BPOC

• nume comun pentru
 bronșita cronica
 emfizem,
 sunt aproape întotdeauna cauzate de fumat
 simptomele BPOC sunt similare cu cele ale astmului (de exemplu dispnee, wheezing, hipersecreție de mucus,
tuse)
 este o boala mai grava decât astmul, deoarece modificările în căile respiratorii sunt mult mai dificil de tratat,
poate provoca pe termen lung efecte și asupra altor organe

BPOC
 obstrucția bronșică este incomplet reversibilă
 regulă progresivă,
 determinată de asocierea în grade variabile a leziunilor de emfizem pulmonar (obstrucție extrinsecă) și
bronșită cronică (obstrucție intrinsecă)
În BPOC este limitat fluxul deoarece:
• căile respiratorii și alveolele își pierd calitatea lor elastică,
• septurile interalveolare sunt distruse,
• pereții căilor respiratorii devin groși si inflamați
• căile respiratorii produc mai mult mucus decât de obicei, ceea ce tinde să le blocheze

Sunt implicate celule ca: macrofage, neutrofile, LT CD8 și CD4 și mediatori ca: IL8, LB4, TNF
BPOC după ghidul GOLD:
• afecțiune plurifactorială(condiționată genetic, constituțional și prin poluare cronică a aerului respirat) ce
determină
• scăderea progresivă și lentă a VEMS cu reversibilitate minimă, nesemnificativă
• și caracterizată de un sindrom inflamator cronic ca răspuns la factorii iritativi cronici din aerul respirat

Factori favorizanți: expunerea la
• fumul de tutun, fumatul pasiv
• poluarea metale grele
• praf
• substanțe chimice / toxice
• infecţiile ca factor major care contribuie la agravarea si progresia BPOC
Ereditatea prin deficitul de α1-antitripsina (AT) (produs de către ficat și a găsit în plămâni).
α1-antitripsina (AT) protejează proteinele țesutului pulmonar de enzimele celulelor inflamatorii(neutrofile și macrofage).
Normal 1.5-3.5 g \ L

Bronşita cronică şi emfizemul pulmonar
• Diagnosticul de bronşită cronică se realizează prin anamneză şi evidenţierea obstrucţiei cronice fiziologice
• Diagnosticul de emfizem se face prin examen histologic al secţiunilor într-un plămân fixat la sfârşitul inspirului
• Bronşita cronică este starea caracterizată prin inflamație cronică a căilor respiratorii distale și proximale și
hipersecreţie de mucus la nivel traheobronşic, suficientă pentru a produce tuse cu expectoraţie, cel puţin trei luni
pe an mai mult de doi ani consecutiv și prezența disfuncției ventilatorii obstructive (VEMS scăzut, IPB scăzut,
PEF scăzut, CV normală sau scăzută).
• Se cunosc trei forme:
• bronşita cronică simplă
• bronşita cronică mucopurulentă
• bronşita cronică obstructivă - bronşita cronică astmatiformă
• Emfizemul reprezintă deteriorarea spaţiului aerian, distal de bronhiolele terminale, datorită unei bronşite
terminale cu obstrucţia septului alveolar, distrucţia pereţilor, dar fără o fibroză evidentă
• Boala pulmonară cronică obstructivă(BPOC) este starea în care există obstrucţia dată de bronşita cronică sau / şi
de emfizem
1

