/min, estimula os receptores DA1 e DA2 nos leitos renal,
mesentrico e coronariano, causando vasodilatao. Tambm causa aumento da taxa
de filtrao glomerular, fluxo sangneo renal e excreo de sdio. Porm, seu
aumento de diurese acontece por inibio da bomba sdio-potssio ATPase nos
tbulos, diminuindo a reabsoro de sdio. Anlises de estudos randomizados em
insuficincia renal aguda na sepse mostraram que a dopamina no mudou desfechos
importantes, como mortalidade, instalao de insuficincia renal e necessidade de
dilise, em nenhum subgrupo, e o maior estudo publicado at hoje nesse tpico
corrobora esses achados. Por isso, no h provas de seu benefcio na insuficincia
(13)
renal aguda da sepse, e seu uso com esse propsito no indicado . Com doses
de 5-10 g/kg/min, apresenta efeito em receptores 1, causando aumento da
contratilidade e da freqncia cardaca. Em doses maiores que 10 g/kg/min,
apresenta efeito predominante alfa-adrenrgico, com aumento da presso arterial.
Entretanto, nos pacientes crticos, existe uma sobreposio desses efeitos. Seu efeito
hemodinmico em pacientes com choque sptico o aumento da PAM, por aumentar
o dbito e a freqncia cardaca com poucos efeitos na resistncia vascular sistmica,
sendo mais til em estados em que haja reduo da funo cardaca. Apresenta
importante aumento do shunt pulmonar, talvez por aumentar o dbito cardaco,
diminuindo assim a resistncia vascular pulmonar, e facilitar a perfuso de reas
pouco ventiladas, atuando dessa maneira contra o reflexo da vasoconstrio hipxica
pulmonar. Taquicardia pode ser um efeito colateral indesejvel. A dopamina aumenta
a oferta de oxignio, mas a taxa de extrao global de oxignio cai sugerindo pouca
melhora na oxigenao tecidual. Dados do uso da dopamina e sua ao na perfuso
esplncnica so confusos. Estudos mostram aumento do fluxo esplncnico, porm
sem aumento do consumo de oxignio. Outros dados sugerem que esse aumento de
fluxo s ocorre se o fluxo de base for baixo. Estudos com tonometria sugerem que o
aumento da demanda de oxignio da mucosa com o uso da dopamina no suprido
com seu aumento de oferta, causando um dbito de oxignio. Especula-se que a
dopamina redistribua o fluxo esplncnico, reduzindo o fluxo para a mucosa.

A dopamina efetiva em aumentar a PAM em pacientes que continuam


hipotensos aps ressucitao volmica. J que esse aumento da PAM ocorre por
aumento do DC, pode ser mais til em pacientes com alguma disfuno cardaca.
A adrenalina um agonista alfa-adrenrgico que causa aumento da PAM em
pacientes que no respondem aos agentes tradicionais devido ao aumento no DC e
volume sstlico, com atuao menor na freqncia cardaca e na resistncia vascular.
Ela aumenta a oferta de oxignio, mas, ao mesmo tempo, aumenta muito seu
consumo. A adrenalina diminui o fluxo esplncnico, com aumento do lactato srico,
esplncnico e do sangue venoso heptico e piora dos parmetros de tonometria. O
grande efeito calorignico da droga pode ser responsvel por isso. A adio de
dobutamina parece melhorar a perfuso da mucosa gstrica. A adrenalina aumenta a
PAM em pacientes que no respondem ao uso dos vasopressores habituais, porm
devido ao efeito deletrio na mucosa gstrica a aumento do lactato, o uso da
adrenalina deve ser limitado aos casos graves com falncia dos outros agentes.

