ESTUDIOS DE CASO SOBRE BUENAS PRCTICAS DE GERENCIA SOCIAL

La viabilidad de los programas de participacin

ciudadana en la cogestin local de salud:

El Programa de Administracin Compartida

de los Servicios de Salud

(Per, 1994 1999)

Estudio de Caso No. 5

Ariel David Frisancho Arroyo

 LA VIABILIDAD DE LOS PROGRAMAS DE
PARTICIPACIN CIUDADANA EN LA COGESTIN
LOCAL DE SALUD:

El Programa de Administracin Compartida de los

Servicios de Salud (Per, 1994-1999)

Ariel David Frisancho Arroyo1

Estudio realizado para el

Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES)
Washington D.C.

1
MSc en Polticas, Financiamiento y Planificacin de la Salud (LSE / LSHTM, Reino Unido). Estudios de
Maestra de Salud Pblica (Universidad Peruana Cayetano Heredia). Diploma Internacional de Derechos
Humanos en Salud (Universidad Peruana Cayetano Heredia / Institute of Development Studies, Sussex). Desde
el 2004 se desempea como Coordinador Nacional del Proyecto Mejorando la Salud de los Pobres: un enfoque
de derechos (CARE Per DFID). Responsable de cursos sobre gerencia y polticas de salud en maestras de
salud pblica de diversas universidades peruanas.
 CONTENIDO

Presentacin

Resumen Ejecutivo

Introduccin 3

I. Diseando y oficializando el Programa de Administracin

Compartida de los Servicios de Salud (PAC) 6

II. Poniendo en marcha y extendiendo el Programa

de Administracin Compartida 11

III. Se debilita la presencia de la Administracin Compartida en la agenda

sectorial 13

El PAC pierde prioridad ante nuevas propuestas de reforma 15

Suspensin en la constitucin de nuevos CLAS 18

Dos visiones contrapuestas sobre la participacin social 20

IV. La cogestin de los servicios recupera prioridad en la agenda sectorial 23

V. Anlisis de la experiencia 26

La incorporacin de la cogestin de servicios pblicos de salud

en la agenda sectorial 27

Anlisis funcional del caso 32

VI. Lecciones Aprendidas 42

Bibliografa 46

Anexos

Anexo I Metodologa del Estudio

Anexo II Esquema Narrativo Global

ii
 Presentacin

Mediante la publicacin de la serie Estudios de caso sobre buenas prcticas de gerencia

social, el Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES) desea contribuir a un
mejor conocimiento de la labor que desarrollan los gerentes sociales de la regin, as como
a la generacin de aprendizajes aplicables a la labor de gestin de los programas sociales.

La escasez de estudios sobre el proceso gerencial en el mbito de las polticas y programas

sociales dificulta no slo las labores de formacin en gerencia social que se desarrollan en
la regin, sino tambin los esfuerzos por mejorar las prcticas gerenciales de quienes son
responsables de la marcha de los programas sociales en la regin. Esta serie de estudios
pretende contribuir a la superacin de estos escollos, ofreciendo un conjunto de
investigaciones que permitirn a los gerentes sociales comprender mejor los procesos
gerenciales en que estn involucrados y extraer aprendizajes aplicables a su labor.

El primer nmero de la serie, titulado Una gua prctica para la elaboracin de estudios de
caso sobre buenas prcticas en gerencia social, de Michael Barzelay y Juan Carlos
Cortzar, propone un marco metodolgico y analtico para el estudio de las prcticas en
gerencia social. Dicho marco se basa en la propuesta terico metodolgica que durante
los ltimos aos ha desarrollado el profesor Barzelay en la London School of Economics
and Political Science. El marco ofrece a los investigadores en gerencia social un enfoque e
instrumentos metodolgicos que permiten una comprensin detallada e integral de las
prcticas gerenciales, as como extraer lecciones a partir de experiencias concretas de
gerencia social.

Los siguientes nmeros de la serie consisten en estudios de caso sobre experiencias

relevantes de gerencia social en la regin. Todos ellos incluyen una seccin narrativa, en
la que el lector hallar evidencia suficiente para comprender la experiencia en cuestin.
Incluyen tambin una seccin analtica, en la que se profundiza en la comprensin de los
prcticas gerenciales puestas en juego en la experiencia bajo estudio. Finalmente, los
autores identifican un conjunto de lecciones, tiles para el trabajo de los gerentes sociales
de la regin.

Todos los estudios publicados en esta serie son resultado de los Talleres de elaboracin de
estudio de casos sobre gerencia social que peridicamente ofrece el INDES. Los autores
son as egresados de los Talleres que, con la ayuda del plantel docente del INDES, han
aplicado el enfoque terico metodolgico al que hemos hecho referencia anteriormente al
estudio de una experiencia de gerencia social. Mediante los Talleres el INDES promueve
que los expertos e investigadores en gerencia social de la regin estudien el proceso
gerencial, ofrecindoles una metodologa adecuada para ello, un espacio de formacin
prctica y asesora docente para la realizacin efectiva de los estudios de caso.

Esperamos que los estudios que componen esta serie sean de utilidad tanto para quienes
tienen responsabilidades gerenciales en los programas sociales de la regin como para los
investigadores y docentes interesados en la materia.

Nohra Rey de Marulanda

Directora del INDES

iii
 Resumen Ejecutivo

El presente estudio pretende aportar a la mejor comprensin de los procesos de diseo e

incorporacin en la agenda de poltica sectorial de propuestas de participacin ciudadana en la
administracin de recursos pblicos de salud, as como las variables institucionales que pueden
favorecer o limitar su vigencia. La experiencia bajo estudio consiste en el diseo, la incorporacin
en la agenda de poltica sectorial y el desarrollo del Programa de Administracin Compartida de
los Servicios de Salud (PAC) del Ministerio de Salud del Per, entre los aos 1994 y 1999,
mediante el cual se conformaron asociaciones civiles sin fines de lucro, y bajo rgimen privado de
administracin, los Comits Locales de Administracin de Salud (CLAS). El PAC represent un
giro importante en los enfoques tradicionales de participacin social en las instituciones pblicas de
salud. Involucr - por vez primera en el sector salud - a representantes ciudadanos en la toma de
decisiones y gestin directa de las acciones y recursos de salud en el primer nivel de atencin. Sin
embargo, la administracin compartida de los establecimientos de salud enfrent la resistencia de
actores diversos, entre los que se contaban algunos funcionarios del Ministerio, el sindicato de
trabajadores y diversos profesionales de salud, quienes transitaron entre la falta de colaboracin
con la implementacin de la nueva propuesta a la abierta oposicin a la misma. La estrategia de
implementacin del Programa, aunada a una serie de factores como la adherencia de las
poblaciones y lderes locales a la propuesta, la confluencia de evidencias favorables provistas por
diversos estudios, y el apoyo de organismos de cooperacin internacional y la sociedad civil,
confluyeron para que el PAC mantuviese vigencia, superando los retos propios de su
implementacin y apropiamiento institucional.

La pregunta central que este proceso nos sugiere es: Cules son las prcticas y procesos que
favorecen o dificultan que propuestas de participacin ciudadana en la cogestin de recursos
pblicos se instalen de manera estable en las agendas de los sectores sociales? Buscando
responderla, se plantea a) estudiar los procesos institucionales de anlisis y de toma de decisiones
que tuvieron lugar al nivel de la autoridad central de salud, en relacin con la agendacin, diseo e
implementacin de la propuesta; b) revisar el papel que desempearon los encargados del programa
en el nivel central en relacin con su mantenimiento en la agenda sectorial de salud pese a los
cuestionamientos y la oposicin surgidos desde dentro de la institucin, y c) analizar el impacto de
procesos desplegados por otros actores academia, sociedad civil, organismos de cooperacin
internacional - para su consolidacin y vigencia.

Sobre la base del anlisis realizado, se presenta al lector un conjunto de lecciones que pueden ser
de utilidad para quienes estn interesados en promover la cogestin de servicios sociales, en
general, y de salud en particular. Lecciones vinculadas a a) la manera en la que experiencias de
cogestin de recursos pblicos pueden generar un aprendizaje progresivo en la ciudadana, la
apropiacin de dichos procesos de cogestin y la articulacin de redes sociales que contribuyan a
su sostenibilidad; b) la importancia de una oportuna institucionalizacin de las propuestas de
cambio y la necesidad de legitimarlas en el terreno para garantizar su vigencia en la agenda
pblica; c) la necesidad de prever distintos niveles de resistencia por parte de aquellos integrantes
de las organizaciones que ven en el proceso una reduccin de sus espacios de poder; d) el rol
determinante, a favor o en contra, que pueden desempear ciertos stakeholders y la posibilidad
de propiciar alianzas estratgicas con ellos; y e) el potencial que representa un vnculo entre
hacedores de poltica e investigacin acadmica, buscando desarrollar polticas basadas en
evidencia.

iv
 Introduccin

La participacin de la poblacin es considerada en diversos estudios como una

condicin necesaria para asegurar el sustento y la legitimacin de las polticas sociales:
contribuye al desarrollo de mejores prcticas democrticas, a la responsabilidad
institucional y al accountability (Rifkin, Lewando-Hunt, Draper, 2000).

Se argumenta que una participacin comunitaria exitosa slo ser posible cuando
ocurra una descentralizacin real de la toma de decisiones y del manejo de recursos y
se fortalezca as a la poblacin (Kalyan, 2000). Desde la Declaracin de Alma Ata2,
suscrita por los gobiernos del mundo hace veintisiete aos, se han impulsado distintas
experiencias de participacin social. De la revisin de estas experiencias se desprende
que, como parte de una evolucin de enfoques, la participacin social se ha
concentrado mayoritariamente en la movilizacin de recursos de la propia comunidad y
no en el desarrollo de sus capacidades para la toma de decisiones ni en su
empoderamiento (Green, 1999).

En las ltimas dcadas se han desarrollado procesos de descentralizacin en los

sectores de salud de la Regin, en los que la poblacin participa en distinto grado de la
gestin de recursos pblicos. Dichos procesos evidenciaran un cambio en la tendencia
antes descrita y abriran nuevas oportunidades para que los ciudadanos se involucren en
la gestin de recursos pblicos.

El inters del Estado y de la sociedad por hacer viables dichas experiencias subraya la
necesidad de comprender mejor los procesos de diseo e incorporacin en la agenda de
poltica sectorial de propuestas de participacin ciudadana en la administracin de
recursos pblicos de salud, as como las variables institucionales que pueden favorecer
o limitar su vigencia. El presente estudio busca aportar elementos que contribuyan a un
mejor entendimiento de estos procesos.

Para abordar el tema anteriormente sealado, estudiaremos especficamente el diseo,

la incorporacin en la agenda de poltica sectorial y el desarrollo del Programa de
Administracin Compartida de los Servicios de Salud (PAC) del Ministerio de Salud
del Per, entre los aos 1994 y 2002. En 1994, el Ministerio de Salud del Per
(MINSA) implement el Programa de Administracin Compartida de los Servicios de
Salud (PAC). A travs de este Programa se conformaron asociaciones civiles sin fines
de lucro, y bajo rgimen privado de administracin, los Comits Locales de
Administracin de Salud (CLAS) De esta manera, la gestin de los establecimientos
de salud se desconcentr al nivel distrital3.

El PAC represent un giro importante en los enfoques tradicionales de participacin

social en las instituciones pblicas de salud. Involucr - por vez primera en el sector
2
Declaracin formulada en la Conferencia Internacional realizada en Kazakhstn, Rusia (1978), convocada
por la Organizacin Mundial de la Salud, en la cual se acordaron los lineamientos de la estrategia de la
Atencin Primaria de Salud. La participacin de la comunidad fue definida como uno de los pilares de la
estrategia. En el lapso de un ao, ms de cien pases firmaron dicha Declaracin. Entre stos se contaba al
Per.
3
Un distrito es la unidad bsica de ordenamiento poltico territorial en el Per. El Per est organizado sobre
la base de demarcaciones regionales, provinciales y distritales.

1
salud - a representantes ciudadanos en la toma de decisiones y gestin directa de las
acciones de salud del primer nivel de atencin. Adems, introdujo mecanismos de
gestin del mbito privado en los establecimientos pblicos de salud y los asoci al
cumplimiento de un plan de salud formulado por cada CLAS. El desarrollo de la
estrategia de administracin compartida cont con un decidido soporte poltico y
convoc rpidamente la adherencia de las poblaciones y lderes locales, quienes
observaban mejoras en el accionar de los establecimientos de salud.

Cmo funciona un CLAS? Las Sin embargo, la administracin

comunidades solicitan a la autoridad de
salud regional la conformacin de un
CLAS, y eligen a sus representantes (06),
quienes unidos al jefe del establecimiento
de salud, cogestionan el servicio. Los
CLAS elaboran, ejecutan y evalan un
Programa de Salud Local (PSL) anual,
definiendo objetivos y actividades de
prestacin de servicios de salud. Los
CLAS pueden contratar y evaluar al
personal de salud, as como adquirir
bienes y servicios necesarios para el
cumplimiento del PSL.
compartida de los recursos de los
establecimientos del primer nivel de
atencin enfrent la resistencia de
actores diversos, entre los que se
contaban altos funcionarios del
Ministerio, los sindicatos de
trabajadores y los gremios de
profesionales mdicos. La cogestin
de los servicios de salud con la
poblacin fue vista por estos actores
como un intento encubierto de
privatizacin, desligndose as el
Estado de su responsabilidad en la
atencin de salud.

Las actitudes de recelo, cuando no de abierta falta de colaboracin, continuaron durante

el desarrollo del PAC y seran parte de las razones por las que, en 1997, se dejara en
suspenso la creacin de nuevos CLAS, decisin que estuvo acompaada por una
aparente prdida de apoyo institucional a la propuesta. La confluencia de evidencias
favorables al modelo de administracin compartida proporcionadas por diversas
investigaciones, el apoyo de organizaciones de cooperacin internacional y de la
sociedad civil, sumado al apropiamiento de la propuesta por representantes de la
poblacin y autoridades locales, hicieron que en 1998 se retomara la creacin de
nuevos CLAS. El Programa de Administracin Compartida de los Servicios de Salud
se ha mantenido vigente desde entonces y su desarrollo ha concitado el inters de la
comunidad nacional e internacional.

Se considera relevante el caso de la puesta en marcha y desarrollo del Programa de

Administracin Compartida de los Servicios de Salud porque dicha propuesta ha
mantenido vigencia en la agenda del sector salud a lo largo de diez aos, cuatro
gestiones de gobierno y diez gestiones sectoriales de salud, a pesar de la existencia de
actitudes contrapuestas entre diversos actores involucrados en el desarrollo de polticas
de salud. En la actualidad, ms del treinta y cinco por ciento del total de
establecimientos de salud del primer nivel de atencin se encuentra bajo el esquema de
administracin compartida.

2
 Considerando la experiencia que hemos reseado brevemente, nos preguntamos

Cules son las prcticas y procesos que favorecen o dificultan que propuestas de
participacin ciudadana en la cogestin de recursos pblicos se instalen de manera
estable en las agendas de los sectores sociales?

El anlisis de las condiciones que facilitaron la creacin y consolidacin de un

programa de participacin ciudadana en la gestin directa de servicios de salud
permitir extraer evidencias tiles para la comprensin de experiencias similares, as
como lecciones para los interesados en promover la cogestin de servicios sociales en
general y de salud en particular.

Nos interesa particularmente a) estudiar los procesos institucionales de anlisis y de

toma de decisiones que tuvieron lugar al nivel de la autoridad central de salud, en
relacin con la agendacin, diseo e implementacin de la propuesta; b) revisar el
papel que desempearon los encargados del programa en el nivel central en relacin
con su mantenimiento en la agenda sectorial de salud pese a los cuestionamientos y la
oposicin surgidos desde dentro de la institucin, y c) analizar el impacto de procesos
desplegados por otros actores academia, sociedad civil, organismos de cooperacin
internacional - para su consolidacin y vigencia.

Estimamos que el presente estudio de caso ser de inters para funcionarios de

gobierno interesados en impulsar polticas pblicas participativas y de cogestin de
programas sociales, de gerentes de programas de descentralizacin y de organizaciones
de la sociedad civil que promueven propuestas de participacin social en la gestin de
recursos pblicos.

El texto est dividido en siete secciones. Siguen a continuacin cuatro secciones (II a
V) que presentan el desarrollo de la experiencia a lo largo de seis aos (1994 1999):
se narra en primer lugar el proceso de diseo y oficializacin del Programa de
Administracin Compartida de los Servicios de Salud; a continuacin, la puesta en
marcha y la expansin del Programa; la oposicin a la permanencia de dicha propuesta
en la agenda sectorial; la suspensin temporal en la creacin de nuevos CLAS; la
resistencia a los cuestionamientos y la actualizacin de la vigencia del Programa. La
sexta seccin analiza la experiencia. Finalmente, la sptima seccin extrae lecciones
que se desprenden del anlisis realizado.

I. Diseando y oficializando el Programa de Administracin Compartida de los

Servicios de Salud (PAC)

Aquella maana de enero de 1994 Juan Jos Vera del Carpio, ingeniero especializado en
temas de descentralizacin y planificacin territorial, recibi del Ministro de Salud, Jaime
Freundt Thorne, un encargo especial: disear una propuesta que mejorara la gestin de los
establecimientos de salud del primer nivel de atencin, incrementando el acceso y la
calidad de los servicios. El ingeniero Vera analiz la situacin: apenas tres aos atrs,
luego de una dcada de violencia terrorista e hiperinflacin, los establecimientos del
primer nivel de atencin de salud4 se encontraban en una situacin de colapso funcional,
4
El primer nivel de atencin comprende a los puestos y centros de salud. Los puestos de salud cubren una
poblacin de hasta 5.000 habitantes y proveen una oferta bsica que incluye actividades de proteccin y

3
especialmente en las zonas rurales y de mayor pobreza. Muchos establecimientos se
encontraban cerrados, desabastecidos, con personal escaso o ausente. Para inicios de 1994
las cosas haban cambiado radicalmente. La reinsercin del Per en la comunidad
financiera internacional, el control del terrorismo y la hiperinflacin, la privatizacin de
empresas pblicas y el incremento de la recaudacin tributaria facilitaron la asignacin de
recursos financieros para la rehabilitacin, equipamiento e incorporacin de profesionales
de la salud al primer nivel de atencin. El Ministerio de Salud (MINSA) haba creado,
adems, un programa nacional de salud5 que volvi a asignar profesionales a los
establecimientos.