Clasificare • BPOC TIP A în care predomină emfizemul • BPOC TIP B în care predomină bronșita Bronşita cronică (BPOC de tip B) Etiologie • fumatul. Epiteliul bronșic poate prezenta modificări prin metaplazie seromucoasă sau displazie. Infecția are un rol secundar. metaloproteaze ce stimulează secreția de mucus cu producție de spută. • poluarea atmosferică. Clasificare (după absența/prezența bronhospasmului): – bronșita cronică simplă – bronșita cronică obstructivă (complicată) Bronșita cronică simplă ƒ Caracteristici: • afectarea bronhiilor mari și mijlocii (obstrucție centrală) • mecanismul principal al obstrucției: • hipersecreția muco-purulentă (hipertrofia / hiperplazia glandelor mucoase) • absența bronhospasmului Bronșita cronică obstructivă (complicată) Caracteristici:  afectarea bronhiolelor (obstrucție distală)  mecanismul obstrucției: toate leziunile de bronșită cronică  prezența bronhospasmului intermitent (în bronșita cronică astmatiformă) sau permanent (în BPOC) • forma clinică de “blue bloater” ƒ Caracteristici: • presiunea gazelor sanguine nu poate fi menținută în limite normale prin hiperventilație reflexă și determină apariția precoce a hipoxemiei și a cianozei. cathepsina. respectiv colorația albastră a tegumentelor (“blue”) • scăderea travaliului ventilator presupune scurtarea respirației ƒ Consecințele hipoxemiei: vasoconstricție pulmonară reflexă și hipertensiune pulmonară • insuficiență cardiacă dreaptă („cord pulmonar cronic”) și edeme periferice (“bloater”) • Policitemie • degetele hipocratice Bronşita cronică • Mecanism patogenetic: obstrucție intrinsecă cu creșterea rezistenței la flux în căile aeriene prin leziuni de bronșită cronică:  cu hiperplazia şi hipertrofia glandelor producătoare de mucus din submucoasa căilor respiratorii mari cartilaginoase 2 . Prin persistența factorului iritant se acumulează neutrofile care secretă proteaze ca :neutrofil elastaza. se va produce o aglomerare de celule în căile aeriene mici și vor produce obstrucție . praf de cereale. Obstrucția este determinată de mucus. inflamație și fibroză. Cu timpul se vor acumula. Bronșita cronică persistentă evoluează și cu creșterea celulelor calciforme în căile aeriene mici cu creșterea secreției de mucus și obstrucție. mai mult în menținerea și declanșarea episoadelor acute. • infecțiile respiratorii repetate cu rinovirusuri . pseudomonas aeruginosa Factorul de inițiere este iritația se lungă durată prin fum de țigară(90%). haemofhilus influenzae (tractul respirator inferior). Un proces infecțios poate exacerba o bronșită cronică. Interferează cu mișcarea ciliară scăzându-i capacitatea de a curăța locul de bacterii. siliciu se produce o hipersecreție de mucus în bronhiile mari. bumbac.

este cauzat de afecțiuni obstructive • emfizemul panacinar interesează acinul în totalitate atât zonele centrale cât şi cele periferice ale acinului. asociate frecvent cu TBC.capilar şi pierderea proprietăţilor elastice ale plămânului și distrugerea septurilor alveolare.250 mg%.52 + 0. cuprinde porțiunea distală a acinului. la normali este de 0. 3 . heterozigot (50 . de stimulare a formării infiltratului cu celule inflamatorii care secretă în exces elastază și alte proteaze în cantitate mare poluarea atmosferică.  Indicele Reid cuantifică aceste modificări anatomice.  atrofie bronşică. statuează raportul între grosimea glandelor submucoase şi a peretelui bronşic. fără distrucție de parenchim. pe lângă zone cu fibroză. ductul alveolar în centrul acinului.  Consecințe: debut tardiv > 50 de ani. apărute frecvent după extirparea unui lob pulmonar • Hiperinflație obstructivă prin destinderea plămânului urmare a blocării aerului printr-o obstrucție subtotală prin tumoare sau corp srăin • emfizemul bulos. atelectazii. la bronşitici este de 0. • emfizemul paraseptal. duce la reducerea suprafeţei de schimb alveolo . apariția unor dilatații alveolare.  hiperinflaţia de la sfârşitul expirului. independent de fumat • Emfizemul secundarƒ  Cauze: fumul de țigară inhibă activitatea α1-AT prin dublu mecanism:  direct. de scădere a activității α1-AT  indirect. pe lângă septuri și marginea lobilor. Ruptura lor poate duce la PNx • emfizem interstițial prin intrarea aerului în interstițiu.5g/l). dependent de fumat.09. cea proximală fiind normală.) homozigot ( < 50 mg%)  Consecințe: distrugerea precoce a elastinei și colagenului pulmonar sub acțiunea proteazelor lizozomale  Debutul bolii < 40 ani. mediastin sau subcutatat prin ruperea spontană a alveolelor. cu spații subpleurale.5-3. • emfizemul neregulat asociat și cu fibroză Producerea cavităţilor emfizematoase se explică prin:  hipoplazia congenitală a unei structuri. mai ales când este combinat cu tuse După etiologie se clasifică în: • Emfizemul primar  Cauză: deficitul genetic de α1-AT (1.08  hiperplazia celulelor mucipare  inflamaţia celulelor mucoase şi submucoase. infecțiile respiratorii repetate.  distrucţia septurilor alveolare Alte forme de emfizem: • Hiperinflația compensatorie.  fibroză peribronșiolară ± bronhospasm cronic  edemul inflamator  fibroza peribronşică  dopuri intraluminale de mucus vâscos  creşterea celulelor musculare netede EMFIZEMUL PULMONAR Emfizemul este de 4 feluri: • emfizemul centroacinar care interesează bronhiole terminale.44 + 0. în zonele de lângă pleură. bule. îngroșarea mucoasei. La fumători există o asociere de emfizem panacinar în lobii inferiori și emfizem centroacinar în lobii superiori.

