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D iretrizes em foco

DESCOLAMENT
ESCOLAMENTOO PREMA TURO DA PLACENT
PREMATURO PLACENTAA locimetria da artria uterina21(C). No h evidncias relacionan-
do a reduo de DPP suplementao com cido flico 22(A).
Autoria: Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia consenso na literatura que a presena de hipertenso
e Obstetrcia arterial materna constitui o principal fator do determinismo do
Participantes: Souza E, Camano L DPP, presente em cerca de 75% dos casos.
Mtodo de coleta de evidncias: Foram realizadas pesqui- O diagnstico de DPP fundamentalmente clnico, base-
sas no Medline e Cochrane Library, utilizando os seguintes ado nos achados do quadro clnico. Classicamente, caracte-
termos: placental, placentae, abruptio, abruption. Foi selecio- riza-se por dor localizada geralmente no fundo do tero,
nada a melhor evidncia disponvel para responder a cada repentina e intensa, seguida da perda sangnea em 80% dos
tpico do termo. casos. Ao exame fsico geral, a paciente prefere o decbito
Graus de recomendao e fora de evidncia cientfica: lateral homnimo ao lado da implantao placentria (sinal
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor de Hastings de Mello e Ivan Figueiredo). Pode haver sinais
consistncia. de estado hipovolmico e a presso arterial pode at
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor mostrar-se em nveis normais, e no elevados, em funo
consistncia. dessas alteraes.
C: Relatos de casos (estudos no controlados). O exame obsttrico freqentemente detecta a hipertonia
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em uterina e o foco comumente ausente. O exame genital pode
consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. detectar a hemorragia e bolsa das guas tensas.
Conflito de interesse: Nenhum conflito de interesse Quanto ocorrncia do sangramento, cumpre ressaltar
declarado. que a leso primria a vascular, acometendo as arterolas
Descolamento prematuro da placenta normalmente espiraladas da decdua com a formao de processos
inserida (DPP) conceituado como a separao inopinada, ateromatosos agudos, acmulo de macrfagos, degene-
intempestiva e prematura da placenta implantada no corpo do rao fibrinide da tnica ntima, concorrendo para rotura ou
tero, depois da 20 semana de gestao. ocluso dos vasos. H, portanto, condies para sufuso de
clssico atribuir-lhe incidncia global de 1%. Dados recen- sangue na decdua basal formando rea hemorrgica dentro
tes situam-no em 6,5 para cada 1000 partos1(B). da prpria placenta. Essa hemorragia pode tornar-se mais
A sua etiologia ainda no totalmente conhecida, podendo, profusa, culminando com o descolamento prematuro da
didaticamente, ser dividida em traumtica e no-traumtica. A placenta. O sangue pode ficar retido atrs da placenta, cujas
primeira, tambm chamada de mecnica, pode ser classificada bordas permanecem aderidas parede uterina. A placenta
em interna e externa. As causas traumticas externas possuem tambm pode se apresentar completamente destacada, mas
valor limitado na atualidade, restritas aos grandes acidentes e mantendo as membranas acoladas ao tero. O sangue cole-
traumas. A prtica da verso ceflica externa tambm pode tado ainda pode romper as membranas e penetrar na cmara
determinar quadro de DPP por meio de trauma externo. mnica (hemomnio), ou ainda descolar as membranas e se
Entre as causas traumticas internas, merecem destaque o exteriorizar pela vagina. exceo desta ltima, a hemorra-
cordo curto, escoamento rpido de polidrmnio, movimentos gia dita oculta ou interna.
fetais excessivos, retrao uterina aps o parto do primeiro A hipertonia surge como mecanismo reflexo. H colapso das
gemelar, hipertonia uterina (primria ou por abuso de ocit- veias, com acentuada diminuio do fluxo, porm o arterial, de
cicos), entre outras. maior presso, pouco se altera. H aumento da presso intra-
As causas no-traumticas de DPP constituem o aspecto uterina, estase sangnea e rotura dos vasos tero-placentrios,
etiolgico mais importante, com destaque para os chamados causando aumento e agravamento da rea de descolamento.