El Ministro Freundt dispuso la constitucin de un equipo tcnico que sera liderado por
Vera. Convoc a Patricia Paredes, mdica especialista en Salud Pblica. Este equipo inicial
se complement en las semanas siguientes con otros profesionales de salud (mdico y
enfermera) y un economista con conocimiento de las normas y regulaciones de la
administracin pblica. Todos ellos tenan experiencia de trabajo con organizaciones
comunitarias, adquirida en su mayora desde organizaciones no gubernamentales de
desarrollo. Se les contrat directamente con fondos provenientes de un Programa de
Cooperacin Internacional en Salud6. El equipo reportaba directamente al Despacho
Ministerial de Salud y no tena relacin de dependencia con respecto a las reas de lnea
del Ministerio. Esta condicin, adems de la ubicacin fsica inicial que tuvo el equipo
(oficina contigua al Despacho Ministerial) le otorgara un poder discrecional que le
facilitara gran autonoma en la toma de las decisiones que considerasen pertinentes.

La conformacin de un grupo de tarea para la elaboracin de una propuesta solicitada

por la Alta Direccin del Ministerio, con acceso directo al propio Ministro, no constitua
una situacin nueva para el ministerio. En su interior se haba empezado a conformar en
los aos previos una tecnocracia, constituida principalmente por profesionales
contratados como consultores de los distintos programas y proyectos de cooperacin
internacional7. La disponibilidad de recursos financieros suficientes para plantear atractivas
ofertas laborales e importantes montos remunerativos permiti que dichos proyectos
contratasen a varios notorios profesionales provenientes del mundo acadmico y de
organizaciones de la sociedad civil en salud. Los equipos tcnicos y administrativos de los
proyectos y programas de cooperacin internacional rpidamente se diferenciaron de los
profesionales que laboraban en la vieja estructura (Direcciones Generales, rganos de
asesora y otras dependencias de segunda y tercera lnea), tanto en lo relativo a sus
condiciones laborales y a las facilidades operativas para el desarrollo de sus tareas, como

promocin de la salud, atencin de problemas de bajo riesgo y deteccin, primeros auxilios y referencias de
problemas de riesgo mayor. Los centros de salud cubren poblaciones entre 10.000 a 50.000 habitantes (zonas
rurales a urbanas, respectivamente) y aaden a las actividades anteriores atencin de parto distcico, ciruga
menor e internamiento.
5
Programa de Focalizacin del Gasto Social Bsico en Salud (luego Programa de Salud Bsica Para Todos),
el cual estableci una diferenciacin salarial para incentivar la presencia de profesionales de la salud en las
zonas rurales, de frontera y de alta prioridad.
6
Programa de Fortalecimiento de los Servicios de Salud, financiado por el Banco Interamericano de
Desarrollo (BID).
7
Programa de Fortalecimiento de los Servicios de Salud, financiado por el Banco Interamericano de
Desarrollo; Proyecto Salud y Nutricin Bsica, financiado por el Banco Mundial; Proyecto 2000, financiado
por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo. Todos estos equipos tcnicos, que en nmero
superaban los setenta profesionales, ocupaban, junto al Programa de Salud Bsica Para Todos, financiado con
tesoro pblico, un sector completo del edificio central del Ministerio, conocido como la Unidad de
Proyectos, con mobiliario y tecnologa modernos, en comparacin a los sectores del edificio ocupados por
las Direcciones y Programas tradicionales.

4
en lo referido a su auto-percepcin como quienes definiran las reformas a implantarse en
los papeles, funciones y estructuras institucionales. De esta manera, la comisin Vera
pareca ser una expresin ms de un creciente ministerio paralelo.

El equipo tcnico se aboc a analizar las alternativas existentes, tanto en el mbito nacional
como en el internacional. En el plano internacional, contaban con amplia difusin las
experiencias de municipalizacin de los servicios de salud en Chile, Colombia y Bolivia,
reforzada esta ltima con la denominada Ley de Participacin Popular. Existan otras
propuestas latinoamericanas, desarrolladas sobre la base de la estrategia de Atencin
Primaria de Salud8. Estas propuestas y experiencias fueron objeto de revisin y anlisis por
parte del equipo liderado por Vera.

Es de destacar que el Per no haba sido ajeno a estrategias inspiradas en los principios de
la Atencin Primaria de Salud. Durante el ao 1992 el MINSA haba formulado la
propuesta de Zonas de Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS) (Ministerio de Salud /
OPS, 1993), como una adaptacin nacional de la estrategia de Sistemas Locales de Salud
de la Organizacin Panamericana de la Salud, inicindose su implantacin en algunas
zonas piloto del pas.

El equipo tcnico responsable por el desarrollo de la propuesta observ algunas

limitaciones en la propuesta ZONADIS: si bien postulaba una articulacin (coordinacin)
entre las oficinas sectoriales alrededor de la salud, todo giraba alrededor del sector pblico
en el nivel local, quedando la participacin de la poblacin restringida a una formalidad,
sin intervencin decisoria sobre el uso de los recursos existentes9. Los responsables
revisaron entonces las experiencias de participacin comunitaria en salud desarrolladas en
el pas durante dcadas por diversas organizaciones no gubernamentales, parroquias
locales y otras organizaciones. Consideraron tambin dos experiencias que integraban a
representantes de la poblacin en la administracin de recursos del sector pblico,
desarrolladas desde inicios de la dcada de los aos noventa: los ncleos ejecutores del
Fondo Nacional de Compensacin y Desarrollo Social (FONCODES) y los Comits de
Vaso de Leche10. Ambas experiencias constituan antecedentes importantes de cogestin
de recursos del Estado con participacin ciudadana y elementos importantes de control
social. Los integrantes del equipo haban participado en experiencias distintas de
participacin social, y haban podido constatar personalmente su potencialidad. La
participacin comunitaria se volvi entonces uno de los ejes de la propuesta:

(El modelo propuesto para los CLAS) Era realmente novedoso para
el Per. No era la participacin como consulta, no era la participacin
utilitaria, dotando de insumos o recursos para alguna actividad
especfica, como eran, por ejemplo, las campaas de vacunacin. En este
modelo se involucraban representantes de la comunidad y estas personas
entraban a administrar los recursos de esos establecimientos. 11

8
Entrevista Nmero 1,
9
Entrevista Nmero 1.
10
En el primero de los casos, el Fondo promova la constitucin de ncleos ejecutores, comits compuestos
por miembros de la comunidad organizados especialmente para gestionar los recursos de cada proyecto
financiado para las comunidades, con responsabilidad directa en la seleccin, planificacin y ejecucin del
proyecto desde una etapa temprana del proceso. En el caso de los Comits de Vasos de Leche, eran las
autoridades municipales quienes quedaban a cargo de la administracin de los fondos, seleccin de los
proveedores de insumos, etctera.
11
Entrevista Nmero 2

5
Una segunda preocupacin del equipo tcnico era la ineficiencia en la utilizacin de los
recursos. No bastaba reabrir progresivamente los establecimientos de salud, equiparlos,
asignar profesionales y contar con el control social que proporcionara la presencia de
representantes ciudadanos. Todo eso era importante, pero resultaba insuficiente ante la
realidad del sistema de gestin de recursos humanos.

El dinero que se inverta en salud era excesivo para los resultados que
se obtenanexista un mal uso del dinero pblico, porque el sistema
burocrtico centralizado haba establecido un procedimiento que era
para nosotros regresivolos trabajadores del sistema, amparados en la
Ley de Estabilidad Laboral, cobraban siempre un mismo salario,
cualquiera fuese su rendimiento Con esta lgica, el Estado poda
poner muchsimo ms dinero en el sistema y no exista un incentivo real
para que se dieran mejoras en el desempeo de los trabajadores. 12

Sobre la base de la experiencia que tenan respecto al desarrollo de organizaciones no

gubernamentales, los responsables de la propuesta del diseo plantearon la creacin de
Asociaciones Civiles, basadas en el Cdigo Civil, como personas jurdicas de derecho
privado que contrataran con el Estado la administracin de un establecimiento o de un
conjunto de establecimientos. Dichas asociaciones, conformadas por el jefe del
establecimiento y representantes de la poblacin, administraran recursos financieros
definidos en el contrato y negociados con el nivel central del Ministerio, para la ejecucin
de un conjunto de acciones destinadas a brindar servicios de salud a la poblacin de su
jurisdiccin. Estas asociaciones podran administrar los recursos que generaran, producto
del cobro de tarifas (denominados recursos propios), que tradicionalmente eran
derivados a instancias superiores y pocas veces devueltos a los establecimientos de salud
que los generaron. Adems, mediante este mecanismo se lograba escapar al imperio de
la legislacin laboral pblica y se estableca una relacin con el personal de salud sobre la
base de la legislacin laboral del mbito privado. El equipo que estaba desarrollando esta
propuesta crea que esta opcin promovera mayores niveles de calidad y eficiencia en la
ejecucin del gasto en salud. Para lograr este cometido, y a diferencia de lo que ocurra
bajo las normas de la administracin pblica, los representantes de la comunidad velaran
por la calidad y oportunidad de la atencin de salud y por el manejo eficiente de los
recursos. Estos criterios de gestin rara vez eran tomados en cuenta por el sistema vigente
hasta entonces.

Solicitamos que no se promulgase ley alguna, porque estbamos

convencidos que, cambiado el ministro o cambiado el gobierno, una ley
se sustituye con otra ley y se acaba el tema; las propuestas quedan como
proyectos piloto enterrados por ahhaba que establecer un sistema
sobre la base, no de una ley especfica, sino de una norma del mayor
rango posible. Entonces propusimos crear un sistema basado en el
Cdigo Civil, que necesitase de un Decreto Supremo para ser
reglamentado, porque al Cdigo Civil no lo podan cambiar los
gobiernos. 13

Para marzo de 1994, las caractersticas del nuevo modelo de gestin de servicios de salud
del primer nivel de atencin solicitado por el Ministro Freundt estaban definidas. Se creara

12
Entrevista Nmero 1.
13
Entrevista Nmero 1.

6
un sistema para establecimientos del primer nivel de atencin que formalizara la
participacin de los ciudadanos y cuya relacin con el Estado no fuera a travs de
acuerdos, sino de contratos fundamentados en el Cdigo Civil y en el que la materia del
contrato sera un programa de salud para la localidad, elaborado por los integrantes de los
flamantes Comits Locales de Administracin de Salud, los CLAS; en fin, un sistema
excluido de las normas del servicio pblico, que se sustentara en las normas del sector
privado para la contratacin de personal y manejo de recursos y adquisiciones, permitiendo
as una funcin fiscalizadora del Estado real, una mayor productividad de los recursos
entregados y una ordenada y consciente participacin de la comunidad, considerando la
toma de decisiones en el nivel local.14 Es as como surgi el Programa de Administracin
Compartida de los Servicios de Salud (PAC).

Este nuevo modelo de cogestin fue presentado por el equipo del PAC al Ministro Freundt,
logrando su adherencia y apoyo en la medida que haca posible la incorporacin de
herramientas propias de la administracin privada para un mejor funcionamiento de los
servicios pblicos de salud. Este aspecto de la propuesta era particularmente atractivo para
el ministro Freundt, cuyo mayor desarrollo y experiencia profesional se haban dado en la
esfera privada de salud. El esquema en s mismo desarrollaba una desconcentracin en la
administracin de los recursos pblicos para la salud hasta el nivel distrital. El aporte de
los representantes de las comunidades haca posible, adems, contar con informacin de
primera mano respecto a la calidad de la atencin del establecimiento y sobre las
caractersticas de la poblacin a ser atendida.

La aprobacin del nuevo modelo no fue una tarea sencilla. En la medida en que se iban
conociendo las caractersticas especficas del Programa propuesto, fueron surgiendo
expresiones de suspicacia y oposicin al interior del Ministerio de Salud. Las crticas ms
frecuentes denunciaban al PAC como un intento encubierto de privatizacin de los
servicios de salud, asumiendo que el Estado iba abandonar sus responsabilidades, dejando
de otorgar los recursos requeridos para el funcionamiento y las necesidades de atencin de
salud. Los crticos del nuevo modelo hacan referencia a hechos recientes, en los que el
propio Ministro Freundt estuvo implicado. La creacin del PAC haba sido antecedida por
un verdadero intento de privatizacin del sistema de salud peruano.

En 1991 el Gobierno Peruano promulg Mas las crticas al PAC no se centraban

un Decreto Legislativo para la creacin de solamente en el carcter supuestamente
las Organizaciones de Servicios de Salud privatizador de los establecimientos
(OSS)15, promovida por una iniciativa del
de salud del primer nivel de atencin.
entonces congresista Jaime Freundt
Thorne, que contaba con el apoyo del
Como refiri un ex integrante del
Ministro de Economa y Finanzas de aquel equipo tcnico central del PAC, tanto
entonces. Este dispositivo era en la etapa de diseo como en la
prcticamente una copia del modelo de las implementacin tcnico-operativa del
ISAPRES chilenas, con muy escasa PAC se dieron distintos niveles de
adaptacin a la realidad peruana. Este resistencia y de oposicin provenientes
decreto no fue implementado debido a su del sindicato de trabajadores, de las
poca aceptacin por la opinin pblica, a
la abierta oposicin de congresistas y
lderes sectoriales de opinin y a sus
propias limitaciones (Ewig, 2002).

14
Entrevista Nmero 1.
15
Poder ejecutivo: Decreto legislativo N 718. Lima, 1991.

7
asociaciones de profesionales mdicos y de funcionarios intermedios en los niveles central
y regional, quienes entendan que la implementacin de un esquema de cogestin de los
recursos de salud significaba volver a configurar el mapa de decisiones administrativas y
polticas que reducan sus espacios de poder. A los ojos del equipo encargado del PAC16,
pareca evidente que se estaban enfrentando a intereses diversos al interior de la
institucin: Era inevitable que un sistema descentralizado como ste generase resistencias
en las entidades centralizadas: los sindicatos de trabajadores, las asociaciones de
profesionales y la propia organizacin, el establishment del MINSA. Por qu los
sindicatos tenan miedo de los CLAS? Porque la patronal para el sindicato nacional es el
MINSA, pero la patronal para un CLAS es el CLAS, dado que ste contrata directamente a
los trabajadores las cpulas sindicales sintieron temor de que la existencia de los CLAS
debilitase los sindicatos nicos. Por ello tuvimos muchas discrepancias con los sindicatos
de trabajadores, con la Asociacin Mdica del Ministerio de Salud. 17

Buscando explicar mejor la propuesta y absolver las crticas que se iban expresando, el
equipo responsable de la iniciativa sostuvo reuniones con las principales fuerzas
opositoras. Algunas de ellas fueron presididas por el propio Ministro Freundt, intentando
evidenciar el apoyo de la Alta Direccin del sector a la estrategia. Sin embargo, no hubo
mayor progreso, pues dichos organismos (sindicato y asociacin mdica del Ministerio)
defendan la preservacin del estado tradicional de las cosas. Como afirm un ex
integrante del equipo responsable del diseo de la propuesta, tuvimos muchas
asambleas y nunca nos pusimos de acuerdo. Es que un sistema centralizado nunca se
podr poner de acuerdo con un sistema descentralizado. 18

La oposicin interna a la creacin del PAC qued graficada en un hecho singular: la

autgrafa del Decreto Supremo que oficializara el PAC no cont con el visto bueno del
Secretario General del Ministerio, ni del Jefe del Programa Salud Bsica Para Todos. Estos
dos importantes funcionarios del Ministerio se colocaron por encima del Ministro Freundt,
aduciendo que el PAC era una forma de debilitar el funcionamiento de la institucin.
Estando la autgrafa bloqueada durante varias semanas al interior de la institucin, el
Ministro Freundt opt por presentar la propuesta directamente al Presidente de la
Repblica, Alberto Fujimori, obteniendo su decidido apoyo. La posibilidad de mejorar el
funcionamiento de los establecimientos de salud incorporando esquemas de gestin
privada de recursos y personal result atractiva para el Presidente. Adems, en los ltimos
das de abril de 1994 el gobierno haba promulgado una Ley de Participacin Ciudadana
que buscaba, supuestamente, consolidar la democracia mediante el impulso de esquemas
de participacin de la poblacin en la administracin de los servicios pblicos. La
propuesta del Ministro Freundt encajaba en el espritu de lo previsto por esta Ley, que
entre otras cosas no contaba con reglamentos ni mecanismos explcitos para su efectiva
puesta en marcha19.

Es as como en mayo de 1994 el Gobierno Peruano cre formalmente el Programa de

Administracin Compartida (PAC) mediante Decreto Supremo20. De manera llamativa, el

16
Entrevista Nmero 5
17
Entrevista Nmero 1.
18
Entrevista Nmero 1.
19
Meses despus, Fujimori formulara declaraciones pblicas ponderando la participacin comunitaria que
tena lugar bajo el marco de los CLAS, en una de sus pocas expresiones directas de apoyo a la propuesta.
20
Decreto Supremo 01-94-SA, promulgado el 5 de mayo de 1994.

8
documento original llev las firmas del Presidente de la Repblica y del Ministro de Salud;
no as aquellas de los referidos funcionarios del MINSA.

II. Poniendo en marcha y extendiendo el Programa de Administracin Compartida

El equipo responsable estableci algunos criterios para la implementacin del PAC: que el
proyecto fuese de rpida extensin y que iniciase su desarrollo con un perfil bajo. En el
primer caso, los impulsores de la estrategia no deseaban que el Programa iniciara su
implementacin sobre la base de experiencias piloto. Teniendo en cuenta que la
expectativa de vida de los ministros de salud en el Per es de nueve meses en promedio,
era entendible que muchas iniciativas quedasen restringidas a interesantes experiencias
piloto, sin formalizacin ni extensin. Ante el temor que el ministro no durase mucho
tiempo, y que el Programa se encontrase privado sbitamente del apoyo poltico inicial,
buscaron una expansin rpida.