A noradrenalina um potente agonista alfa-adrenrgico com efeitos-beta menos


pronunciados. capaz de aumentar a PAM em pacientes que permanecem
hipotensos aps ressucitao volmica e uso de dopamina. Devido a preocupaes no
passado de que ela poderia causar importantes efeitos vasoconstritores deletrios
em vrios leitos a noradrenalina era reservada como ltima escolha. A experincia
recente com a noradrenalina em choque sptico mostra que a droga pode aumentar a
PAM com sucesso, sem causar prejuzo nas funes orgnicas. Seu efeito
hemodinmico causa aumento da PAM por efeito vasoconstritor sem deteriorar o
dbito cardaco e aumentar a freqncia cardaca. Vrios estudos demonstram
aumento do DC de 10 a 20% e aumento do volume sstlico entre 10 e 15%. J que o
DC aumenta pouco, ou no muda, e a presso arterial aumenta consistentemente, o
ndice de trabalho sstlico do ventrculo esquerdo aumenta com a terapia com
(14)
noradrenalina . mais efetiva em aumentar a PAM do que a dopamina em
pacientes com choque sptico. Em pacientes hipotensos com choque do tipo
hipovolmico e hemorrgico, os efeitos vasoconstritores da noradrenalina podem
causar srios danos na hemodinmica renal, com aumento da resistncia vascular
renal e isquemia. A situao diferente no choque sptico, um choque distributivo e
hiperdinmico, em que a queda do dbito urinrio se faz principalmente por diminuio
da presso de perfuso renal. Nesses casos, a noradrenalina aumenta a PAM e
filtrao glomerular. Estudos mostraram que a adio de noradrenalina em pacientes
com choque sptico em uso de dopamina ou dobutamina apresentou aumento da
diurese e do clearance de creatinina. Sustenta-se a hiptese de que a isquemia renal
encontrada nos casos de choque sptico no piorada com o uso da noradrenalina,
que pode at mesmo otimizar o fluxo sangneo renal. Da mesma forma, a adrenalina
no piora e pode at melhorar a perfuso tecidual em choque sptico. O
tratamento com noradrenalina no apresenta efeitos negativos na oxigenao tecidual
esplncnica. Estudos com noradrenalina e dobutamina versus adrenalina em
pacientes spticos mostram parmetros de tonometria gstrica muito melhores no
primeiro grupo. Esse efeito parece acontecer tambm na comparao de
noradrenalina e dopamina.

A noradrenalina pode aumentar a PAM com sucesso em pacientes spticos,


(15)
sem causar deteriorao das funes orgnicas . Parmetros clnicos,
hemodinmicos e de oxigenao parecem melhorar com a noradrenalina. Poucos
estudos so controlados, e h necessidade de um estudo prospectivo e randomizado
para avaliar a melhora na sobrevida com uso da noradrenalina em choque sptico em
relao aos outros vasopressores.

A fenilefrina um agonista -1 adrenrgico que apresenta efeito de incio rpido


e de curta durao. H poucos estudos com fenilefrina em choque sptico. Aumenta a
PAM, o DC, a resistncia vascular perifrica sistmica e o volume sstlico sem alterar
a freqncia cardaca. Apresentou piora da perfuso esplncnica quando comparada
com noradrenalina. Pode ser uma opo para pacientes com taquiarritmias que
limitam o uso de outros vasopressores.

Todas as catecolaminas podem causar taquicardia, especialmente em


pacientes hipovolmicos. A induo do aumento de consumo de oxignio pelo
miocrdio pode ser deletria em pacientes com doena coronariana prvia. Pacientes
com insuficincia cardaca podem ter piora do dbito cardaco com o aumento
exagerado da ps-carga com vasopressores. A dose das catecolaminas deve ser
diminuda sempre que o volume sstlico for prejudicado. Os vasopressores podem
apresentar alteraes de fluxo esplncnico imprevisveis (16).
A disfuno cardaca da sepse um evento de mecanismo complexo e
multifatorial em que no h evidncia de isquemia. O fluxo coronariano normal e no
h aumento do lactato na drenagem venosa do miocrdio. Acontece em at 30% dos
casos e cursa com importante dilatao das cmaras cardacas, queda da frao de
ejeo, diminuio da resposta contrtil a aumentos das presses de enchimento. O
mecanismo no claro. Edema miocrdico, alteraes no sarcolema e na homeostase
intracelular de clcio e interrupo na transduo do sinal beta-adrenrgico podem
contribuir com a disfuno. Vrios mediadores inflamatrios, como prostanides, fator
ativador de plaqueta, fator de necrose tumoral alfa, interleucina 1, interleucina 2 e
xido ntrico tm sido mostrados como causadores de depresso miocrdica em
modelos animais. A maioria dos estudos clnicos com agentes inotrpicos usou o
ndice cardaco (IC) e o ndice sstlico como variveis. Poucos usaram ndices mais
adequados para anlise da funo contrtil.