beta1 anticolagenaza și alfa2 macroglobulina.antiproteinaze(balanţă înclinată în favoarea acţiunii proteolitice) cu distrugerea elastinei și a țesutului conjunctiv de către enzime ca neutrofil elastaza. gelatinaza B.5%. monocite. CPT crescută. gene inhibitoare ale proteazelor) Deficitul de α1 antitripsină este absența congenitală a α1 antitripsinei. o antiprotează pulmonară. ƒ Mecanism patogenetic: obstrucție extrinsecă prin scăderea reculului elastic pulmonar determinată de pierderea de țesut elastic și țesut alveolar Sindromul obstructiv În emfizem este prezentă o disfuncție ventilatorie obstructivă cu hiperinflație pulmonară și colaps bronșiolar (VR mult crescut. CV scăzută)  Obstrucția la nivelul căilor respiratorii distale(bronhii mici și bronhiole) are 2 mecanisme: • diminuarea reculului elastic pulmonar ce determină:  reducerea tracțiunii radiale care menține deschise căile respiratorii distale  coborârea (deplasarea distală) a punctului de presiuni egale cu tendința de colabare a bronhiolelor în timpul expirației • afectarea surfactantului și creșterea tensiunii superficiale • crește tendința de colabare a alveolelor în timpul expirației  Obstrucția la nivelul căilor respiratorii proximale (cartilaginoase) survine în evoluția bolii ca urmare a atrofiei peretelui bronșic prin proteoliză enzimatică. Mecanisme • deficitul de alfa1 antitripsină cu determinism genetic(cromozomul 14. •Ipoteza dezechilibrului între oxidanți și antioxidanți Activarea neutrofilelor și a macrofagelor cât și fumul duc și la producție de ROS care inhibă antiproteazele cu efecte bronhoconstrictorii. •Ipoteza proteinaze. Integritatea structurală a elastinei depinde de alfa1 antitripsina care protejează plămânul de proteazele eliberate din leucocite. În emfizem este un deficit de elastină. Leziunile repetitive urmate de procese reparatorii duc la scăderea elastinei și creșterea exagerată a colagenului în mod dezorganizat ceea ce determină scăderea elasticității parenchimului și fibrozarea pereților bronșici și ai vaselor. In inflamația bronșică neutrofilele și alte celule eliberează proteaze a căror activitate depășește activitatea antiproteazelor cu hipersecreție mucoasă și distrucții celulare . metaloproteazele . ce permite acțiunea de leziune tisulară și emfizem. Activitatea proteolitică este inhibată de alfa1 AT. probabil prin distrugerea ei de către elastaze. Enzimele proteolitice derivate din leucocitele neutrofile şi macrofagele alveolare pot produce emfizem şi la persoane fără deficit de antiproteaze prin depăşirea capacităţii antiproteazică sau printr-o susceptibilitate scăzută la acţiunea lor(1-2% din BPOC). Se produce în ficat. La orice agresiune se produce degradare proteolitică prin enzime ca: elastaza( din PMN și macrofage activate) și metaloproteaze(colagenaza care degradează proteoglicanii). fibre de elastină(25% ). macrofag elastaza. hipersecreție de mucus și edem. 4 . macrofage alveolare și celule epiteliale. fibronectină-0. catepsina 1 şi S. inhibitor al elastazei neutrofilice. Papaina sau chemotripsina determină emfizem centroacinar prin efect proteolitic direct pe ţesutul pulmonar. Patologia Integritatea peretelui bronșic este asigurată prin integritatea matricei extracelulare care este formată din:proteoglicani(60-70%).