El segundo criterio responda a la necesidad de iniciar sin mayor difusin la conformacin

de CLAS en los establecimientos, con el objeto de avanzar rpidamente dicho proceso,
antes que se organizaran los grupos de poder opuestos a la propuesta: cuando los
dirigentes de los sindicatos, de las asociaciones mdicas y los funcionarios tradicionales
del Ministerio se dieron cuenta de la existencia de los CLAS, ya habamos instalado
alrededor de ciento cincuenta a doscientos CLAS. La bola ya se haba echado a rodar... 21.
En esta etapa inicial, la constitucin de CLAS en los establecimientos se realiz en
coordinacin directa con las poblaciones y equipos locales de salud, sin involucrar
mayormente a las Direcciones Regionales de Salud.

Cmo se creaba un CLAS? El CLAS era conformado por tres representantes de la

comunidad, elegidos directamente por la poblacin, y otros tres que eran seleccionados
entre la poblacin por la Direccin Regional de Salud. A ellos se les una el jefe del
establecimiento de salud. Un aspecto al que se prest atencin fue al papel de la mujer en
la vida comunitaria. Se promovi as la eleccin de mujeres en la composicin de las
directivas de los primeros CLAS. Asimismo, la posibilidad de designar directamente a tres
de los integrantes permiti seleccionar como integrantes de los directorios de los CLAS a
profesores, prrocos, promotores de salud, personas con influencia en la comunidad y que
haban demostrado su compromiso con la salud de la localidad.

En agosto de 1994 se instalaron los primeros doce CLAS, tres en Ayacucho (sierra del
Per) y nueve en Chincha (zona costera). Las razones de la seleccin de ambas regiones
fueron distintas: en el caso de Ayacucho, se deseaba instalar el primer CLAS en una zona
recuperada de las manos del terrorismo. Se quera dar de esta manera una seal poltica: la
forma de recuperar el Estado era a travs de la participacin, del control y la fiscalizacin.
En el caso de Chincha, los contactos existentes entre miembros del equipo impulsor y
lderes comunitarios de la zona favorecieron su seleccin como una de las primeras zonas
en las que se implement la estrategia de administracin compartida. Es decir, eligieron
Ayacucho por su significado poltico y social y Chincha por las facilidades que pareca
ofrecer para la implementacin.

21
Entrevista Nmero 1

9
Una vez oficializado el PAC, se sucedieron las solicitudes para la instalacin de nuevos
CLAS. Entre 1994 y 1996 se dio un rpido proceso de expansin del PAC culminando con
el quince por ciento del total de establecimientos del primer nivel de atencin funcionando
bajo este esquema.

Diversos elementos confluyeron para que se diese una expansin en dicha magnitud. Uno
de los miembros del equipo responsable intenta explicar algunos de ellos: el hecho real es
que, entre 1994 y 1996, cada vez que se solicitaba recursos para crear un CLAS, los
recursos eran transferidos. Contbamos con el ms alto apoyo poltico y con recursos
financieros para asignar a los planes de salud elaborados por cada Comit.22 Esta visin es
complementada por un ex - integrante del equipo tcnico del PAC en el perodo 1996
199723:

La mayora de actores que favorecieron el proceso se encontraba por

fuera del sistema, como es el caso de la cooperacin internacional y de
las autoridades locales, quienes establecieron niveles de influencia, de
presin, de lobby con las autoridades de salud para impulsar la
propuesta. Pero tambin se debi a las capacidades de maniobra que
tuvo el equipo del PAC, el cual, pese a ser pequeo, tena una imagen de
mucho soporte poltico. Esa combinacin de un equipo pequeo,
cohesionado y con una imagen de abierto soporte poltico, fue lo que
permiti establecer un margen de maniobra suficiente para implementar
el programa y hacerlo avanzar a una impensada velocidad.

En efecto, desde su creacin y hasta mediados del 95, el equipo impulsor de los CLAS era
percibido como un grupo autnomo, parecido a los de los proyectos de cooperacin
internacional vigentes en aquel entonces24, con una notable diferencia: el slido apoyo
brindado por el Ministro Freundt. Esto ltimo, aunado a la rapidez con la que se iban
constituyendo los CLAS, gener en las autoridades regionales de salud la percepcin que
los CLAS terminaran extendindose a todos los establecimientos de salud del primer nivel
de atencin, an cuando esto no estaba explcitamente establecido en ningn documento
oficial. El PAC era, aparentemente, el eje de la reforma del sector salud. Dicho mensaje
informal se extendi rpidamente hacia los niveles descentralizados.

En cualquier supervisin que realizbamos a provincias el hecho

anecdtico ms contundente era que uno iba a supervisar o visitar los
establecimientos y todo el mundo te preguntaba cundo se va a
clasear todo, cundo sale el dispositivo general que convierte todos
los establecimientos en CLAS; todo el mundo preguntaba eso en los
25
niveles operativos.

La velocidad en la constitucin de los CLAS habra reflejado tambin un sentido de

oportunidad de parte de algunos directores regionales de salud y lderes comunales:
intentando un anlisis geo-referencial y socio-econmico, los CLAS primigenios no
estaban ubicados en las zonas ms pobres, estaban ubicados en zonas intermedias, algunos
en zonas rurales, cierto, pero tambin en zonas relativamente accesibles. En esos niveles
22
Entrevista Nmero 1.
23
Entrevista Nmero 5.
24
De hecho, como ya se indic, el equipo impulsor del PAC era autnomo, financiado por un Programa de
Cooperacin Internacional hasta 1996, ao en el que el equipo del PAC pasa a depender formalmente del
Programa de Salud Bsica Para Todos.
25
Entrevista Nmero 3.

10
los lderes comunitarios contaban con niveles de educacin suficientes para apreciar la
oportunidad que poda brindar el modelo. En el caso de los directores regionales de salud,
habra existido una mezcla de emociones: mientras a algunos les incentiv lo innovador de
la experiencia, otros la vean con escepticismo, como una moda ms, que haba que
implementar para quedar bien con la Alta Direccin del Ministerio26.

III. Se debilita la presencia de la Administracin Compartida en la agenda sectorial

Dadas las motivaciones expuestas y el deseo de aprovechar el momento poltico

institucional favorable a la iniciativa, el propsito de constituir rpidamente los CLAS
condujo al equipo impulsor a concentrar sus esfuerzos en dicho proceso, descuidando, sin
embargo, la planificacin de esquemas permanentes de orientacin y asesora a los recin
constituidos Comits. El equipo PAC del nivel central del Ministerio consider
errneamente que esta labor sera asumida plenamente por las Direcciones Regionales de
Salud. Sin embargo, la implementacin de la estrategia de administracin compartida de
los servicios de salud haba sido comandada esencialmente desde el nivel central, con un
equipo impulsor insuficiente para el nivel de demanda que estaba soportando. La
informacin que se brindaba a las autoridades regionales estaba muy concentrada en los
requisitos administrativos para la constitucin de los CLAS, y no tanto en los contenidos
de la asistencia tcnica a brindar. Es por ello que muchos representantes de la poblacin,
especialmente aquellos provenientes de contextos rurales, tuvieron que aprender sobre la
base del ensayo y el error. En un importante nmero de CLAS a lo largo del pas, la
ausencia de orientacin tcnica conllev a que el gerente del CLAS (mdico jefe del
establecimiento) fuese el protagonista principal en la elaboracin del Plan de Salud Local y
en la toma de decisiones sobre el uso de recursos, siendo el resto de integrantes del Comit
meros acompaantes que formalizaban y apoyaban decididamente la implementacin de
dichas decisiones. Por otra parte, existan CLAS27 en los que los integrantes del Comit
asuman sus distintos papeles, a pesar de su limitado manejo de los complejos
procedimientos de administracin que deban seguir.

A pesar de las limitaciones referidas, la generacin de instancias de participacin

ciudadana en la cogestin de servicios de salud formalizadas como poltica nacional28 y su
rpida expansin habran influido para que, prcticamente desde su inicio, la estrategia de
Administracin Compartida concitara la atencin de la comunidad acadmica. Entre los
meses de junio y julio de 1994 Carl Taylor, experto internacional de la Universidad Johns
Hopkins, vino al Per convocado por el equipo del PAC para brindar asesora al Programa
recientemente creado. Taylor, quien haba colaborado directamente con el director de la
Organizacin Mundial de la Salud, Halfden Mahler, en el lanzamiento de la estrategia de la
atencin primaria de salud (APS), qued impresionado con la propuesta y as se lo hizo
saber a los integrantes del equipo. La visita de Carl Taylor nos consolid como equipo. Ni
en el Ministerio de Salud, ni en el Ministerio de Economa y Finanzas, ni en la Presidencia
del Consejo de Ministros habamos contado con un aval tcnico de ese nivel. Contbamos

26
Entrevista Nmero 3.
27
Por lo general, aquellos en los cuales los representantes de la comunidad contaban con experiencia de
direccin previa y de interaccin con diferentes interlocutores.
28
Hasta la aparicin de los CLAS, diversas experiencias de participacin social desarrolladas en el sector
salud peruano no haban podido trascender su condicin de experiencias piloto, desarrolladas en espacios
especficos locales o a partir de intervenciones externas (organizaciones de cooperacin internacional,
organizaciones no gubernamentales, iglesias, etctera).

11
con aval poltico, pero fue de un gran valor que viniese una persona como Carl Taylor, que
era profesor emrito de la Universidad de Johns Hopkins y nos dijera que lo que estbamos
haciendo era un cambio muy importante, una revolucin.29

Entre 1995 y 1997 se desarrollaron y publicaron distintos estudios sobre la experiencia de

los CLAS (Altobelli, 2002; Cortez, 1997; Rojas, 1997), la mayora de ellos fundamentados
en entrevistas a los miembros del Comit y a los usuarios de los establecimientos,
complementndolas con anlisis de las atenciones brindadas, polticas de exoneraciones,
etc. Estos estudios arrojaron conclusiones favorables sobre el Programa, pero tambin
llamaron la atencin respecto a actitudes contrapuestas hacia el CLAS por parte de
funcionarios del nivel central y de autoridades regionales de salud: la cogestin de los
servicios de salud del primer nivel de atencin convocaba adherencias, pero tambin
generaba incertidumbre, cuando no oposicin y resistencia .

Cmo se manifestaban stas ltimas en los niveles regionales? Desde que comenz a
funcionar el Programa, algunos funcionarios regionales del Ministerio empezaron a
cuestionarlo y se negaron a apoyar su desarrollo, lo que se manifest en trminos que
fueron desde la indiferencia y la falta de apoyo y orientacin institucional, hasta la abierta
oposicin y obstaculizacin de las gestiones de los flamantes comits. Por ejemplo, en
varias dependencias regionales de salud los responsables de la asignacin de insumos y
medicamentos provenientes de los Programas Nacionales de Salud (control de
tuberculosis, control de infecciones respiratorias agudas, control de enfermedades
diarreicas, etctera) negaron dichos recursos a los establecimientos con administracin
compartida, bajo el argumento que stos, al contar con personera jurdica de carcter
privado y poder hacer uso directo de los recursos recaudados, tenan suficiente dinero para
comprarlos por su cuenta.30 Lo mismo ocurra al momento de decidir la asignacin de
unidades mviles y otros recursos. De manera adicional, la negativa a brindar apoyo y
orientacin tcnica a los integrantes de los comits de administracin compartida
frecuentemente iba de la mano con rigurosas iniciativas de supervisin y auditora respecto
al cumplimiento de las normas y procedimientos administrativo-financieros. Estas
iniciativas aparentemente buscaban desalentar la participacin de los representantes
comunitarios y afectar su imagen ante la comunidad (Cortez, 1997; Banco Mundial, 1999 y
Entrevistas 3 y 4). Acostumbrados a manejar directamente los recursos, pareca que los
funcionarios intermedios en las Direcciones Regionales de Salud no vean con buenos ojos
el tener que auto-limitarse a ejercer un papel exclusivamente normativo y regulador, como
tampoco el tener que negociar decisiones sobre los recursos de salud en los puestos y
centros de salud con las personas de la comunidad.

La oposicin de la cual era objeto el PAC se senta an ms en la sede central del

Ministerio. Uno de los miembros del equipo responsable del PAC seala: En general, la
oposicin ms fuerte estuvo en la gente de la cultura pblica tradicional, los que
manejaban recursos o poder. Un grupo de oposicin abierta era la gente de la Direccin
General de Salud de las Personas. Para ellos, era una prdida de atribuciones en el manejo
de recursos, era compartir el poder con la gente de los niveles locales. Todo lo reducan al
manejo del presupuesto que era directamente transferido a los CLAS, descuidando su

29
Entrevista Nmero 1.
30
En el caso de los servicios bajo la administracin tradicional, los recursos directamente recaudados deban
ser enviados a los niveles intermedios de administracin regional. Los CLAS no solamente podan hacer uso
de los recursos recaudados, sino que las asignaciones presupuestales tampoco pasaban por la Direccin de
Salud: iban directamente a la cuenta corriente de cada CLAS.

12
funcin de regulacin y conduccin frente a las prioridades sanitarias del pas. El otro
problema, reactivo en ellos, era que el PAC haba surgido como una actividad de
proyectos de cooperacin internacional, a los que los funcionarios de la estructura
tradicional vean como el otro Ministerio de Salud.

El sindicato de trabajadores, por su parte, denunciaba al PAC como un intento de privatizar

la salud y de terminar con la estabilidad laboral del personal nombrado. Argumentaban que
la privatizacin de los servicios de salud atentara contra la salud de la poblacin.
Manifestaban, adems, que el PAC tena un trasfondo populista, pues un ao despus se
realizaran las elecciones presidenciales. Los integrantes del sindicato pegaban afiches en
el edificio central del Ministerio utilizando estos argumentos en contra de los CLAS.

La oposicin al CLAS existente al interior del Ministerio pareci tener xito en 1995:
Eduardo Yong Motta, recin ingresado como Ministro de Salud en reemplazo de Jaime
Freundt, cedi a las presiones del gremio mdico y de los sindicatos. As, promulg una
Resolucin Ministerial que dispona la disolucin del Programa de Administracin
Compartida. Aunque dicha Resolucin Ministerial cont con la firma de las autoridades
institucionales, apenas se supo de su existencia surgieron voces opositoras de dentro y
fuera del Ministerio31. La controvertida norma no fue publicada en el diario oficial El
Peruano y a los pocos das fue dejada de lado.32

El PAC pierde prioridad ante nuevas propuestas de reforma

El nuevo Ministro de Salud, Eduardo Yong Motta, promovi la reforma global del sector
salud como tema central de la agenda sectorial. Los equipos tcnicos de los proyectos de
cooperacin internacional se abocaron durante 1996 y 1997 a plantear diversas opciones de
cambio en la organizacin y financiamiento del sistema de salud peruano, elaborando as la
que sera conocida como la propuesta oficial de reforma del sector.33 Los nuevos equipos
de consultores que se incorporaron al abrigo de este gran proyecto de reforma propusieron
un cambio estructural del sistema de salud. Como el equipo del PAC no estaba integrado a
dichos equipos de consultores y la propuesta se haba desarrollado con aos de
anterioridad, la estrategia de administracin compartida pareca no ser parte integrante de
los cambios a desarrollar. A ojos de propios y extraos, dicha estrategia empezaba a
enfrentar una aparente prdida de prioridad, a pesar de su aceptacin en la poblacin y las
autoridades locales.

Los consultores de los proyectos de cooperacin internacional, anteriores voceros

informales del desarrollo imparable del PAC, dejaron de impulsar la idea de extenderlo a
todo el primer nivel de atencin. La expectativa de la extensin de los CLAS, sin embargo,
ya estaba instalada en los niveles locales y se continu su conformacin en los
establecimientos, a pesar de la desorientacin en los niveles operativos respecto a la
continuidad y sostenibilidad de la propuesta.

31
La existencia de dicha Resolucin Ministerial gener un comentario editorial adverso en el diario
Expreso, en aquellos das muy ligado al gobierno de Fujimori, bajo el ttulo de Vergenza en Salud.
32
Entrevista Nmero 1.
33
Programa de Fortalecimiento de los Servicios de Salud, que aportaba el mayor nmero de consultores al
diseo de la propuesta de reforma sectorial en salud.

13
En abril de 1996 el abogado Marino Costa Bauer es nombrado Ministro de Salud, en
reemplazo de Yong Motta. El nuevo Ministro tena una amplia experiencia en el tema de
seguros privados de salud y su agenda inclua como un tema de alta prioridad la creacin
de un mercado para dichos seguros, relegando los procesos de cambio impulsados por el
Ministerio en el primer nivel de atencin durante los aos previos (Programa de Salud
Bsica Para Todos y Programa de Administracin Compartida), e incluso desplazando
momentneamente las propuestas de reforma del sector salud trabajadas por los proyectos
de cooperacin internacional durante la gestin del ministro Yong Motta.34 La falta de un
mandato poltico claro por parte del nuevo ministro en cuanto al apoyo de la
administracin compartida de los servicios de salud despertaba inseguridad respecto al
futuro de la iniciativa

Qu experimentaban, mientras tanto, los integrantes de los Comits Locales de

Administracin de Salud? En aquellos CLAS que funcionaban adecuadamente, sus
integrantes vivan una experiencia indita: podan participar de la contratacin del personal
de salud y podan disponer de los ingresos por tarifas y as potenciar su infraestructura, su
equipamiento, el abastecimiento de medicinas, etctera. Este sentido de propiedad
respecto a las decisiones influy en la mejora de la infraestructura de los servicios y
condujo tambin a que contasen con ms personal y a que dicho personal de salud
cumpliera con todo el horario. Simultneamente, observaban que establecimientos vecinos
que funcionaban bajo el modelo de administracin tradicional presentaban problemas en
cuanto al cumplimiento del horario de trabajo, en el trato a los pacientes, en las
condiciones en las que se atenda a la gente, en la extensin de la atencin hacia los
hogares y los caseros. Dicha experiencia afirm el aprecio del modelo CLAS entre varios
sectores de la poblacin (Cortez, 1997; Banco Mundial, 1999). Eso se expres a travs de
las demandas que hacan las autoridades locales para incorporar bajo la modalidad de
administracin compartida a ms establecimientos de salud de sus jurisdicciones. Como
recuerda el ex Ministro de Salud, Marino Costa Bauer35:

Los alcaldes eran los principales interesados en poder contar en sus

jurisdicciones con este tipo de modelo. Recuerdo haber tenido
conversaciones con los alcaldes de Villa El Salvador, de Lurn, de San
Juan de Lurigancho, que estaban sumamente interesados e identificados
con la figura del CLAS; fuera de Lima tambin, en Chiclayo, en Piura,
Cusco... es ms, cada vez que yo sala de visita, formalmente el alcalde
reciba al Ministro y uno de los temas era la posibilidad de convertir tal
o cual establecimiento en CLAS. Y afirmaban que el establecimiento ya
estaba, digamos, maduro para convertirse en CLAS, que la propia
comunidad haba hecho el pedido que ya se haba identificado a los
representantes de la comunidad que podan participar en la Junta
Directiva del CLAS, que era gente preparada, en fin, haba una
iniciativa generalizada de apoyo a esta propuesta.