fatores predisponentes. A literatura clssica e estudos mais A formao do cogulo retroplacentrio e essas alteraes
recentes tm enumerado os principais: hipertenso arterial2(A), vasculares possibilitam aumento progressivo da altura uterina,
condio socioeconmica3(A) 4(B), multiparidade4(B), idade por vezes, clinicamente detectvel.
materna avanada5(B), passado obsttrico ruim, relato de DPP O DPP constitui grave entidade hemorrgica da segunda
em gestao anterior6(A)7,8(B), cesrea prvia9,10(B), restrio metade da gravidez, com ndices altos de mortalidade peri-
do crescimento intra-uterino 5(B), corioamnionite5(B) 11(C), natal (cerca de 25%)12,23(B) e tambm materna24(D)25(B). O
gemelidade1,12(B), diabetes melito4(B), tempo prolongado de prognstico dos conceptos sobreviventes torna-se ominoso,
rotura de membranas5(B), tabagismo2,13(A)14,15(B)16(D), etilis- principalmente pela prematuridade e anoxia, com freqentes
mo e uso de drogas ilcitas, principalmente cocana17(B)18(A). leses seqelares. O prognstico materno pode compro-
Estudos preliminares buscaram estabelecer novos marca- meter-se principalmente em funo da leso de mltiplos
dores para esta patologia obsttrica, como a trombo- rgos, decorrente do choque hipovolmico e pela instalao
modulina19(C), homocistena20(D) e achados da dopplerve- de distrbios da coagulao.

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A coagulopatia pode advir do hiperconsumo local, na do descolamento; melhora a hipertonia uterina; coordena as
composio de extenso cogulo retroplacentrio, exaurindo o contraes; diminui a hemorragia; evidencia o hemomnio;
organismo de fibrinognio e de outros fatores de coagulao. diminui a presso intrauterina; diminui a incidncia de coagu-
Outro mecanismo desencadeante decorre da passagem lopatias ou melhora-as quando j instaladas; induz ou acelera o
de tromboplastina para a circulao materna, conduzindo trabalho de parto27(D).
coagulao intravascular disseminada. A cesrea no feto morto deve ser realizada, basicamente,
Por vezes, em casos de muita dvida diagnstica, pode- diante de parada na evoluo da parturio (por cerca de uma
mos recorrer ao exame ultra-sonogrfico, que poder hora), hemorragia pronunciada e na vigncia de instalao de
evidenciar imagem heterognea retroplacentria, irregular e coagulopatia27(D).
com reas lquidas. Durante o parto, comum a observao do cogulo
O diagnstico diferencial do DPP deve ser feito principal- retroplacentrio, de volume varivel; aps sua remoo, detec-
mente com a insero baixa de placenta, rotura de seio margi- tamos a chamada depresso ou cratera na face materna da
nal, rotura uterina, rotura de vasa prvia e gestao ectpica placenta, com achatamento dos tecidos.
avanada; alm de outras intercorrncias clnico-cirrgicas, O ps-parto pode ser complicado por atonia uterina, prin-
como apendicite, pancreatite, lcera perfurada, trombose cipalmente nos casos de DPP com longa durao. O tero pode
mesentrica, toro ou rotura de cisto ovariano, entre outras. apresentar-se tigride, com sufuses hemorrgicas, caracte-
Quanto ao tratamento do DPP, recente protocolo rizando a apoplexia miometrial (tero de Couvelaire). As
de reviso 26(D) apontou os seguintes princpios: parturio fibras musculares esto dissociadas, com infiltrao sangnea e
rpida, adequada transfuso sangnea, adequada analgesia, com capilares dilatados, comprometendo a retrao uterina.
monitorizao da condio materna e avaliao da condio A histerectomia estar indicada nos casos graves no respon-
fetal. Esses aspectos esto concordes com a atual conduta sivos s massagens e uso de ocitcicos. No puerprio, ainda
preconizada em nosso meio, assinalada em manual de condu- impe-se a vigilncia no controle da anemia e da diurese.