PCO2 creşte cu posibilitatea apariţiei acidozei respiratorii • În emfizemul centrolobular rezistențele diferite între bronhii determină tulburări de distribuție a gazelor și hipoxemie • Emfizemul centrolobular secundar obstrucției cronice realizează aspectul clinic de blue bloaters. variaţii minime expir-inspir ale sonorităţii pulmonare • VR creşte. probabil prin stimularea receptorilor din submucoasă  la fumători s au găsit macrofage și neutrofile în alveole. obstrucţia căilor aeriene. dar și inactivarea sistemului antiproteazic printr-o deficiență funcțională de α1AT  are efect chemotactic și prin VLA-1 rețin la peretele bronșic macrofage și PMN. CPT este normală sau crescută. nu este inhibată de α1AT. fabrici de bumbac  infecţia: rinovirusul apare frecvent în perioada exacerbărilor. deficitul de alfa1 antitripsină care inhibă tripsina. mai ales în expir generat de un factor intrinsec(edem. orizontalizarea coastelor. reflex de creştere a CRF • se evidenţiază prin creşterea diametrului antero-posterior al toracelui. Emfizemul • limitarea fluxului aeric. Acestea atrag limfocite CD8 activate care activează fibroblastele și miofibroblastele. hipoventilaţiei alveolare. scurtcircuitelor vasculare • tulburarea difuziunii cu afectarea transferului de gaze prin membrana alveolo capilară prin distrugerea septurilor alveolare • la debut gazele sanguine sunt normale. organice.buhăit cianotic- • Emfizemul panlobular realizează aspectul clinic de pink puffers –roșu gâfâitor- • hipoxemia determină vasoconstricţia arteriolelor precapilare cu HTP( poate fi corectată iniţial prin respiraţie într-o atmosferă bogată în O2 5 . în episoadele respiratorii acute  factori familiali şi genetici: fumatul în familie. Il1beta și antagonistul de receptor al Il1 Fumatul(ţigaretele) cu următoarele efecte:  alterează mişcarea cililor  inhibă funcţia macrofagelor alveolare  hipertrofia şi hiperplazia glandelor secretoare de mucus  inhibă antiproteazele şi determină eliberarea de către PMN de enzime proteolitice  inhalarea fumului de ţigară produce o creştere acută a rezistenţei căilor respiratorii netede. elastaza şi enzime proteolitice  la anumite populații a fost identificată o asociere între scăderea VEMS și polimorfismul genelor care codifică proteina de legare a vit. coborârea matităţii hepatice.antioxidanți în producerea emfizemului  Plămânul conține cantități suficiente de antioxidanți ca superoxiddismutaza și glutationul pentru menținerea leziunilor oxidative la nivel minim  Fumul de tutun conține specii reactive de O ce produc leziuni tisulare.D. hipertrofia şi hiperplazia celulelor caliciforme. digeră antiproteazele și produce leziuni tisulare  Fumul are rol în menținerea dezechilibrului oxidanți. anorganice. Factori favorizanţi:  poluarea aerului cu dioxid de sulf  profesiunea: expunerea la pulberi. VR creşte în defavoarea VER. gazul pentru gătit. prezență explicată prin efectul chemotactic al nicotinei sau al speciilor reactive de O din fum  Fumatul crește activitatea elastazei din macrofage. acumularea de mucus) şi un factor extrinsec reprezentat de reducerea reculului elastic • se evidenţiază clinic prin expir prelungit cu buze şi glotă întredeschisă şi VEMS/CV scăzut • sindrom de hiperinflaţie prin pierderea reculului elastic. gaze toxice expuşi la diizocianatul de toluen. fabricile de mase plastice. CRF creşte prin creşterea VR • modificarea gazelor sanguine urmare a tulburărilor raportului V/Q. dar în evoluţie apare hipoxemie. CV scăzută.