De otro lado, continuaban los cuestionamientos al PAC por parte de funcionarios

regionales y del nivel central del Ministerio36. Se haca nfasis en la creciente presencia de
problemas de operacin en el desarrollo de los CLAS, vinculados en su mayora a
deficiencias en el conocimiento y aplicacin de los procedimientos administrativos. Es as

34
Estas recin cobraran visibilidad dos aos despus, en 1998, con la implementacin de pilotos de reforma
en cinco redes de servicios de salud en el nivel nacional y cinco hospitales.
35
Entrevista Nmero 6.
36
Entrevista Nmero 1

14
como la Inspectora del Ministerio se constituy en uno de los centros de la resistencia
institucional contra los CLAS37.

La Inspectora elabor dos informes, correspondientes a los aos 1997 y 1998, que eran
lapidarios para el PAC y en los que solicitaba la desaparicin de los CLAS. Dichos
informes, que coincidieron con la suspensin temporal de creacin de nuevos CLAS
como veremos ms adelante - no fueron, sin embargo, atendidos por el Ministro Costa. La
inspectora inici, incluso, procesos administrativos a los Comits de Administracin
Compartida en algunas provincias del interior del pas. Con el tiempo dichos procesos se
desactivaron. Sin embargo, es cierto que parte de los cuestionamientos de la inspectora
respondan a problemas efectivos de operacin surgidos como resultado de la fase de
rpida constitucin y extensin. Esto ltimo se hizo ms evidente cuando el equipo del
PAC perdi su autonoma operativa al dejar de ser financiado con recursos de la
cooperacin internacional y pasar a sustentarse directamente en el tesoro pblico. Esto
condujo a que el funcionamiento del PAC pasara a depender del Programa Salud Bsica
para Todos, que administraba los recursos que ahora financiaran los CLAS. Al respecto, el
ex - Jefe del Programa de Salud Bsica Para Todos (1996 1999)38 recuerda: En 1997,
los fondos de financiamiento (del equipo responsable del) CLAS pasaron a depender del
tesoro pblico; por tanto, pasaron a ser una responsabilidad nuestra: Salud Bsica Para
Todos contaba con supervisores y referentes en todas las regiones del pas y el PAC haba
dejado de ser un programa intocable por su autonoma y dependencia directa del
Despacho Ministerial. Entonces pudimos detectar que durante los aos 1994 a 1996 se
haba dado un proceso compulsivo de conformacin de CLAS, en el cual se explicaba a los
lderes comunitarios cmo armar el expediente para su constitucin, pero no se explicaba
qu vena despus, cmo iba a ser la vida cotidiana de la operacin. Las demandas que
planteaba el proceso operativo de gestin del CLAS y la falta de orientacin al respecto
generaban frustracin, tanto del personal de salud, del gerente, como de la propia
comunidad. La extensin masiva de la propuesta la pona en mayor riesgo an, si es que no
contaba con un soporte institucional.

La relacin entre los equipos de Salud Bsica Para Todos y el equipo tcnico del PAC no
era, empero, una relacin fluida. La evidente autonoma con la que ste ltimo se haba
conducido, y las limitaciones evidenciadas en el monitoreo del PAC, aunadas al hecho que
ambos equipos tenan enfoques distintos en el desarrollo de sus acciones (Salud Bsica
Para Todos tena un enfoque netamente centralista en la toma de decisiones, el PAC
promova la autonoma regulada en la programacin y ejecucin del gasto), fueron
condiciones que generaron diferencias que se reflejaron en el grado de apoyo brindado al
PAC. Un ejemplo de ello fue la conformacin de los denominados Equipos de Apoyo
Permanente al PAC (EPAC), que deban fortalecer las acciones del PAC en los niveles
regionales y que contaron con muy pocos recursos para desarrollar su labor.

Sin embargo, habiendo sido integrados en un mismo equipo de trabajo y teniendo el

mandato de optimizar el desarrollo del PAC, ambos grupos unieron esfuerzos. Es as como,
desde 1997, el Programa Salud Bsica Para Todos se aboca, junto al equipo tcnico del
PAC, a sistematizar el marco de trabajo tcnico-administrativo y sanitario de los CLAS,
cuyas dimensiones no necesariamente estaban contempladas en las tradicionales normas

37
La Inspectora es el rgano de control administrativo interno del Ministerio de Salud. Es un rgano asesor
del Despacho Ministerial, al que reporta directamente. Acoge e investiga denuncias sobre procedimientos y
acciones reidas con el funcionamiento adecuado de la institucin.
38
Entrevista Nmero 3.

15
del Ministerio: cul era la legislacin tributaria aplicable a los CLAS? Cul la legislacin
laboral? Cules sus papeles y funciones para hacer viable su inscripcin en registros
pblicos como asociacin civil sin fines de lucro? Cules los procesos ms complicados
respecto a la participacin?, etctera. Sobre esta base, se empez a ordenar la casa, en
relacin con normas y esquemas de asesoramiento que se haban evidenciado hasta aquel
momento como bastante limitados. La relacin existente entre los integrantes del Programa
Salud Bsica Para Todos y las autoridades regionales de salud39 facilit este proceso.

Suspensin en la constitucin de nuevos CLAS

En 1997, pese a las sucesivas muestras de acogida frente a la estrategia de administracin

compartida de los servicios de salud, las fuertes crticas que se le hacan al interior del
sector salud, los crecientes problemas operativos en su implementacin y sobre todo la
falta de evidencia integral respecto a los resultados de la implementacin de la estrategia,
llevaron al Ministro Costa a plantear la realizacin de una evaluacin nacional del
Programa de Administracin Compartida, previa a la conformacin de nuevos CLAS. En
aquel momento, el PAC funcionaba en 26 de las 32 Direcciones Regionales de Salud del
pas, alcanzando a 700 establecimientos de salud, responsables de la atencin de salud de
tres millones y medio de habitantes, e involucrando a ms de tres mil representantes
ciudadanos que formaban parte de los comits de administracin compartida40:

Cuando llega Costa Bauer, los estudios cualitativos mostraban

pedacitos de CLAS: alguien haba visto algunos CLAS, otros haban
visto otros CLAS, y esa era toda la percepcin que se tena, a lo que se
agregaba la observacin directa que realizaban el Ministro y sus
asesores en sus viajes al interior. El Ministro Costa nos convoc para
decirnos: estoy bastante saturado de esta situacin, para unos el CLAS
es muy bueno; para otros, es muy malo y sus opiniones se basan
fundamentalmente en ancdotas personales. Esto ltimo era cierto. Los
estudios cualitativos eran muy pequeos, no tenan nivel de inferencia
nacional y el resto de cosas eran experiencias puntuales que haba
tenido la gente al contactarse de manera fortuita con un CLAS. Entonces
en funcin de eso se daba una opinin y se haca un nivel de inferencia
nacional.
Cul fue la indicacin concreta del Ministro? Primero, contar con una
evaluacin a escala nacional de los CLAS, lo ms completa posible.
Segundo, brindar un nivel de soporte tcnico a los CLAS, cualquiera que
fuese la decisin que tomase la Alta Direccin, porque la extensin de la
experiencia ya haba desencadenado una serie de procesos y
comprometido recursos pblicos en una cantidad importante. Su tercera
indicacin fue no constituir ningn CLAS adicional hasta que se tuviese
evidencia suficiente para absolver las interrogantes sobre el resultado de
la estrategia. Esto es lo que se trabaj en esa etapa, la evaluacin
nacional, la instrumentacin para el soporte, monitoreo y supervisin, y
el estado del arte en el asunto del CLAS, para hacer un relanzamiento o
en su defecto poder tomar otro tipo de decisin la Alta Direccin.

39
Que se fundamentaba en las transferencias directas que canalizaba dicho Programa a las Direcciones
Regionales de Salud, para la contratacin de personal profesional y en la asesora tcnica que sus
supervisores desarrollaban peridicamente. El Programa de Salud Bsica Para Todos se haba constituido en
el vnculo de mayor organicidad entre la sede central del Ministerio y las jurisdicciones regionales de salud.
40
Entrevista Nmero 3. Evidencia compartida con Entrevistas 4, 5, 6 y experiencia propia.

16
En 1997 el Ministerio dio inicio a la primera evaluacin nacional del PAC, la que fue
encargada a un equipo de investigadores independientes y de reconocida trayectoria,
contratados por el Programa Salud Bsica Para Todos (Vicua; Ampuero; Murillo; 1997-
1998). El objetivo era desarrollar una investigacin de alcance y representatividad
nacional, que incluyese entre sus informantes a personas que vivieran en las propias
comunidades rurales y no solamente a usuarios efectivos de los establecimientos de salud,
cuyas opiniones haban sido el sustento principal de las investigaciones previamente
realizadas (Cortez, 1997; Rojas, 1997).

De otro lado, a fines de 1997 el diseo de lo que seran las denominadas aplicaciones
iniciales de reforma del sector salud estaba casi concluido. Estas propuestas giraban
alrededor de dos ejes principales: mecanismos de contratacin para la asignacin de
recursos financieros a las regiones de salud y hospitales, denominados Acuerdos de
Gestin, y nuevas formas de articulacin y descentralizacin de los servicios de salud,
denominadas redes de servicios de salud. Las diversas propuestas aparentemente excluan
al Programa de Administracin Compartida del nuevo modelo de reforma. De hecho, la
autonoma de gestin de la cual gozaban los CLAS pareca incompatible con la idea de las
redes como un conjunto de establecimientos de salud asociados y dependientes de una sola
gerencia central. Los impulsores del CLAS pensaban que la gestin centralizada de varios
establecimientos asociados poda tal vez ofrecer ganancias relativas a la eficiencia de su
administracin, pero se corra el riesgo de diluir la participacin directa de representantes
de la comunidad en la gestin de los servicios de salud.

Los hechos referidos determinaron inestabilidad en el equipo tcnico del PAC en el nivel
central y en los niveles regionales, extendindose un sentimiento generalizado de falta de
apoyo poltico a la propuesta. Esta falta de apoyo se manifestara de manera sutil en el
desplazamiento de la oficina del equipo PAC del cuarto piso del edificio MINSA, en el que
se ubicaban los Despachos Ministerial y Viceministerial, al primer nivel, donde se
encontraban oficinas de ndole administrativa.41 Adicionalmente, durante 1998 el equipo
del PAC fue renovado casi en su totalidad, pues los integrantes del equipo inicial fueron
incorporndose a proyectos de cooperacin u otras iniciativas de desarrollo profesional.

Cul fue la reaccin del nuevo equipo PAC y de los CLAS a esta creciente prdida de
prioridad? Un antiguo integrante del equipo tcnico del PAC recuerda que los CLAS
buscaron soporte en los espacios de interaccin local (distrital) y provincial42: El PAC
haba alcanzado una dimensin tal que, aunque las nuevas gestiones sectoriales no tuviesen
el CLAS como prioridad en su agenda, ya no podan plantear un retroceso. Saban que los
CLAS estaban generando su propia sostenibilidad en los niveles locales, su propio espacio
con las autoridades y que esas autoridades tenan llegada al Gobierno Central. En las
regiones, en ausencia del soporte poltico explcito del nivel central, los CLAS se
respaldaron en el soporte poltico que les brindaban las comunidades y lderes de sus
localidades.

De otro lado, luego de un necesario proceso de aprendizaje, el nuevo equipo PAC

aprovech la suspensin de la implementacin para dar continuidad al trabajo iniciado por

41
El espacio dejado por el equipo PAC sera la nueva oficina del equipo de consultores convocado para
disear la propuesta de modernizacin de la seguridad social en salud.
42
Entrevista Nmero 5.

17
los equipos tcnicos del Programa de Salud Bsica Para Todos en 1997, buscando
desarrollar instrumentos sencillos que facilitasen la cogestin de los establecimientos de
salud. As, sobre la base de lo observado en las visitas de supervisin a las regiones,
adecuaron el Programa de Salud Local y desarrollaron instrumentos de orientacin tcnica,
con especial nfasis en el anlisis de los procesos de rendicin de cuentas y de auditora,
dado que se estaban afectando recursos pblicos.

Dos visiones contrapuestas sobre la participacin social

En 1998 se constituy el Programa de Administracin de Acuerdos de Gestin (PAAG), el

cual asumira el mando del Programa de Salud Bsica Para Todos y, por consiguiente, del
Programa de Administracin Compartida (PAC). El PAAG en su inicio estaba integrado
por consultores de los proyectos de cooperacin internacional y coordinaba acciones
directamente con la Unidad Coordinadora del Proceso de Modernizacin del Sector Salud,
la flamante unidad de reforma del sector salud creada a inicios de dicho ao por el
Ministro Costa43. El Programa de Salud Bsica Para Todos y el PAC, en cambio, estaban
constituidos por equipos de trabajo contratados con tesoro pblico y tenan una mayor
presencia operativa en las distintas regiones de salud del pas.

Con esta decisin, los consultores de los proyectos de cooperacin internacional

encargados de liderar el proceso de reforma del sector salud quedaron en capacidad de
controlar los recursos y equipos profesionales de los programas que tenan mayor
ascendencia y manejo de recursos al interior del Ministerio. Sin embargo, existan
diferencias conceptuales y operacionales entre ambos equipos, pues por un lado estaban los
consultores de proyectos de cooperacin internacional que acababan de asumir el control
del PAAG, y del otro, los profesionales contratados por el Programa de Salud Bsica Para
Todos (que como hemos sealado ya inclua al PAC) con un trabajo ms directo en los
niveles regionales y locales de salud. Los primeros, luego de dedicar dos aos al diseo de
una propuesta de reforma sistmica, promovan un modelo que sera producto de la
extensin de los pilotos de la reforma (las redes de servicios de salud y los acuerdos
de gestin con redes y hospitales autnomos) y en la cual la competencia entre
prestadores mejorara la calidad y la eficiencia (Costa, 1997). El otro equipo, en cambio,
era escptico frente a dichas propuestas, particularmente en lo que se refiere a sus procesos
de diseo e implementacin, calificndolos como tericos y poco adecuados a la
realidad local. Uno de los ex responsables del PAC recuerda44:

Ingreso al equipo en una suerte de transicin en el mismo, que significa

que el equipo que se haba encargado del PAC desde su origen en 1994
estaba en prctica renovacin. Esto coincidi con la incorporacin del
Programa de Administracin Compartida al interior del Programa de
Administracin de Acuerdos de Gestin, de tal suerte que se produca un
trnsito dual: uno orgnico, en relacin con la composicin del nuevo
equipo - que empezara a encabezarlo yo junto a otras personas como
abogados, contadores, mdicos, etctera. De otro lado, los nuevos
integrantes del equipo percibamos una suerte de transicin, de
discusin sobre el enfoque, la aproximacin, los posicionamientos y el
entendimiento de lo que significaban los objetivos del programa, los

43
Cuyo equipo de consultores reemplazara a aquel encargado de impulsar la propuesta de modernizacin de
la seguridad social en salud, en lo que respecta a su ubicacin en el cuarto piso del edificio del Ministerio,
entre los despachos del Ministro y del Viceministro de salud.
44
Entrevista Nmero 4.

18
 supuestos del programa, el balance sobre el aporte del programa al tema
de la reforma y el logro de los objetivos primordiales para la salud...

Nos encontramos entonces entre dos visiones distintas: una, que pretenda impulsar una
reforma desde la base, con componentes de cogestin local. La otra, menos sensible a la
participacin como mecanismo esencial de mejora del desempeo del sector salud, buscaba
instalar modelos e instrumentos gerenciales que promoviesen eficiencia en sus entes
ejecutores. Aunque el discurso de esta segunda opcin no negaba la participacin
ciudadana en el nivel local, es claro que no la apoyaba con la misma decisin de antes.

El conflicto entre estas visiones se manifestaba en las visitas de campo que cada equipo
haca a las regiones de salud. Cada equipo enfatizaba los temas y preocupaciones vinculada
a su visin de la reforma del sector, obviando las inquietudes y proposiciones del otro. La
discusin tambin pareca reflejar la tensin entre dos ministerios de salud alternativos
que coexistan en un mismo edificio. Estas diferencias produjeron tensiones en lo que
respecta a la toma de decisiones coherentes sobre el desarrollo de los programas y sobre el
enfoque de la participacin social en salud. Durante todo el ao 1998 la relacin entre los
equipos tcnicos del PAAG, de un lado, y de los Programas de Salud Bsica Para Todos y
de Administracin Compartida, del otro, fue estrictamente formal, con escaso intercambio
tcnico.