O isoproterenol um agonista 1 e 2-adrenrgico. Em pacientes com choque


sptico e IC menor que 2 l/min/m2, o isoproterenol aumentou o IC sem queda da PAM,
mas com aumento da freqncia cardaca. Sua ao 2-adrenrgica pode causar
hipotenso, e seu efeito cronotrpico 1-adrenrgico pode precipitar isquemia
miocrdica.

A dobutamina uma mistura racmica de dois ismeros. Um ismero D com


ao 1 e 2-adrenrgico e um ismero L com ao 1 e 1-adrenrgico. O efeito
predominante da dobutamina inotrpica pela estimulao do receptor 1 com aes
variveis na PAM. Estudos mostraram aumento do IC, mas com aumento
concomitante da freqncia cardaca. Aumento do volume sstlico e do ndice de
trabalho sstlico do ventrculo esquerdo tambm foi mostrado.

A dopexamina um anlogo da dopamina com estimulao de receptores 2-


adrenrgicos e dopaminrgicos DA1 e DA2. Estudos mostraram melhora do IC e do
ndice de trabalho sstlico do ventrculo esquerdo. Apresenta potencial para
hipotenso. Trabalhos iniciais mostraram melhora no fluxo sanguneo esplncnico,
mas isso ainda necessita ser confirmado.
Os inibidores da fosfodiesserase, amrinone e milrinone tm pouco espao no
tratamento do choque sptico. Possuem ao vasodilatadora e acabam sendo usados
juntamente com agentes adrenrgicos.

Os inotrpicos agem na mobilizao do clcio intracelular, causando grande


gasto energtico no miocrdio. Causam tambm taquicardia, corroborando para risco
de isquemia miocrdica e infarto em pacientes com doena coronariana prvia.

3. Metas no Emprego de Drogas Vasoativas

Quando a adequada reposio volmica falha em restabelecer a PAM e a


perfuso tissular, a terapia com vasopressores deve ser iniciada. A PAM o objetivo
final da terapia vasopressora, devendo ser mantida acima de 65 mmHg. Um nvel
especfico para cada paciente pode ser necessrio. Na evidncia de disfuno
cardaca da sepse e m perfuso tecidual, os agentes inotrpicos podem ser usados.
O objetivo final tanto da reposio volmica quanto do emprego de drogas vasoativas
ressaurar a perfuso tecidual sistmica e regional, revertendo a acidose lctica e
normalizando o metabolismo celular. Os parmetros usados para a ressuscitao do
paciente em sepse incluem os hemodinmicos (freqncia cardaca, presso arterial,
PVC, PAPO, pp, dbito cardaco, volume diastlico do ventrculo direito) e os de
oxigenao tecidual sistmica e regional (lactato, BE, ScO2, SvO2, tonometria
gstrica). As condutas tomadas para melhoria dos padres hemodinmicos tm como
objetivo melhorar e corrigir os padres de oxigenao, que so as metas mais
importantes do tratamento.