tas, em que didaticamente dividida em profiltica e cura- Referncias
tiva 27(D). O tratamento profiltico ressalta a importncia do 1. Ananth CV, Wilcox AJ. Placental abruption among singleton and twin births in
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evitar a sobreposio de toxemia gravdica e promovendo a 3. Faiz AS, Demissie K, Ananth CV, Rhoads GG. Risk of abruptio placentae by
antecipao do parto em poca oportuna, na dependncia da region of birth and residence among African-American women in the USA. Ethn
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gravidade do quadro. Estudos recentes enfatizaram a impor- 4. Kyrklund-Blomberg NB, Gennser G, Cnattingius S. Placental abruption and
tncia do controle pressrico 28-31(A). perinatal death. Paediatr Perinat Epidemiol 2001;15:290-7.
O tratamento curativo inclui o tratamento clnico e o obst- 5. Kramer MS, Usher RH, Pollack R, Boyd M, Usher S. Etiologic determinants of
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trico. fundamental a manuteno do estado volmico, 6. Misra DP, Ananth CV. Risk factor profiles of placental abruption in first and
freqentemente por meio de transfuses de concentrado de second pregnancies: heterogeneous etiologies. J Clin Epidemiol 1999;
glbulos, ricos em fatores de coagulao. Com isso, minimi- 52:453-61.
7. Rasmussen S, Irgens LM, Dalaker K. Outcome of pregnancies subsequent to
zamos os riscos de falncia renal e de coagulopatias. Casos placental abruption: a risk assessment. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;
graves devem ser acompanhados conjuntamente com o 79:496-501.
hematologista para a correta e rpida restituio dos elementos 8. Rasmussen S, Irgens LM, Albrechtsen S, Dalaker K. Women with a history of
placental abruption: when in a subsequent pregnancy should special surveillance
sangneos. for a recurrent placental abruption be initiated ? Acta Obstet Gynecol Scand
O tratamento obsttrico, na atualidade, estabelecido de 2001;80:708-12.
acordo com a vitabilidade e a viabilidade do concepto. No caso 9. Rasmussen S, Irgens LM, Dalaker K. A history of placental dysfunction and risk
of placental abruption. Paediatr Perinat Epidemiol 1999;13:9-21.
de feto vivo e vivel (principalmente acima de 26 semanas de 10. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. First-birth cesarean
gestao), impe-se a resoluo imediata do caso. Se o parto and placental abruption or previa at second birth (1). Obstet Gynecol 2001;
vaginal imediato no pode ser conseguido, a cesrea deve ser 97:765-9.
11. Rana A, Sawhney H, Gopalan S, Panigrahi D, Nijhawan R. Abruptio
praticada. Diante de concepto morto ou invivel, defendemos placentae and chorioamnionitis-microbiological and histologic correlation. Acta
aguardar o parto vaginal por cerca de 2 a 4 horas. Executamos Obstet Gynecol Scand 1999;78:363-6.
de imediato a amniotomia, ministramos derivados da mepe- 12. Karegard M, Gennser G. Incidence and recurrence rate of abruptio
placentae in Sweden. Obstet Gynecol 1986;67:523-8.
ridina (ao sedativa e coordenadora das contraes) e empre- 13. Castles A, Adams EK, Melvin CL, Kelsch C, Boulton ML. Effects of
gamos ocitcicos em casos selecionados (quando a hipertonia smoking during pregnancy. Five meta-analyses. Am J Prev Med 1999;
no acentuada e o parto no evolui satisfatoriamente)27(D). 16:208-15.
14. Tuthill DP, Stewart JH, Coles EC, Andrews J, Cartlidge PH. Maternal
Devemos destacar as vantagens da amniotomia: reduz a cigarette smoking and pregnancy outcome. Paediatr Perinat Epidemiol 1999;
compresso da veia cava inferior; dificulta a ampliao da rea 13:245-53.

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