En medio de este conflicto, la articulacin entre los profesionales del Programa de Salud
Bsica Para Todos con el equipo responsable del Programa de Administracin de Acuerdos
de Gestin tampoco resultara un proceso sencillo45: en un primer momento del
desarrollo del nuevo equipo PAC y de su articulacin con el PAAG, se tuvo que enfrentar
los rezagos de una latente y vieja rivalidad e incomunicacin entre el Programa de
Administracin Compartida y el de Salud Bsica Para Todos, producto, creo, de la
excesiva autonoma de la que haba gozado antiguamente el primero. Sin embargo, en este
nuevo perodo el coordinador de Salud Bsica para Todos asume tambin la Coordinacin
Nacional del Programa de Administracin Compartida. All noto un perodo de curar
heridas, resanar cosas, cuando los antiguos contendientes comparten responsabilidades
sobre un Programa comn. En un primer momento, este tipo de dinmicas internas no
permiti trabajar los aspectos vinculados a lo tcnico meses despus nos
abocaramos a elaborar un plan de desarrollo del programa y ordenar los procedimientos
bajo las orientaciones del PAAG y del Coordinador Nacional.

Mientras esto suceda en el Nivel Central del Ministerio, en los niveles locales y en las
comunidades la continuidad de la autonoma de gestin de los CLAS ya establecidos haba
generado dinmicas distintas46:

.mientras la historia institucional del Ministerio transcurra con

marchas y contramarchas, los CLAS encontraban en el manejo de los
recursos, en la influencia organizada de la comunidad, un elemento de
identidad. De tal modo que los CLAS se comunicaban entre ellos de
manera no estructurada y se identificaban todos como parte de esa
experiencia. Era un crculo virtuoso que empoderaba a la gente
cuando ellos vean que las decisiones que tomaban hacan que las
cosas mejorasen, mientras en el establecimiento de al lado, que no
tena CLAS, existan problemas en el horario, en el trato a los
45
Entrevista Nmero 4.
46
Entrevista Nmero 4.

19
 pacientes, en las condiciones en las que se atenda a la gente, en la
extensin de los equipos hacia las casas, los hogares, los caseros.
Creo que esos hechos concretos afirmaron a la poblacin usuaria de
los CLAS a apreciar el modelo. Las solicitudes para la constitucin de
nuevos CLAS llegaban a la Alta Direccin (Ministro y Viceministro de
Salud) y las pasaban a nosotros como equipo. Tenamos muchas
solicitudes de ampliar el Programa de Administracin Compartida,
pero no podamos hacer nada ms que pedir paciencia

IV. La cogestin de los servicios recupera prioridad en la agenda sectorial

El ao 1998 result decisivo para la estrategia de Administracin Compartida de los

Servicios de Salud, pues ocurrieron dos eventos que tendran una importante influencia en
el futuro desarrollo y sostenibilidad del PAC. El Banco Mundial, en preparacin de su
nuevo prstamo al sector salud, realiz entre abril y mayo de 1998 el estudio Per:
Improving Health Care for the Poor. Aunque sus resultados se publicaran un ao
despus, sucesivas misiones del Banco Mundial empezaron a resaltar, con base en los
hallazgos de dicho estudio, las bondades y resultados del PAC, planteando su
reforzamiento y extensin. Entre los aspectos positivos que se destacaban de los CLAS se
encontraban una mejor planificacin de las acciones de salud; mayores y mejores
incentivos a la productividad y una mayor accountabilty; la flexibilidad en la gestin de los
recursos; la flexibilidad para la contratacin de personal y la evidencia de mejor calidad de
atencin. El estudio alertaba, a la vez, que estos buenos resultados se han logrado pese a
la creciente oposicin de las burocracias de los gobiernos regionales, que resienten la
prdida de control directo sobre los establecimientos del primer nivel de atencin y no
proporcionan a los CLAS el apoyo tcnico requerido (Banco Mundial, 1999).

En sucesivas misiones de diseo del nuevo prstamo sectorial, los funcionarios del Banco
Mundial manifestaron una posicin decididamente favorable a la estrategia de
administracin compartida de los servicios de salud. De entre todas las propuestas de
modernizacin del sector salud planteadas por los equipos institucionales, el modelo de
Administracin Compartida de los Servicios de Salud era visto por los consultores
internacionales del Banco Mundial como uno de los mecanismos ms importantes para
mejorar los servicios de salud para la poblacin ms pobre del pas (Banco Mundial, 1993).
Resulta un detalle significativo el que una de las principales investigadoras de la
experiencia del Programa de Administracin Compartida, Laura Altobelli, fuese invitada
por el Banco Mundial a formar parte del equipo encargado de negociar el nuevo prstamo
sectorial en salud. La doctora Altobelli haba realizado diversos estudios sobre los CLAS
(Altobelli, 1998a y 1998b), entre ellos un estudio comparativo entre el modelo de
cogestin de servicios de salud y otras experiencias participativas de la Regin, con
conclusiones muy favorables al primero en el tema de participacin comunitaria, y
encarnaba la posicin del Banco respecto al tema.

De manera adicional a las acciones de advocacy desarrolladas por los funcionarios del BM
a favor del reinicio de la conformacin de los CLAS, durante el proceso de negociacin de
un Prstamo de Ajuste Estructural, el BM incluy condiciones vinculadas a los sectores
sociales, las que fueron discutidas directamente con el Ministerio de Economa y Finanzas
del Per. Para el caso del sector salud, una de estas condiciones estaba vinculada al
incremento de establecimientos bajo el modelo de administracin compartida.

20
La decidida intervencin del BM a favor de los CLAS coincidi con un segundo hecho: la
presentacin de los resultados de la Evaluacin Nacional del Modelo de Cogestin de los
Servicios de Salud del primer nivel de atencin. El estudio corrobor las bondades de la
administracin compartida en trminos de mejora de la gestin, de la eficiencia y de
aspectos de calidad de la atencin en los establecimientos con administracin CLAS,
expresadas en otros estudios independientes. Sin embargo, a diferencia del estudio del BM,
la evaluacin nacional no llegaba a ser concluyente en relacin con el nivel de
participacin social que promova la experiencia.

Los CLAS y la Participacin Comunitaria: la Evaluacin Nacional del PAC

El estudio realizado estableci, sobre la base de una encuesta dirigida a 1,047 lderes
procedentes de 447 comunidades, que el tejido social en el cual se insertan los CLAS es
relativamente fuerte: el 69.8% de las comunidades con CLAS tenan Programa de Vaso de
Leche; el 64.8% Clubes de Madres y el 15.7% Comits de Salud; slo el 1.8% manifest
no tener ninguna organizacin de base en su comunidad. Sin embargo, el nivel de
informacin que tienen los lderes comunitarios respecto a la existencia y funcionamiento
de los CLAS es bastante limitada: el 40% de lderes de comunidades con CLAS desconoce
la existencia de ste, y slo un 38.8% de lderes con CLAS declararon haber sido
consultados sobre el funcionamiento del CLAS en el establecimiento de salud. Una de las
conclusiones del estudio realizado fue que no existe relacin entre el modelo de gestin
del establecimiento de salud y la participacin comunitaria en actividades de salud en los
componentes de planificacin y ejecucin. No obstante, se observ que existe un nivel de
participacin comunitaria independientemente de los niveles de gestin y la poblacin de
las comunidades donde funcionaban los CLAS opin a favor de que este modelo
continuase. El 38.1% de la poblacin opin que la presencia de representantes de la
comunidad haba contribuido a asegurar la atencin y las medicinas a los ms pobres, el
37.2% que los CLAS haban contribuido a establecer tarifas que eran alcanzables por la
mayora de la poblacin y el 38,6% que haba mejorado el trato del personal de salud a los
usuarios.

Fuente: (Vicua; Ampuero; Murillo, 1998).

Se produjeron entonces nuevos debates al interior del ministerio respecto al enfoque de

participacin social en salud, el cual no era abordado a fondo por los equipos de
consultores de los proyectos de cooperacin internacional, impulsores de una propuesta de
reforma sectorial que no haba desarrollado polticas especficas de participacin social.

Los anteriores acontecimientos reforzaron la visibilidad y adherencia que la estrategia de

Administracin Compartida haba generado en el nivel local, lo cual se reflejaba en las
sucesivas demandas de autoridades polticas locales, a las que se sumaban autoridades
regionales de salud, para la instalacin de nuevos CLAS. Hubo tambin un repunte de
apoyo a dicha estrategia desde fuera del pas, constituyndose en motivo de visitas de
observacin por parte de equipos tcnicos de diversas instituciones sectoriales de la
Regin. Adicionalmente, nuevos estudios (Taylor, 1998; Pearrieta, 1998) contribuyeron a
posicionar nuevamente a la administracin compartida como un modelo que, pese a sus
limitaciones, haba mejorado la accesibilidad, calidad, eficiencia y participacin social en
los servicios de salud.

21
La evidencia proporcionada por un estudio de mbito nacional que contaba con la debida
rigurosidad tcnica, sumada a la decidida intervencin del Banco Mundial a favor del
modelo, a las solicitudes de implementacin de nuevos CLAS y a los informes internos de
evaluacin y propuestas de nuevas herramientas y esquemas de capacitacin para mejorar
el desempeo del Programa, fueron factores que contribuyeron, cada uno en distinto grado,
a que el Ministro Costa decidiera relanzar la estrategia de Administracin Compartida a
escala nacional.

Como consecuencia de dicha decisin, el Ministro Costa encarg al Programa de Salud

Bsica Para Todos la convocatoria de una reunin con las autoridades nacionales y
regionales de salud para relanzar la estrategia de Administracin Compartida de los
Servicios de Salud. En octubre de 1998 se realiz el Encuentro Nacional sobre el Programa
de Administracin Compartida, encabezado por el propio Ministro Costa Bauer, quien
pronunci un discurso sumamente claro, a travs del cual las Direcciones Regionales de
Salud recibieron el mandato de apoyar la expansin y el fortalecimiento del Programa de
Administracin Compartida y de los CLAS. En esta reunin se expusieron estudios de
balance de la experiencia en los cuales se ratificaba el aporte del CLAS. As mismo, se
explicaron estrategias e instrumentos que se iban a implementar en apoyo a los CLAS.

A fines de 1998 se retom el desarrollo del PAC, duplicando en dos aos el nmero de
establecimientos bajo la administracin CLAS. El nuevo impulso dado por el Ministro a la
propuesta facilit la incorporacin de indicadores de gestin para stas ltimas y para los
CLAS en los acuerdos de gestin que el Ministerio firmaba con todas las direcciones
regionales de salud. Los indicadores comprendan no slo la supervisin necesaria de las
acciones de salud, sino tambin la obligacin de los integrantes del CLAS de orientar el
manejo de recursos, temas de adecuacin legal de los CLAS, etctera. Estos instrumentos
reforzaron la asistencia tcnica que haba sido brindada de manera tan limitada en los
primeros aos de la experiencia. Asimismo, se crearon los Comits Integrados de Gestin
de las Direcciones Regionales de Salud, con funciones de supervisin y monitoreo a los
CLAS, para facilitar un seguimiento y apoyo ms cercano al desarrollo de la experiencia.
Todos estos procesos fortalecieron al PAC y a la estrategia de Administracin Compartida.

En 1998, adems, los responsables del PAC iniciaron el desarrollo de estrategias tales
como las visitas de estudio entre los diferentes CLAS, la asesora a los integrantes de los
Comits y la promocin de espacios de encuentro macroregional, con el fin de sistematizar
el aprendizaje producido por las distintas experiencias. Con recursos recolectados de
distintas fuentes, desarrollaron entre fines de 1998 y 1999 tres reuniones macroregionales y
quince reuniones de intercambio regional, en las que participaron los Consejos Directivos
de los CLAS, quienes tuvieron incluso oportunidad de visitar los establecimientos que
mejor haban desarrollado la estrategia de administracin compartida. Estas estrategias de
aprendizaje entre pares reforzaron la identificacin de prcticas adecuadas de cogestin
de los recursos de salud. El coordinador tcnico del PAC de aquel perodo destaca el aporte
de dichas estrategias47:

Aquella fue la actividad ms importante para el fortalecimiento social

del Programa de Administracin Compartida. El objetivo era fortalecer
y recoger ese movimiento espontneo que se iba generando en las
regiones, de comunicacin entre los CLAS, de inquietudes que
prcticamente haban rebasado la capacidad de respuesta de las

47
Entrevista Nmero 4.

22
 Direcciones de Salud. Por ejemplo, los CLAS ya firmaban acuerdos con
ONG locales, con ONGs internacionales; lograban nuevos puentes de
financiamiento con ciertas municipalidades como el caso del CLAS
Sama Las Yaras (Tacna); sembraban en sus terrenos aledaos plantas
medicinales y combinaban eso como en el CLAS Wanchaq en Cusco. En
lo que respecta a salud, en algunos CLAS como Sama Las Yaras se haba
empezado a implementar mecanismos de aseguramiento de la poblacin
desprotegida, semejantes a los futuros seguros pblicos que instalara
el Gobierno; el CLAS Piura haba organizado una red horizontal
especializada en servicios de salud, etctera. Tambin construan
canchas de ftbol y hacan ligas juveniles, como el CLAS Laura Caller
de Lima Norte, aparte de otras cosas ms, todo lo cual expresaba que ya
el sector, la visin sectorial y el referente orgnico regional, como la
Direccin de Salud, no ofrecan el espacio para el desarrollo de una
concepcin de salud que recoga la experiencia comunitaria de cuidar la
salud y una concepcin de salud mucho ms all de la atencin a la
enfermedad, del nfasis en la recuperacin para entrar a los temas de la
prevencin, y en la promocin de la salud a travs del deporte y la
prevencin de la violencia. Dichos encuentros fueron espacios donde se
expresaron todas esas experiencias. En el terreno social, contribuyeron
a que los miembros que asistieron a esos encuentros se sintieran parte de
una colectividad. Ellos fundaron una comunidad de CLAS como tal, de
modo tcito, no formal ni legal, pero s de modo tcito. A estos
encuentros interregionales iban dos CLAS de cada regin. Luego stos
regresaban y al ao siguiente propiciaban el encuentro entre todos los
CLAS de esa regin, a modo de cascada, sobre la base de esta
experiencia de encuentro con otras regiones.

A partir siguiente ao, integrantes de los CLAS empezaron a participar en espacios locales
de dilogo sobre polticas pblicas, auspiciados por redes de la sociedad civil. Ms an, en
diversas reas del pas se reportaba que ex-integrantes de los CLAS se haban incorporado
a funciones pblicas, como flamantes autoridades locales, ganando alcaldas, regiduras o
lugares expectantes de dirigencia de nivel comunitario.

En 1999, a seis aos de su inicio, y a pesar de los obstculos que le toc enfrentar, la
estrategia de Administracin Compartida de los Servicios de Salud mantena vigencia en la
agenda sectorial; an ms, en diversas zonas del pas los integrantes de los CLAS parecan
proyectarse como lderes de un nuevo quehacer social por la salud y el desarrollo
comunitario.

V. Anlisis de la experiencia

El proceso narrado en las cuatro secciones previas describe cmo es que una propuesta de
participacin ciudadana se incorpora en la agenda de poltica sectorial, plasmada en un
programa de cogestin de recursos pblicos de salud de alcance nacional; y cmo ste
enfrenta y supera diversos obstculos, manteniendo su vigencia.

El proceso de diseo de un programa nacional que adoptara los modelos de cogestin de

los servicios pblicos de salud del primer nivel de atencin tuvo un inicio auspicioso: el
equipo encargado cont con apoyo poltico al ms alto nivel de decisin, alta
discrecionalidad para la formulacin e implementacin de su propuesta, recursos

23
suficientes y aceptacin social al inicio de la implementacin. Tanto el impacto de la
propuesta en lo que se refiere a intereses de grupo y espacios de poder, como el conjunto
de factores ligados a las prioridades cambiantes de la poltica sectorial y las visiones
distintas respecto al papel de la participacin social como eje dinamizador de cambio en el
desempeo de los servicios de salud, afectaran el posicionamiento del programa como
curso prioritario de la accin pblica en salud. Los papeles desempeados por el equipo
responsable del Programa y por otros actores estratgicos, entre los que destacan la
poblacin y las agencias de cooperacin internacional, motivaran el posterior re-
enganche de la estrategia en la agenda sectorial de salud.

Cules fueron las prcticas y procesos que, en su momento, favorecieron o limitaron su

vigencia en la agenda sectorial? Para responder a esta pregunta revisaremos los procesos
de anlisis y de toma de decisiones que tuvieron lugar en el nivel de la autoridad central de
salud en relacin con la agendacin, la formalizacin y la implementacin de la propuesta,
as como tambin el papel que desempearon los encargados del Programa de
Administracin Compartida de los Servicios de Salud y otros actores en relacin con su
mantenimiento en la agenda sectorial de salud a pesar de los cuestionamientos y oposicin
surgidos desde distintos niveles de la institucin. En segundo trmino, analizaremos las
funciones gerenciales desarrolladas a este respecto.

La incorporacin de la cogestin de servicios pblicos de salud a la agenda sectorial

En relacin con los procesos que determinan las polticas pblicas, Kingdon (Kingdon,
1995) distingue dos procesos principales previos a la toma de decisiones: el que conduce al
establecimiento de la agenda gubernamental y el proceso de especificacin de alternativas.
En relacin con la agenda gubernamental, comprende los temas a los que los funcionarios
de gobierno estn prestando atencin en un momento dado, y su alcance va desde las
prioridades generales del gobierno nacional hasta sub agendas especficas
(especializadas) que se albergan bajo las primeras. A su vez, el proceso de especificacin
de alternativas reduce el conjunto de todas las alternativas posibles al conjunto de opciones
efectivamente elegibles.

Ambos procesos son influenciados por actores diversos (tambin denominados

participantes) y por los procesos que stos despliegan para afectar las agendas y la
seleccin de alternativas. Los actores pueden ser visibles (funcionarios pblicos con
capacidad de decisin) u ocultos (acadmicos, consultores, burcratas de niveles
intermedios, representantes de grupos de inters), e intervienen en las agendas y en la
especificacin de alternativas desde tres corrientes de procesos: la corriente de los
problemas, la corriente de las soluciones o propuestas48 y el flujo de la poltica o los
fenmenos y eventos polticos conducidos por los actores visibles.

Segn Kingdon, cada flujo tiene vida y dinmica propias. Por qu se aprueba una
propuesta en desmedro de otras alternativas? Las propuestas se volvern polticas
pblicas slo cuando estos tres flujos coincidan; esto es, cuando se abran ventanas de
oportunidad simultneas que los hagan coincidir.