Bolnavul răspunde la modificările de presiune ale gazelor în mod diferit: • cei care menţin PCO2 arterială normală sau scăzută sunt cei la care amplitudinea ventilaţiei este crescută • cei care menţin PCO2 ridicată şi PO2 scăzută manifestă o amplitudine ventilatore redusă faţă de valorile modificate ale gazelor sanguine • pacienţii cu predominanţa emfizemului au un răspuns mai bun la hipercapnie şi la efort răspunsul la modificările de presiune ale gazelor Reglarea ventilaţiei • la bronşitici răspunsul centrilor respiratori este deficitar. semn clasic dispnee frecventă  scurtarea respirației târziu în evoluție. precoce. normală sau aproape normală  modificarea raportului V/P  V în exces faţă de P  creşterea spaţiului mort  în general în bronşita cronică şi emfizem există grade diferite de alterare a P şi V. • la emfizematoşi excitabilitatea centrilor respiratori este normală sau crescută • 6 . semn clasic  expirație prelungită întotdeauna prezentă  cianoză rar. Caracteristici clinico funcționale în emfizemul obstructiv (pink pufferss). panlobular  istoric de fumător  vârsta de debut 40-50 de ani. severă pierdere în greutate  hipoventilație cronică târziu în evoluție  policitemie târziu în evoluție  cord pulmonar cronic Volumele pulmonare:  V.R.se asociază cu scăderea reculului elastic al plămânului prin distrugerea fibrelor elastice din pereţii alveolari  CRF în bronşita cronică creşte dinamic datorită obstrucţiei bronşice şi a expirului prelungit care permite începerea inspirului înainte de echilibru  CV este în general redusă. semn clasic  wheezing minim intermitent  torace în butoi. creşte  CRF creşte  CPT creşte . rar 30-40 de ani  tuse productivă (dacă apar infecții)  precoce.

D.70 mmHg  efortul respirator permite o oxigenare normală dar accentuează dispneea  CPT şi VR sunt crescute  CV este scăzută  debitele respiratorii sunt scăzute  proprietăţile elastice sunt grav afectate  ICD şi insuficienţa respiratorie hipercapnică sunt evenimente terminale în emfizem  BRONȘITĂ  PCO2 crescută cronic 40 .  CPT este normală cu o uşoară creştere a V.Disfuncţia circulaţiei pulmonare prin • disfuncție endotelială pulmonară (prezentă încă din stadiile incipiente ale bolii) • arterioloconstricție determinată de hipoxie (alterarea schimburilor de gaze respiratorii) • creșterea vâscozității sângelui datorită policitemiei secundară hipoxiei ƒ Consecințe: creșterea rezistenței în circulația pulmonară cu hipertensiune pulmonară suprasolicitarea cronică de presiune a ventriculului drept cu insuficiență cardiacă dreaptă („cord pulmonar cronic”) Reglarea ventilaţiei • la bronşitici răspunsul centrilor respiratori este deficitar • la emfizematoşi excitabilitatea centrilor respiratori este normală sau crescută  EMFIZEM  PCO2 normală  PO2 arterială 65 .stimulează eritropoeza şi dezvoltă vasoconstricţie pulmonară hipoxică care va accentua I.C.50 mmHg  PO2 scăzută .  CV moderat scăzută  debitele ventilatorii maximale sunt scăzute  proprietăţile elastice sunt normale sau puţin alterate 7 .R.