4. Protocolo para Administrao de Drogas Vasoativas

Com o uso de cateter de artria pulmonar e a obteno da SvO2, podemos


calcular a taxa de extrao global de oxignio (TEO2), que a diferena entre a
saturao arterial de oxignio e a SvO2. A relao entre TEO2 e dbito cardaco nos
fornece curvas que podem auxiliar na anlise do consumo sistmico de oxignio
(VO2). Para um dado DC existe uma TEO2. A otimizao do DC, terapia bsica na
ressuscitao do paciente com choque sptico, seja por meio de aumento da pr-
carga com reposio volmica ou com uso de inotrpicos, leva a uma alterao da
TEO2. O objetivo do tratamento do choque aumentar a oferta de oxignio (DO2), que
acontece, na maioria das vezes, com o aumento do DC (da frmula DO2= CaO2 x DC).
A alterao da TEO2 resultante pode ser linear ou no ao aumento do DC. Ou seja, a
melhoria da oferta de oxignio deve ser aproveitada pelos tecidos, causando nenhuma
ou pouca diminuio da TEO2, demonstrando o uso desse oxignio. Se a melhoria da
oferta de oxignio no for aproveitada pelos tecidos, seja por no haver necessidade
dessa oferta ou por alteraes citopticas da captao do oxignio pela clula, a TEO2
cai, mostrando que os tecidos esto devolvendo o oxignio pelo sistema venoso.
Desse modo, avaliamos a real utilizao do oxignio ofertado pela otimizao da DO2,
ou seja, o consumo de oxignio (VO2) (17). Essa estratgia necessita de medida de DC,
SvO2 e oximetria de pulso, e muito mais confivel e til com monitorizao contnua
dos ndices, j que as alteraes podem ser rpidas e so mais bem avaliadas em
tempo real (Fig. 1). Devemos lembrar que a confirmao do aumento da VO2 com uma
dada conduta hemodinmica no necessariamente reflete melhora de perfuso
tecidual, j que pode ser resultado somente do efeito calorignico de um vasopressor
utilizado nessa otimizao. A melhoria da VO2 deve ser acompanhada de melhora de
parmetros de oxigenao, como lactato e tonometria, para corroborar que existe real
melhora da perfuso tecidual.
IC: 2,0 3,0 L/min IC: 2,5 4,2 L/min

TEO2: 45 25% TEO2: 40 35%

ndice
Cardaco

Consumo de O2
Linhas de VO2
crescentes

Taxa de Extrao de O2

Figura 1. Grfico de IC versus TEO2. No exemplo do quadrado preto, h aumento do IC com


queda linear da TEO2, mantendo o mesmo consumo de O2 (mesma linha de VO2). No exemplo
do tringulo preto, h aumento do IC sem queda linear da TO2, aumentando o consumo de O2
(muda para linha de VO2 mais alta).
5. Recomendaes

A dopamina o agente de escolha para terapia vasopressora inicial em


pacientes com choque sptico aps vigorosa reposio com fluidos. Essa afirmao
uma recomendao grau E.

Noradrenalina e dopamina so igualmente efetivas para restaurar a PAM em


pacientes spticos aps rigorosa reposio com fluidos. Essa afirmao uma
recomendao grau C.

Adrenalina deve ser usada se outros vasopressores falharam em restaurar a


PAM no choque sptico. Essa afirmao uma recomendao grau D.

No se deve usar dopamina em doses baixas com o intuito de preservar a


funo renal. Essa afirmao uma recomendao grau E.

A dobutamina o agente farmacolgico de escolha para aumentar o dbito


cardaco no tratamento do choque sptico. Essa afirmao uma recomendao
grau D.

A dobutamina recomendada em pacientes com baixo dbito cardaco aps


reposio volmica e PAM normal. Essa afirmao uma recomendao grau E.

A dobutamina recomendada em pacientes com evidncia de m perfuso


tecidual. A estratgia de terapia "supranormal" no apresenta melhora de resultados.
Essa afirmao uma recomendao grau D.

A titulao de noradrenalina e dobutamina recomendada para manuteno da


PAM e dbito cardaco em pacientes spticos. Essa afirmao uma recomendao
grau D.

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