El flujo (la corriente) de los problemas se vincula a los problemas sociales existentes que
pueden adquirir mayor o menor visibilidad en un contexto determinado. Kingdon vincula
48
Kingdon denomina esta segunda corriente de polticas, pero se le ha denominado de esta manera para
una mejor diferenciacin.

24
esta corriente de problemas sociales con el desarrollo de propuestas referidas a ellos y
afirma que las oportunidades que tiene un tema o propuesta (solucin) para elevarse
(posicionarse) en la agenda de polticas se vern notablemente fortalecidas si dichas
propuestas o soluciones estn conectadas a un problema importante (Kingdon, 1995).

Qu elementos contribuyen a la visibilidad de los problemas? La existencia de criterios o

indicadores de magnitud y cambio que capturen la atencin de los funcionarios; la
presencia de un evento focalizador (crisis, desastre, experiencia personal) conectado
directamente a la situacin o problema, que le dar visibilidad; y la retroalimentacin que
reciben los funcionarios sobre el funcionamiento de los programas existentes.

En el caso que estamos estudiando, la situacin que demand la atencin del Ministro
Freundt a inicios de 1994 era la necesidad de consolidar y potenciar la reconstruccin del
primer nivel de atencin de salud, el mismo que haba, prcticamente, colapsado
funcionalmente, especialmente en las zonas rurales y de mayor pobreza del pas, luego de
una dcada de terrorismo y crisis econmica. El problema que plante el Ministro Freundt
era cmo mejorar la gestin de dichos establecimientos de salud, incrementando el
acceso y la calidad de los servicios? Esta era una necesidad impostergable, evidenciada de
manera dramtica por los indicadores de salud, de produccin de servicios, de cobertura de
atencin y de demanda insatisfecha. Adicionalmente, las marcadas deficiencias de los
establecimientos de salud se haban visto acentuadas por una crisis de alcance nacional, de
la que recin se estaba saliendo y en la que los sistemas tradicionales de organizacin de
los servicios de salud no garantizaban la mejora esperada en su capacidad de respuesta. A
nivel gubernamental, se haba iniciado un ao atrs un importante esfuerzo por recuperar
los servicios perifricos (primer nivel) mediante programas orientados al gasto social: se
haba dado prioridad a las poblaciones rurales y excluidas del pas. Por ltimo, el tema no
era ajeno a una experiencia personal fallida: el Ministro Freundt, en su anterior funcin
como Congresista de la Repblica, haba visto cmo su propuesta de creacin de los
Organismos de Servicios de Salud (OSS), organizaciones privadas que competan por el
financiamiento pblico para el desarrollo de planes de atencin de salud en el primer nivel
de atencin, haba generado un rechazo mayoritario y su descarte por el Presidente de la
Repblica.

Por su parte, la corriente de propuestas o soluciones se expresa en la generacin de

alternativas y su seleccin. Walt (Walt, 1994) afirma que el proceso de seleccin de
alternativas de entre las potenciales soluciones planteadas ante determinado problema debe
fundamentarse en un conjunto de criterios como factibilidad tcnica, correlato con valores
sociales, sostenibilidad financiera, eficacia y eficiencia previstas, aceptabilidad pblica y
aceptabilidad poltica.

Cules fueron las alternativas que analiz el equipo encargado de disear una propuesta
que mejorase la gestin de los establecimientos de salud del primer nivel de atencin,
incrementando el acceso y la calidad de los servicios? Como se menciona en seccin
previa, existan tres referentes: la gestin privada a travs de ONGs y otros (el modelo OSS
propugnado por Freundt antes de ser ministro), la municipalizacin de la salud (a propsito
de las experiencias de municipalizacin de los servicios de salud en Chile, Colombia y
Bolivia) y la propuesta de Zonas de Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS)
(Ministerio de Salud / OPS, 1993). En este ltimo caso, si bien se planteaba una
coordinacin entre las oficinas sectoriales de la salud, todo giraba alrededor del sector
pblico en el nivel local, quedando la participacin de la poblacin restringida a una

25
formalidad, sin intervencin decisoria sobre el uso de los recursos existentes49. De otro
lado, la cercana del proceso electoral nacional (1995) y el riesgo de prdida del enfoque
sanitario ante intereses partidarios o electorales motivaron el descarte de la opcin de
municipalizacin (Sobrevilla, 1998).

Es as como, con base en su experiencia personal, en la tradicional experiencia peruana en

participacin social en salud y en recientes experiencias de control social y cogestin de
recursos pblicos, los responsables del diseo de la propuesta decidieron que la
participacin comunitaria se volviese uno de los ejes de la propuesta. El otro eje sera la
incorporacin de herramientas propias de la administracin privada para un mejor
funcionamiento de los servicios pblicos de salud. Ante el grado de autonoma y
discrecionalidad con la que contaba el equipo responsable del diseo de la propuesta, cobra
relieve el protagonismo que pueden adquirir las llamadas soluciones preferidas (pet
solutions) (Kingdon, 1995, p. 8), muchas de ellas generadas sobre la base de la experiencia
personal y profesional. A este respecto, la experiencia previa de parte del equipo con las
potencialidades de la participacin social y esquemas de administracin de personal de
rgimen privado podran haber contribuido al diseo final de la propuesta presentada al
Ministro.

En la tercera corriente, denominada de poltica, los eventos polticos fluyen segn su

propio tiempo y de acuerdo a sus propias reglas, estn o no relacionados con los problemas
y propuestas (Kingdon, 1995, p. 6). Ejemplos de esta tercera corriente son cambios en el
clima poltico nacional, la proximidad de elecciones o el inicio de nuevos mandatos. Esta
corriente y su desarrollo estn marcadamente determinados por el papel de los actores o
protagonistas, visibles u ocultos: stos construyen consensos no tanto por la persuasin,
sino por la negociacin, intercambiando recursos por apoyos, aadiendo funcionarios
electos a las coaliciones, otorgndoles las concesiones que demandan, o comprometindose
con posiciones ideales que ganarn mayor aceptacin (Kingdon, 1995, p. 4).

Dos protagonistas principales visibles de este proceso fueron el propio ministro Freundt,
cuyo mayor desarrollo y experiencia profesional se haban dado en la esfera privada de
salud, y el equipo responsable de la elaboracin y posterior implementacin de la
propuesta. Pero tambin debe destacarse aqu el contexto general de propuestas de reforma
estatal imperante en Amrica Latina y la promocin de esquemas de incorporacin de
instrumentos de gestin privada a las instituciones pblicas, cuando no de decidida
privatizacin de empresas y servicios pblicos.

Un tercer protagonista de la decisin de incorporar esta propuesta a la agenda sectorial fue

el Presidente Fujimori. No se ha podido determinar con exactitud las razones que
motivaron su decidido apoyo al modelo de cogestin de los servicios de salud, pero
pareciera ser que tambin se interes por la posibilidad de mejorar el funcionamiento de
los establecimientos de salud incorporando esquemas de gestin privada de recursos y
personal. Como se haba comentado, aunque no guard relacin directa con el diseo, la
propuesta llevada por el Ministro Freundt encajaba en el espritu de lo previsto por la
recientemente promulgada Ley de Participacin Ciudadana (en la administracin de los
servicios pblicos), la misma que, sin embargo, no contaba con reglamentos ni
mecanismos explcitos para su operacionalizacin.

49
Entrevista Nmero 1.

26
En conclusin, aunque la propuesta del modelo de cogestin de servicios de salud encontr
temprana oposicin, sali adelante porque estaba claramente orientada a problemas
urgentes y concretos que haba que enfrentar (crisis en los servicios, falta de personal e
incumplimiento de estndares). Adems, las limitaciones del modelo tradicional de gestin
pblica de los servicios del primer nivel encontraban dos aportes innovadores: el control
social e intervencin directa de los ciudadanos y la incorporacin de normas del rgimen
laboral privado para superar los problemas de contratacin y desempeo). Finalmente, la
propuesta logr articularse de manera slida con las orientaciones polticas generales de
sus principales decisores (tomadores de decisin), Freundt y Fujimori, quienes haban visto
con buenos ojos la innovacin en la gestin publica que representaba la introduccin de
elementos relativos a la gestin privada y, posiblemente en menor medida, la incorporacin
de la ciudadana en la gestin.

Siendo esto as, A qu factores o condiciones se puede atribuir la prdida de prioridad

del PAC?

Kingdon afirma que las situaciones que destacan un problema pueden cambiar. Luego de
una impresionante dinmica inicial de implementacin, cabra preguntarse si es que las
progresivas pero evidentes mejoras que se fueron sucediendo en el primer nivel de
atencin influyeron para que la sensacin de urgencia respecto a la necesidad de mejorar
la calidad y el acceso a servicios de salud fuera atenundose.

Debe tambin destacarse el papel desempeado por los actores (protagonistas). Se puede
diferenciar entre aquellos actores que se oponan decididamente a los contenidos de las
propuestas del PAC y a su continuidad en el Ministerio, de aquellos que vean con
comprensible incertidumbre la implementacin de una propuesta trabajada por un grupo de
tcnicos ajenos a la estructura formal de la institucin, los mismos que negociaban la
creacin de los CLAS directamente con la poblacin.

Consultados varios entrevistados50, 51,52, y sobre la base de la revisin de los estudios sobre
la experiencia de la administracin compartida de los servicios de salud, se hace alusin a
tres razones que podran explicar la actitud de las burocracias regionales hacia los CLAS:
En primer lugar, se encuentra el temor de los funcionarios regionales hacia la prdida de
poder y control sobre los establecimientos de su mbito: los recursos ya no eran manejados
por ellos mismos, las decisiones no eran tomadas por los aparatos de burocracia intermedia
de las Direcciones Regionales de Salud - las direcciones de Economa, de Programas, la
Direccin de Atencin a las Personas haban sido transferidas a los CLAS. Tambin vean
perdido el manejo de los concursos de personal: los CLAS tenan la atribucin de hacer los
concursos a nivel sumamente local. Las asignaciones financieras tampoco pasaban por la
Direccin de Salud, sino que iban directamente a la cuenta corriente de cada CLAS.
Aunque la propuesta implicaba una reorientacin del papel de las Direcciones de Salud,
orientndolo a la asesora tcnica, a la supervisin del desarrollo de los Planes Locales de
Salud y a un papel normativo y regulador, ste pareca no ser el papel que deseaban
desempear los funcionarios intermedios en las Direcciones Regionales de Salud,
acostumbrados a manejar directamente los recursos.

50
Entrevista Nmero 3.
51
Entrevista Nmero 4.
52
Entrevista Nmero 5.

27
En segundo trmino, se encontrara el empoderamiento de las personas de la comunidad y
la capacidad de negociacin que empezaban a adquirir ante las Direcciones Regionales de
Salud: Los funcionarios de los niveles regionales no estaban acostumbrados a negociar
decisiones sobre los recursos de los puestos y centros de salud con las personas de la
comunidad.

Pero las actitudes previas podan verse agravadas por la falta de informacin adecuada de
algunas autoridades de salud respecto al modelo: esta era una propuesta dirigida
esencialmente desde el nivel central, con un equipo impulsor insuficiente para el nivel de
demanda que estaba soportando. La informacin no era completa. Siendo esto as, la falta
de un mandato poltico claro sobre el apoyo del Estado a la administracin compartida de
los servicios de salud despertaba inseguridad respecto al futuro de la iniciativa: era o no el
eje de la denominada reforma del sector salud, de la que tanto se haba empezado a
hablar al interior de la institucin? o era una de tantas modas que se perderan con el
tiempo?

Un factor que condiciona en gran medida la prdida progresiva de prioridad del tema de la
cogestin de servicios de salud es el surgimiento de distintas propuestas de reforma al
interior del Ministerio (reforma de la seguridad social en salud, propuesta oficial de
reforma sistmica, etctera). Esta suerte del enfrentamiento, silencioso y nunca explcito,
por ganar protagonismo para las propuestas impulsadas desde distintos equipos
institucionales se refleja en la sucesiva aparicin de prioridades institucionales que,
enmarcadas aparentemente bajo un discurso comn, no hacan sino confundir an ms a
los funcionarios intermedios y a las autoridades regionales de salud. Las autoridades
responsables de la conduccin de la institucin, por su parte, no lograban articular una
visin integral, coherente.

En el caso del PAC, su propuesta de reforma desde la base, con componentes de

cogestin local, pareca diluirse frente al avance de propuestas de modelos e instrumentos
gerenciales que buscaban promover eficiencia en sus entes ejecutores. Para las regiones de
salud, era evidente la existencia de distintos Ministerios, distintos discursos al interior de
una sola institucin.

Entra entonces en escena un nuevo protagonista, que resulta sumamente influyente: el

Banco Mundial. La decidida apuesta del BM por la estrategia de Administracin
Compartida de los Servicios de Salud, estando el Ministerio ad-portas de negociar un
nuevo prstamo para el sector, constituy un factor externo insoslayable para la
revitalizacin de la propuesta. Los resultados de la evaluacin nacional de los CLAS seran
la opcin tcnica que, desde el flujo de soluciones vendra a consolidar la ventana de
oportunidad que el Banco Mundial, las poblaciones del interior y particularmente el equipo
PAC intentaban mantener abierta. Es la conjuncin de estas dinmicas institucionales las
que terminan imponindose a las fuerzas opositoras a la propuesta, impulsando el regreso
de la estrategia de Administracin Compartida a la agenda prioritaria de salud.

Es tambin destacable la estrategia desarrollada por el equipo PAC durante los meses
previos, en el sentido de aprovechar la prdida de dinmica del Programa para ordenar la
casa, generando instrumentos ms adecuados para un mejor desarrollo de sus actividades.
Tambin fue evidente el surgimiento, no slo de mejoras en la gestin y calidad de
atencin de los establecimientos de salud, sino de opciones innovadoras de mejora de la

28
atencin de salud nacidas de la creatividad de los integrantes de los CLAS. Todas ellas
reforzaban la legitimidad social de algunos CLAS de cara a su poblacin.

El final del relato ofrece la visin de un interesantsimo proceso de empoderamiento sobre

la base del intercambio y la toma de contacto entre pares. Las redes informales de CLAS
que parecieran haberse generado desde la realizacin de los encuentros regionales podran
constituirse en el germen de un movimiento social de bases que apuntalara an ms la
sostenibilidad de la propuesta.

Anlisis Funcional del Caso

Bardach (2000), al analizar prcticas gerenciales, centra su atencin en las funciones que
desempean sus distintos elementos53. Una funcin es una categora de anlisis que indica
de manera abstracta el fin o resultado que ha de lograr un componente en un sistema en
funcionamiento.

La caracterizacin funcional de las prcticas gerenciales har posible entonces fijar un

punto de referencia (abstracto) para el anlisis del desempeo efectivo que tuvieron los
componentes de una prctica (el diseo y puesta en agenda de un modelo de cogestin de
servicios pblicos) en un momento y contexto especfico (Per, 1994 1999).

En el caso del Programa de Administracin Compartida de los Servicios de Salud, se

proponen cinco funciones especficas que es necesario desempear para lograr un
adecuado diseo, puesta en agenda e implementacin de un modelo de cogestin de
servicios de salud:

1. Definiendo la visin, que en este caso buscaba instalar un modelo de gestin en los
establecimientos de salud del primer nivel de atencin que mejorara su acceso y
calidad de atencin y diera lugar a la propuesta de un modelo de gestin que
formalizara la cogestin con la comunidad; esto, estableciendo una relacin con el
Estado a travs de contratos basados en un Programa de Salud local y tomando
sustento en las normas del sector privado para la contratacin de personal y manejo
de recursos y adquisiciones.
2. Planificando el desarrollo del Modelo de Cogestin de los Servicios de Salud para
el Nivel Nacional (planificando la propuesta de poltica y las condiciones bsicas
para su adecuada realizacin)
3. Planificando la organizacin / Implementacin del Programa de Administracin
Compartida de los Servicios de Salud (organizando la disponibilidad de
instrumentos tcnicos y procesos gerenciales).
4. Generando capacidades (organizacionales y en la poblacin para mejorar el
desempeo del PAC y para mejorar el manejo de sus instrumentos)
5. Evaluando el Modelo de Administracin Compartida de los Servicios de Salud,
para retroalimentar la toma de decisiones

53
Los elementos de una prctica gerencial sern las actividades y procesos que hacen posible la generacin
de valor.

29
El equipo responsable del diseo y puesta en agenda del Programa de Administracin
Compartida de los Servicios de Salud desarroll adecuadamente dichas funciones? Para
absolver dicha pregunta es importante recordar la metodologa de anlisis funcional
desarrollado recientemente por Barzelay y Thompson (Barzelay y Thompson 2003), el cual
se concentra en estudiar la interaccin entre el diseo de una prctica (entendindola como
un proceso) y el contexto en el cual ella debe operar.

Planteados as, los estudios de caso de tipo instrumental permiten generar conocimientos
acerca de cmo mejorar el desempeo de las funciones que, en conjunto, corresponden a la
gestin social concebida funcionalmente. Las lecciones acerca del desempeo de funciones
surgen a partir de identificar a) el desarrollo de nuevas prcticas: b) la introduccin de
cambios en determinados elementos de una prctica; y c) de comprender los procesos que
contribuyen a la aparicin o aplicacin de dichas prcticas.

Asimismo, a travs del desarrollo de un enfoque cientfico adecuado, las lecciones

contribuyen: (a) al anlisis de argumentacin sobre administracin y polticas pblicas y
(b) a la explicacin causal de fenmenos organizativos y sociales -- incluyendo el anlisis
funcional de prcticas.

Si bien, los problemas/ las prcticas en sus detalles son diferentes, existen puntos en comn
que se refieren fundamentalmente al desempeo de las funciones que es necesario
implementar para el desarrollo inteligente de una prctica. Una prctica interesa
precisamente porque su desarrollo implica el desempeo de funciones segn estndares
que son considerados relevantes (Barzelay, 2002).

En este sentido, cabe preguntarse cules son las funciones que deberan ser
desempeadas, de una u otra manera, para conseguir los efectos deseados? Las funciones
que habitualmente es necesario desempear en los procesos de gerencia social son el
desarrollo de estrategias; la innovacin de procesos y el suministro o provisin. Toda
organizacin desarrolla al menos dos funciones, el diseo y desarrollo de estrategias y la
implementacin de dichas estrategias (Barzelay, 2002).

Barzelay considera que el diseo del proceso incluye tres grupos de elementos: a) los
dispositivos organizativos establecidos para el desempeo de una funcin, b) las ideas
orientadoras que guan su ejecucin y c) los eventos estructurados previstos (interacciones
pautadas entre los actores y por lo tanto planificadas antes de su ejecucin). A su vez, los
factores contextuales pueden estar referidos a: a) las organizaciones participantes o b) los
sistemas institucionales que regulan la accin de dichas organizaciones. Dado que la
interaccin del diseo con el contexto genera situaciones nuevas e imprevistas, los
participantes se ven obligados a realizar interacciones no estructuradas (no previstas en el
diseo como eventos estructurados). La tabla 1 considera estos elementos para el caso de
cada una de las cinco funciones propuestas para nuestro caso.

En lo que se refiere al diseo del proceso en el caso narrado, se desprende que las
funciones (1), (2) y (3) recibieron mayor atencin por parte de los responsables de la
propuesta de Administracin Compartida de los Servicios de Salud. Prcticamente desde
su inicio, y a pesar de los reparos presentados por grupos de poder al interior de la
institucin, fueron desarrollados los dispositivos organizacionales vinculados a las
referidas funciones. Dicha normatividad guardaba relacin con las ideas orientadoras

30
(vinculadas, a la vez, a la visin formulada por el equipo) y los eventos estructurados.
Entre stos ltimos, resaltan las mltiples coordinaciones que el equipo PAC realiz,
particularmente las coordinaciones directas con las comunidades y autoridades locales, as
como la forma en la que se implement un esquema de rpida extensin en la
constitucin de los CLAS.

La bsqueda de un rpido incremento en el nmero de CLAS, explicada durante la

narracin, es considerada por los impulsores del PAC como acertada, dada la
histricamente breve permanencia de las autoridades y funcionarios del nivel central del
Ministerio. En el Per el tiempo promedio de permanencia de un Ministro de Salud es de
aproximadamente diez meses (Arroyo, 2001), lo que atenta contra una visin de
continuidad de propuestas de cambio. Durante el quinquenio 1995-2000 se dara en el
sector salud un fenmeno extrao en la historia sectorial: la estabilidad de los principales
cargos de confianza del nivel central del Ministerio, lo que habra contribuido a la
permanencia de iniciativas de cambio impulsadas durante ese perodo, entre las que se
cuenta el PAC.

No se puede afirmar lo mismo en lo que refiere a las funciones (4) y (5). Aun cuando
durante los primeros aos de la experiencia se promovieron acciones de capacitacin
dirigidas a los funcionarios del Ministerio y a los representantes de las comunidades en los
CLAS, stas haban estado centradas en los requisitos administrativos para crear los CLAS
y formalizarlos legalmente, ms que en constituirse en esquemas sistemticos de desarrollo
de capacidades. La conformacin de los EPAC (Equipos Permanentes de Apoyo al
Programa de Administracin Compartida) regionales no tuvo mayor importancia para el
desarrollo de esta funcin (4), pues no solamente contaban con limitados recursos para su
labor, sino que enfrentaban, en lo que se refiere al contexto organizacional, las distintas
posiciones de los Directores Regionales de Salud frente a la propuesta. Algo similar
ocurre con el diseo de mecanismos apropiados para la evaluacin de la experiencia. Ante
la ausencia de un modelo debidamente trabajado por el equipo responsable, las acciones de
supervisin por parte de los funcionarios regionales de salud habran estado, en la mayora
de los casos, concentradas en el cumplimiento de las normas administrativas de la gestin
de los establecimientos, descuidando el impulso de una apropiacin progresiva de la
experiencia por parte de los representantes de la comunidad. La debilidad de desarrollo de
estas funciones habra limitado, en un cierto nmero de CLAS, un mayor empoderamiento
de la poblacin respecto a la propuesta. Es importante reparar que la limitacin en la
implementacin de nuevas herramientas de gestin y evaluacin del PAC y de acciones
ms sistemticas de capacitacin se vera afectada de manera adicional por el perodo en el
cual el PAC perdi preeminencia (prioridad) al interior de la institucin y de la agenda
sectorial de salud. En la prctica, estas ltimas funciones recin seran impulsadas a partir
de 1998, cuatro aos despus de iniciado el Programa.

Qu papel desempearon los factores contextuales en el cumplimiento de las funciones

bajo anlisis? Las funciones (1), (2) y (3) se vieron favorecidas, en un inicio, por el
contexto, que promovi la visibilidad del problema y la importancia de elaborar una
propuesta que mejorase la capacidad de respuesta de los establecimientos del primer nivel
de atencin. A esto contribuy la atencin que concitaban las precarias condiciones de
funcionamiento de dichos establecimientos, tras una dcada de terrorismo y crisis
econmica. La existencia de experiencias previas de control social de los recursos pblicos
pudo haber contribuido con la decisin gubernamental de promover un esquema semejante
para el sector salud; de manera semejante, la ola de reformas del Estado presentes en la

31
Regin haca atractiva una propuesta que combinaba participacin ciudadana con
introduccin de mecanismos de gestin privada en los establecimientos pblicos. En este
caso, se puede afirmar que la funcin (1) fue exitosa al generar una visin de modelo que
convoc la adherencia de quienes tomaban las decisiones de poltica, logrando superar los
reparos y oposicin que surgan al interior de la propia institucin. En el caso de las
funciones (4) y (5), factores vinculados a la organizacin (demanda de evaluacin nacional
como requisito para continuar con la extensin del PAC), relativos a los sistemas
institucionales (adherencia y apoyo de algunas agencias de cooperacin internacional e
instituciones acadmicas) o interacciones no estructuradas (demanda de las autoridades
locales por la creacin de CLAS), impactaron de manera positiva para que fuesen asumidas
con mayor decisin a partir de 1997. Mencin especial merece la generacin de
instrumentos tcnicos de gestin para mejorar el desarrollo del PAC, iniciativa que toma el
equipo PAC en asociacin con Salud Bsica Para Todos durante la transicin que
represent el perodo 1997 -1998, ao en el que se renueva el apoyo institucional explcito
al PAC. El relanzamiento del PAC se encontr con un equipo tcnico que haba
desarrollado un importante paquete instrumental para una mejor implementacin de la
propuesta.

En cuanto a los factores contextuales se destacan, en lo que se refiere a los relativos a la

organizacin, las relaciones que se van generando entre el equipo PAC y la estructura
formal del Ministerio; el Programa Salud Bsica Para Todos y otros equipos de proyectos
de cooperacin internacional que no necesariamente compartan la visin impulsada por la
estrategia de administracin compartida. Cabe la pregunta si la mejor manera de formular
propuestas de cambio al interior de instituciones pblicas de alta complejidad es
convocando equipos externos que se hagan cargo del diseo y de la implementacin misma
de las propuestas, frente al riesgo que conlleva que dichas propuestas sean percibidas como
ajenas a la propia institucin. Del mismo modo, ante la ausencia de una agenda sectorial
integral que articule los principales procesos de cambio a desarrollar, las distintas visiones
y alternativas de cambio promovidas por los equipos de proyectos pueden derivar en una
competencia por ocupar un lugar en la agenda sectorial de salud, desvirtuando una
estrategia integral de cambio y fraccionando el accionar sectorial. Un ejemplo de ello es la
tensin que se gener entre equipos ministeriales que impulsaban concepciones distintas de
lo que deba ser el eje de la reforma sectorial. El no establecer prioridades y la tendencia a
generar discursos excluyentes conllevan una falta de consistencia en las intervenciones.

Finalmente, el caso estudiado resalta cmo intervenciones no estructuradas inicialmente

pueden tener un gran peso al momento de tomar decisiones vinculadas al establecimiento
de la agenda sectorial. La adherencia del Banco Mundial a la estrategia de administracin
compartida de los servicios de salud no solamente devolvi visibilidad a esta ltima, sino
que, sumada a los resultados de la evaluacin nacional del modelo de cogestin y al
desarrollo de redes sociales sobre la base de la experiencia de la Administracin
Compartida, se habra constituido en uno de los principales factores impulsores de su
revitalizacin institucional y reinsercin en la agenda sectorial de trabajo.

32
 Tabla 1

FUNCIONES DISEO DEL PROCESO FACTORES CONTEXTUALES

DISPOSITIVOS IDEAS EVENTOS RELATIVOS A LA RELATIVOS A LOS INTERACCIONES

ORGANIZATIVOS ORIENTADORAS ESTRUCTURADORES ORGANIZACION SISTEMAS NO
INSTITUCIONALES ESTRUCTURADAS

1. Definiendo la visin: Grupo de Tarea - Propuesta de modelo - Coordinaciones - Recuperacin - Otras experiencias
modelo de gestin que encargado de la de co-gestin de los directas con el - Establecimiento del funcional y estructural exitosas de
mejore el acceso y elaboracin de la establecimientos de Despacho Ministerial Programa del Gasto de los establecimientos participacin de la
calidad a/ de los propuesta, en salud que mejorase el de Salud Social Bsico del primer nivel de comunidad
establecimientos de coordinacin directa con modelo de gestin atencin realizando un
salud del primer nivel el Despacho Ministerial existente e - Financiamiento de adecuado control
de atencin da lugar a incrementase el equipos tcnicos por - Ley de Participacin social de la gestin
la propuesta de un acceso y la calidad proyectos de Ciudadana pblica
modelo de gestin que cooperacin
formaliza la cogestin - Experiencias internacional - Otros Programas de
con la comunidad; exitosas previas de los cogestin de recursos
esto, estableciendo una integrantes del pblicos por la
relacin con el Estado Grupo de Tarea comunidad
a travs de contratos respecto a las ventajas evidenciando mejoras
basados en un de la participacin y en el manejo de
Programa de Salud control social recursos
local y tomando
sustento en las normas - Intencin de obviar
del sector privado la ineficiencia
para la contratacin generada por la
de personal y manejo ausencia de
de recursos y evaluaciones de
adquisiciones. desempeo y eficacia
en las normas de
administracin
pblica

33
 FUNCIONES DISEO DEL PROCESO FACTORES CONTEXTUALES

DISPOSITIVOS IDEAS EVENTOS RELATIVOS A LA RELATIVOS A LOS INTERACCIONES

ORGANIZATIVOS ORIENTADORAS ESTRUCTURADORES ORGANIZACION SISTEMAS NO
INSTITUCIONALES ESTRUCTURADAS

2. Planificando el - Marco Legal del - Modelo de gestin - Reuniones de anlisis - Reparos y oposicin - Normas de la
desarrollo del Modelo Programa (definicin de para el primer nivel de de propuestas con Alta a la propuesta, administracin pblica,
de Cogestin de los los CLAS, modelos de atencin que Direccin Ministerio originarios en grupos relacionadas con
Servicios de Salud contrato de formalizase la (Ministro / Vice de poder (sindicatos y procedimientos de
para el Nivel Nacional administracin com- cogestin con la Ministro / Asesores) gremio mdico gestin de personal y de
(poltica) partida, atribuciones de comunidad; institucional) adquisiciones son
los CLAS, rgimen estableciendo relacin - Coordinaciones con la complementadas por
laboral/ adquisiciones) con el Estado a travs Presidencia de la normas del rgimen
de contratos basados Repblica y la - Procesos privado de contratacin
- Equipo Nacional en un Programa de Presidencia del Consejo establecidos para la de personal, de gasto y
Responsable del PAC / Salud local; tomando de Ministros para rpida generacin y de tributacin para la
Decreto Supremo Nro. sustento en las normas aprobacin y aprobacin de gestin descentralizada
01-94-SA Programa de del sector privado oficializacin del expedientes de de los servicios
Administracin para la contratacin de modelo creacin de CLAS pblicos.
Compartida de los personal y manejo de
Establecimientos de recursos y - Orientacin poltica
Salud del Nivel Bsico de adquisiciones. del gobierno favorece el
Atencin uso de instrumentos de
administracin privada
en la gestin publica

- Academia y agencias
de cooperacin se
interesan en la
experiencia

34
 FUNCIONES
DISPOSITIVOS
ORGANIZATIVOS
3. Planificando la - Instrumentos Tcnicos
organizacin / Bsicos para el y silenciosa
Implementacin del funcionamiento del -- -
Programa de Programa / Definicin de
Administracin los mecanismos de
Compartida de los financiamiento
Servicios de Salud
- (Establecimiento de)
primeras zonas de
aplicacin
4. Generando - (Constitucin de)
Capacidades Equipos Permanentes de
a) organizacionales Apoyo al Programa de
b) en la poblacin Administracin el plano
para mejorar el Compartida (EPAC)
desempeo del PAC y
para mejorar el - Nuevos instrumentos
manejo de sus normas, tcnicos y normativos
instrumentos y para la gestin de los
estrategias CLAS (1997 1998)
- Plan de Capacitacin
(incluye la realizacin de
visitas interregionales y
DISEO DEL PROCESO FACTORES CONTEXTUALES
IDEAS EVENTOS RELATIVOS A LA RELATIVOS A LOS INTERACCIONES
ORIENTADORAS ESTRUCTURADORES ORGANIZACION SISTEMAS NO
INSTITUCIONALES ESTRUCTURADAS
- Estrategia de rpida - Presentacin oficial - Nuevas propuestas - Estudios - Funcionarios
del Programa de de reforma compiten independientes sobre la intermedios
expansin del PAC a Administracin por ubicacin en la administracin regionales limitan
escala nacional Compartida ante agenda sectorial compartida de servicios apoyo a
funcionarios y establecimientos
- Agencias Directores Regionales - Se suspende la - Banco Mundial y otras con CLAS
Multilaterales (BM) de Salud creacin de CLAS agencias de
apoyan de manera cooperacin - Autoridades
explcita y decidida la - Reuniones de internacional locales interesadas
extensin y coordinacin para la intervienen en la propuesta
consolidacin de la constitucin de CLAS decididamente a favor demandan la
estrategia de en las regiones, que del PAC creacin de CLAS
administracin privilegiaba la en sus mbitos de
compartida de los coordinacin directa jurisdiccin
servicios de salud con comunidades y
autoridades locales
- Fortalecimiento de - Reuniones macro - Falta de informacin - (Difusin de los - Creatividad de
las capacidades regionales para orientar sobre el PAC y sus resultados de) algunos CLAS se
regionales y locales en a los funcionarios del objetivos de Estudios que analizan el expresa en la
Ministerio sobre las desarrollo a nivel de desarrollo del modelo implementacin de
organizacional nuevas directivas las autoridades de cogestin de los propuestas locales
(funcionarios y (1995, cuatro) y 1996 regionales servicios de salud del para la mejora de la
autoridades (una, nacional) primer nivel atencin de salud
regionales) y de los - Limitaciones
representantes financieras para el - Ex miembros de
ciudadanos - Articulacin PAC con funcionamiento de los los Comits Locales
integrantes de los Salud Bsica Para EPAC (equipos de de Administracin
CLAS, para el Todos y el Programa de soporte al Programa Compartida son
desarrollo de la Administracin de de Administracin reconocidos como
estrategia de Acuerdos de Gestin Compartida de los lderes en sus
35
 FUNCIONES DISEO DEL PROCESO FACTORES CONTEXTUALES

DISPOSITIVOS IDEAS EVENTOS RELATIVOS A LA RELATIVOS A LOS INTERACCIONES

ORGANIZATIVOS ORIENTADORAS ESTRUCTURADORES ORGANIZACION SISTEMAS NO
INSTITUCIONALES ESTRUCTURADAS
capacitacin en Administracin Servicios de Salud comunidades, e
servicio) Compartida - Seminario Taller (PAC) en la incluso elegidos
Nacional de estructura regional de para cargos polticos
relanzamiento del PAC salud
(1998)
- Competencia y
- Reuniones desarticulacin entre
interregionales y visitas los equipos regionales
de intercambio de del PAC y los del
experiencias (para Programa Salud
gerentes e integrantes Bsica Para Todos
de los CLAS) (1998,
1999). - Distinta respuesta de
las Direcciones de
Salud ante la
importancia de dar
seguimiento y
orientacin tcnica al
funcionamiento de los
CLAS

5. Evaluando el - Evaluaciones internas - Mejorar la eficacia y - Reuniones de - Limitados e - Normas de la

Modelo de (de alcance regional) la eficiencia del PAC evaluacin del PAC insuficientes administracin pblica
Administracin esquemas de (tributacin, gestin de
Compartida de los - Evaluacin interna del - Reuniones de evaluacin de la personal)
Servicios de Salud, PAC evaluacin por los gestin
para retroalimentar la EPAC -Normas de la
toma de decisiones - Evaluacin externa del - Tomar decisiones - Suspensin de la - Desconocimiento de administracin privada
modelo de cogestin respecto a la creacin de nuevos la propuesta de (tributacin, gestin de

36
FUNCIONES DISEO DEL PROCESO FACTORES CONTEXTUALES

DISPOSITIVOS IDEAS EVENTOS RELATIVOS A LA RELATIVOS A LOS INTERACCIONES

ORGANIZATIVOS ORIENTADORAS ESTRUCTURADORES ORGANIZACION SISTEMAS NO
INSTITUCIONALES ESTRUCTURADAS
continuidad y CLAS hasta los Administracin personal)
extensin del PAC resultados de la Compartida
evaluacin - Normas de la
Inspectora del
Ministerio

- Desarrollo del estudio

del Banco Mundial
sobre el desempeo del
sector, en el cual
realizan una evaluacin
positiva del desarrollo
del PAC

37
VI. Lecciones Aprendidas

Qu lecciones podemos extraer de la experiencia presentada?

A continuacin proponemos algunas lecciones que pueden servir de orientacin para

gerentes sociales interesados en promover la cogestin de servicios sociales en general y
de salud en particular.

En la conduccin de los procesos de cambio sectoriales, es necesario contar

con un plan integral, explcito, que responda a la agenda prioritaria sectorial
y defina los diversos procesos de cambio a desarrollar, as como una slida y
transparente conduccin del proceso global, evitando actuar como si
existiesen varios ministerios paralelos. Se ha hecho referencia a cmo
distintos equipos del mismo Ministerio enfatizaban, en sus visitas de trabajo a
las regiones, los temas y preocupaciones vinculados a su visin de reforma del
sector, obviando las inquietudes y proposiciones del otro. El desarrollo de una
visin integral debera favorecer la articulacin y sinergia de las distintas
propuestas de cambio con las Direcciones y programas de la estructura formal
de la organizacin y con otros proyectos de cooperacin internacional. Esto, a su
vez, facilitara la planificacin conjunta de las estrategias a desarrollar en los
niveles regionales, contribuyendo a una mayor consistencia en las acciones y a
una mejor comunicacin de aquellas a los niveles intermedios de instituciones
pblicas tan complejas como los Ministerios de Salud. La formulacin de un
plan integral de reforma protegera, finalmente, la continuidad en el desarrollo
de las propuestas frente a la aparicin de nuevas iniciativas no articuladas (como
fueron, entre otras, el impulso al mercado de seguros privados en salud o el
inicio de las aplicaciones iniciales de reforma).

La experiencia de toma de decisiones sobre recursos pblicos motiva en la

ciudadana un aprendizaje progresivo y la apropiacin de los procesos de
cogestin, as como la sostenibilidad de los mismos. El manejo de los recursos
vinculados a la atencin de salud generara elementos de identidad sobre la base
de la influencia organizada de la comunidad. Esto se desprende de los ejemplos
de iniciativas locales impulsadas por diversos CLAS (de los que da cuenta la
narracin), pero tambin de la comparacin entre el accionar tradicional de los
establecimientos pblicos y la especificidad local de las acciones planteadas por
los representantes ciudadanos. La participacin en las decisiones gener en
diversas localidades un mayor conocimiento y una apropiacin progresiva de la
propuesta.

Los programas de cogestin de recursos pblicos con la comunidad

encuentran distintos niveles de resistencia por parte de aquellos integrantes de
las organizaciones que ven en el proceso una reduccin de sus espacios de
poder. Esto se ve agravado en contextos institucionales acostumbrados al
verticalismo y la participacin utilitarista de la poblacin. En el caso que nos
ocupa, acostumbrados a manejar directamente los recursos, pareca que los
funcionarios intermedios del Ministerio no vean con buenos ojos tener que
limitarse a desempear un papel exclusivamente normativo y regulador, como
tampoco tener que negociar decisiones sobre los recursos de salud en los puestos
y centros de salud con las personas de la comunidad. Resulta interesante tambin

38
 la estrategia del equipo impulsor del PAC, que promovi una implementacin
rpida y de bajo perfil, buscando apoyarse en hechos consumados.

An cuando el diseo de un programa de cogestin de servicios pblicos

puede ser encargado a un equipo tcnico externo a la estructura
organizacional, resulta muy importante planificar la institucionalizacin de
las propuestas. Esto demanda, entre otras cosas, la generacin de mecanismos
suficientes para que los principios y carcter de dichas propuestas sean
preservados por las autoridades nacionales y regionales de salud, quienes deben
incorporarse al diseo y la conduccin temprana de los procesos. De lo
contrario, se corre el riesgo de la desnaturalizacin de los principios y el carcter
de la propuesta original. La existencia de grupos externos puede tambin
conllevar una falta de identificacin y colaboracin (...otro problema era que el
PAC haba surgido como una actividad de proyectos de cooperacin
internacional que los funcionarios de la estructura tradicional vean como el
otro Ministerio de Salud, pg.13). La planificacin de la institucionalizacin de
las propuestas implica, adems, esquemas adecuados para la generacin de
capacidades institucionales que faciliten asumir las tareas correspondientes.

Se debe garantizar un tiempo de permanencia y apoyo suficientes a los

funcionarios que impulsan propuestas innovadoras, como es el caso de la
cogestin en salud. Lo contrario es exponer buenas iniciativas al riesgo de su
desaparicin o prdida de visibilidad. Por ejemplo, generar pruebas piloto de
propuestas de innovacin institucional en un contexto institucional de alta
rotacin de funcionarios puede limitar la sostenibilidad y transferencia de las
propuestas puestas a prueba. En el caso del PAC, la vital primera etapa de
desarrollo de la estrategia estuvo conducida por un mismo equipo de personas
que contaba con el apoyo de la Alta Direccin del Ministerio de Salud.
Adicionalmente, durante el perodo motivo de anlisis se haba dado en el sector
salud peruano un fenmeno singular: la estabilidad de los principales cargos de
confianza del nivel central del Ministerio. Ello haba contribuido al
mantenimiento de diversas iniciativas de cambio, entre las que se cuenta el PAC.

La vigencia de propuestas innovadoras en la agenda pblica depende, en

medida importante, de su validacin y legitimacin prcticas. En este sentido,
es muy importante que la planificacin organizacional para la disponibilidad de
instrumentos tcnicos y procesos gerenciales, entre los que se destaca la
generacin de capacidades, cuenten con un adecuado diseo, manejo y
conocimiento de la misma, tanto dentro y fuera de la organizacin. Las cuatro
lecciones siguientes se enmarcan en esta lgica.

o La formulacin de un marco normativo adecuado es una de las

condiciones para el desarrollo de propuestas de cogestin de los recursos
pblicos. La propuesta normativa debe ser lo suficientemente flexible para
adaptarse a la cambiante realidad de los procesos sociales, polticos e
institucionales, sin por ello desvirtuar su esencia, ni la visin de los objetivos
a cumplir. Recin en 1997, el trabajo desarrollado por los equipos del PAC y
de Salud Bsica para Todos logra algunos aportes en lo que respecta a
ordenar la casa en relacin con normas y esquemas de asesoramiento que

39
 hasta ese momento se haban concentrado preferentemente en la manera de
constituir los CLAS.

o La propuesta tcnica debe incorporar herramientas de fcil aplicacin y

entendimiento, pero con un nivel de rigurosidad suficiente, para que puedan
orientar la accin de la comunidad organizada, as como los esquemas y
estrategias de asistencia tcnica que deben brindar las autoridades de salud.

o Se debe contar desde un inicio con esquemas claros de generacin de

competencias en el nivel de la poblacin y de los funcionarios responsables
de implementar la propuesta. Se debe contribuir a una mejor apropiacin
de la propuesta por parte de los representantes ciudadanos, entre otras cosas
para evitar que la inexperiencia en sistemas administrativos genere tensin o
desaliento en quienes participan de la experiencia. Adicionalmente, resulta
muy importante rescatar las prcticas inteligentes generadas a partir de la
gestin compartida de recursos pblicos, para que sirvan de referente a otras
experiencias.

o Las propuestas de cogestin de servicios de salud deben ser difundidas

oportunamente dentro y fuera de la organizacin, haciendo nfasis en sus
caractersticas innovadoras y en los objetivos que persiguen. Una vez
articulada y oficializada la propuesta de cogestin, se debe disear una
estrategia de socializacin que contemple mecanismos adecuados para la
difusin de los principios que impulsan la propuesta y expliciten sus
componentes y resultados esperados. Estos mecanismos de difusin deben
estar orientados tanto a los funcionarios y trabajadores de la institucin como
a la poblacin, especialmente tratndose de propuestas que alientan la
participacin social.

Diferentes stakeholders pueden desempear un papel determinante en la

legitimacin y sostenibilidad de los temas de la agenda sanitaria.
Prcticamente desde su inicio, la estrategia de Administracin Compartida de los
servicios de salud concit la atencin de la comunidad acadmica nacional e
internacional. La evidencia aportada por los distintos estudios no contribuy
solamente con una mayor visibilidad de la propuesta; tambin traslad sus
logros iniciales al debate en foros acadmicos y gener una corriente favorable a
la misma, desde fuera del Ministerio.

El apoyo del Banco Mundial a la estrategia, considerada por dicha institucin

como uno de los mecanismos ms importantes para mejorar los servicios de
salud para la poblacin ms pobre del pas, fue an ms determinante, tanto en
lo que se refiere a sus acciones de defensa del reinicio de la conformacin de
CLAS, como cuando incorpor, como una de sus condiciones para un prstamo
al pas, el incremento de establecimientos bajo el modelo de administracin
compartida.

La asociacin oportuna entre el inters de los hacedores de poltica y la

investigacin acadmica independiente puede contribuir a decisiones de
poltica basadas en evidencia concreta sobre el desempeo de una propuesta
de reforma (polticas basadas en evidencia). El caso de la Evaluacin Nacional

40
 del PAC, y la paciencia de la Autoridad de Salud para la espera de sus resultados
previa a la toma de decisiones constituye un hito no muy frecuente en el
desarrollo de polticas pblicas, pero valioso en lo que respecta a la contribucin
al proceso.

La manera en la que se vinculan los operadores de la propuesta y las

comunidades locales contribuye de manera importante al xito de propuestas
de participacin social. Dicha vinculacin se debe generar de manera sencilla y
transparente. A este respecto, otro elemento importante que aporta la experiencia
es la importancia del reconocimiento social, el brindar una visin de respaldo y
confianza respecto a las tareas a asumir. Este reconocimiento puede verse
reforzado mediante el desarrollo de vnculos entre operadores de experiencias
semejantes de cogestin de servicios pblicos, con el objeto de fomentar el
aprendizaje entre pares, as como generar identidad de comunidad en cada
regin, mediante esquemas de visitas a experiencias exitosas, encuentros
interregionales e intraregionales.

El fortalecimiento de la construccin de redes sociales a partir de los

ciudadanos participantes de los procesos de cogestin es una de las
condiciones que aporta a la vigencia y sostenibilidad de la propuesta. La
canalizacin y estructuracin de redes sociales sobre la base de la comunicacin
espontnea que haba surgido entre integrantes de los CLAS de distintas
regiones, constituy una valiosa estrategia impulsada por el equipo gerencial del
PAC desde 1998. Estos procesos de intercambio y articulacin generaron un
sentimiento de pertenencia a una colectividad de ciudadanos comprometidos
voluntariamente en el desarrollo de la salud de sus pueblos, contribuyendo a la
legitimacin interna de su labor, de cara a las comunidades que representaban.

Contar desde un inicio con sistemas de monitoreo y evaluacin de los avances

y logro de resultados de la propuesta permite conducir y orientar el proceso de
cambios. De esta manera los distintos niveles de responsabilidad de la
institucin clarifican cul es su papel en el proceso. Este instrumental servir,
adems, de marco para la rendicin de logros y limitaciones ante los referentes
principales de la propuesta: poblacin, autoridades polticas y otras instancias de
gobierno. En el caso que se ha tratado, por ejemplo, el incremento en el acceso a
atenciones de salud de mayor calidad fueron los criterios que otorgaron validez,
sostenibilidad y viabilidad poltica a la propuesta.

41
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44
 Anexo 1

Metodologa del estudio

La metodologa utilizada fue la desarrollada en el Primer Taller sobre Elaboracin de

Estudios de Casos de Gerencia Social, organizado por el Instituto de Desarrollo Social
INDES del Banco Interamericano de Desarrollo. Este taller se desarroll en Washington
DC, en septiembre de 2003.

El mtodo est orientado hacia el desarrollo de estudios de caso instrumentales, es decir,

no tanto a la descripcin de una situacin histrica determinada (en este caso, la del
proceso de diseo y puesta en agenda del Programa de Administracin Compartida de
los Servicios de Salud), sino al anlisis de proceso y a la manera en la cual los factores
de contexto, las caractersticas y dinmicas organizacionales y los distintos actores
influyen las prcticas de gerencia de programas sociales.

Es por ello que adems de desarrollar preguntas especficas para entender la experiencia
bajo anlisis, se ha planteado una pregunta que constituye el eje del estudio:

Cules son las prcticas y procesos que favorecen o dificultan que propuestas de
participacin ciudadana en la cogestin de recursos pblicos se instalen de manera
estable en las agendas de los sectores sociales?

Para responder a ella se plantearon tres preguntas vinculadas ya directamente a la

experiencia bajo estudio:

Cules fueron los factores que influyeron para que se decidiera el diseo e
implementacin a escala nacional de un modelo de cogestin de los servicios de
salud?

Por qu enfrent el Programa de Administracin Compartida (PAC) obstculos

para su desarrollo, a pesar de su valoracin favorable y cmo se logr superar
dichos obstculos?

Qu papel desempearon los actores institucionales y extra institucionales en

la consolidacin del programa de cogestin local de establecimientos de salud
(PAC)?

Con el objeto de responder a estas preguntas se present la evidencia de la experiencia

histrica bajo estudio mediante un relato detallado. Dado que nuestro inters era
analizar una prctica gerencial entendida como un proceso, la forma narrativa fue
elegida como la mejor alternativa para organizar y presentar la evidencia.

El estudio se apoy en la propuesta metodolgica de Michael Barzelay (2003). Se

estructur la narracin identificando en el proceso bajo estudio los distintos eventos que
se suceden en el tiempo. El grupo de eventos relacionados directamente al desarrollo y
operacin de la prctica del anlisis y la seleccin de alternativas se consideraron como
eventos del episodio central. La narracin del episodio requera sin embargo recurrir a

45
eventos que no formaban estrictamente parte del mismo, pero que constituan el
contexto en el cual este tuvo lugar.

Algunos de estos eventos podan ser caracterizados como fuente (causal) de los eventos
del episodio. Ellos podan ocurrir antes del episodio o durante el mismo. Aquellos
eventos que fueron fuente de ocurrencias y tuvieron lugar antes del episodio fueron as
caracterizados como eventos previos (PE). Aquellos que siendo tambin fuente de
ocurrencias y sucedieron de manera simultnea a los eventos del episodio, fueron
caracterizados como eventos contemporneos (CE). Un segundo grupo de eventos del
contexto a considerar fueron aquellos que eran consecuencia de los eventos del
episodio. Aquellos que ocurrieron de manera simultnea al episodio fueron as
denominados eventos relacionados (RE), mientras que los que ocurrieron despus del
episodio, eventos posteriores (LE). El grfico de la pagina siguiente muestra la
estructura narrativa utilizada para organizar la evidencia del caso y que por lo tanto gui
el trabajo de campo, la elaboracin de la narracin del caso y el anlisis de la evidencia.

En las secciones II al V del texto se desarrolla la narracin de la experiencia bajo

estudio, organizada en funcin de los eventos del episodio, haciendo referencia a los
dems eventos contextuales cuando ello es necesario para evidenciar vinculaciones que
permiten una mejor comprensin de los acontecimientos.

Para obtener informacin relevante se recurri a recopilar material impreso y a realizar

entrevistas narrativas a actores que participaron en el proceso. Considerando los
criterios de triangulacin de perspectivas, se realiz un total de 08 entrevistas semi
estructuradas a ex - funcionarios del Ministerio de Salud del Per y de la sociedad civil.
Se complet la informacin con la revisin de investigaciones que existen sobre la
temtica.

El marco conceptual utilizado para el anlisis de la evidencia provino de la propuesta de

anlisis de prcticas inteligentes desarrollada por Bardach (2000), que luego Barzelay
(2003) ha retomado para proponer un modelo de anlisis funcional de las prcticas
gerenciales.

46
 Anexo 2. Esquema Narrativo Global
PE1 Creacin del
Fondo de CE1 - Nueva gestin ministerial de salud y desarrollo de propuesta de modernizacin de la seguridad social en salud y
Compensacin desarrollo de acuerdos de gestin y redes de servicios de salud Reforma sectorial sistmica(1996) LE1 Miembros de
Econmica y CE2 - Desarrollo de Investigaciones Independientes sobre el PAC(1996 - 1998) CLAS
Social: CE3 - Desarrollo de estudio Mejorando la Salud de los Pobres en el Per (Banco Mundial, 1998)
participan de
Comunidades CE4 - Misin del Banco Mundial hace pblico su decidido apoyo a la propuesta CLAS (1998)
eventos
ejecutando nacionales
recursos convocados
pblicos (1991) E1 - Diseando y oficializando el Programa de Administracin Compartida de los por redes de
Servicios de Salud (PAC) la Sociedad
PE2 Otras - E1.1 - Proceso de diseo y aprobacin del Programa (enero a julio de 1994) Civil en salud
experiencias de E1.2 - Definicin de Normas de Aplicacin y reglamento de funcionamiento (julio -agosto
organizaciones 1994)
LE2 Recorte
comunales presupuestal
desarrollando E2 - Poniendo en Marcha y Extendiendo el Programa de Administracin Compartida al PAC
control social - E2.1 - Se instalan los primeros 13 CLAS como piloto del Programa (agosto 1994)
de la gestin E2.2 - Expansin del Programa: arreglos organizacionales y acciones iniciales de capacitacin
pblica (1991- (1994 - 1997) LE3 - Se empieza a
1992) debatir en la
Comisin de
E3 - La Oposicin a la presencia del PAC en la Agenda Sectorial
Salud del
PE3 Recuperacin E3.1 - Cuestionamientos al desarrollo del Programa por funcionarios y trabajadores MINSA Congreso de
de los servicios E3.2 - Suspensin de la creacin de nuevos CLAS (1997) la Repblica
de salud del E3.3 - Evaluacin Nacional del Programa de Administracin Compartida (1997 - 1998) una Ley de
primer nivel de Administra-
atencin cin
(especialmente Compartida
E4 - Reinsertando la estrategia de Administracin Compartida en la Agenda Sectorial
zonas rurales de los
pobres) del E4.1 - Se reinicia la expansin de establecimientos bajo la administracin CLAS (1998)
E4.2 - Realizacin de visitas de intercambio y otras acciones de desarrollo de capacidades
Servicios de
colapso Salud
funcional en entre los gerentes e integrantes de los CLAS a nivel nacional (1999)
(Setiembre
el que se del 2003)
encontraban
RE 1 - ONGs realizan advocacy a favor de los CLAS y acciones para el fortalecimiento de sus capacidades (1999)
(1993 - 1994)

1991 a Enero Diciembre

i Enero
Dic. de 1993 1994 1999 2000-2003 47
48