ANEXON° 2

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE - REGIMEN GENERAL
Para ser llenado por el cliente del agente de aduana autorizado para operar como Despachador de Aduana, supervisado por
la Sunat en matería de prevención del lavado de activos y del financiamiento del terrorismo
(Para uso exclusivo del sujeto obligado, del organismo supervisor y de la SBS a través de la UIF-Perú)
Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:
i. información del declarante (llenar si es una persona distinta al consignatario o consignante)
1 Nombres : Apellidos :
Tipo y número de documento de identidad (marque con "X" según corresponda
Carnet de
2
DNI Pasaporte Extranjeria Otro: ___________________

Domicilio
Jr - Av - Calle - Pasaje N° Dpto-Int N°
3

Urb / Complejo / Zona / Sector Distrito Provincia Departamento
4 Número de teléfono Correo electrónico
Especificar si el declarante tiene representación por poder, mandato, documento notarial y/o registral:
5 _________________________________________________________________________________________________

ii. Información del consignatario o consignatante (persona natural)
1 Nombres : Apellidos :
Tipo y número de documento de identidad (marque con "X" según corresponda
Carnet de
2
DNI Pasaporte Extranjeria Otro: ___________________ N°

3 Nacionalidad (llenar solo en caso de ser extranjero): __________________________________________________

Domicilio
Jr - Av - Calle - Pasaje N° Dpto-Int N°
4

Urb / Complejo / Zona / Sector Distrito Provincia Departamento
5 Número de teléfono Correo electrónico
6 Ocupación : ___________________________________________________________________________________
PEP: ¿ Ha cumplido, en los últimos 5 años : i) funciones públicas en un organizmo público o ii) funciones prominentes
en una organización internacional? ¿Ha sido colaborador directo de la máxima autoridad de la institución? (marque
7 con una "X" según corresponda ): SI SOY ( ) SI HE SIDO ( ) NO SOY ( ) NO HE SIDO ( )
Si marco "Si soy" o "Si he sido", indique:

CIIU 60230 .Pasaje N° Dpto-Int N° 6 VILLA EL SALVADOR LIMA Urb / Complejo / Zona / Sector Distrito Provincia Departamento 7 Número de teléfono de la oficina o local principal: 947356696 8 Origen del dinero involucrado en la operación (si se realiza en efectivo): venta mayorista Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada.I.L. aporte o participación: - 4. que tengan directa o indirecatmente más del 25% del capital social . K LOTE. ____________________________________________________________________________________________________ 9 Origen del dinero involucrado en la operación (si se realiza en efectivo): El propósito de la relación a establecer con el sujeto obligado. hacer referencia a: a) Parientes hasta el segundo grado de consanguiniedad y segundo de afinidad . Información del consignatario o consignante (persona jurídica) 1 Denominación o razón Social: TRANSPORTES & SERVICIOS YAMORS E.TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA. ____________________________________________________________________________________________________ 8 b) Conyugue o conviviente de PEP: . 2 N° de Registro Único de Contribuyentes (RUC) o registro equivalente para no domiciliados: 20549622748 Objeto Social. 4 Identificación de los accionistas. actividad económica principal o finalidad de la constitución: ____Principal .______________________________________ 3 Secundaria 1 . socios o asociados. . 19 GRU. 7 Cargo : Nombre de la institución: De ser PEP.i Si son personas naturales : a) Nombres : Karin Jackelin Apellidos : Alcantara Mamani Tipo y número de documento de identidad (marque con "X" según corresponda Carnet de b) DNI Pasaporte Extranjeria Otro: ___________________ N° 42217695 c) Ocupación: ____Gerente General____________________________________________________________________________ 4. MAY. MATERIALES DE CONSTRUCCION.VTA. es: __________________________________________ 5 (siempre que este no se desprenda del objeto contrato) SECTOR 3 MZA. 28 (AV PASTOR SEVILLA Y 3 DE OCTUBRE) Domicilio Jr .R.Calle .Av .CIIU 51430 . es: 10 (siempre que este no se desprenda del objeto contrato) iii.ii Si son personas jurídicas : a) Denominación o razón Social: b) N° de Registro Único de Contribuyentes (RUC) o registro equivalente para no domiciliados: El propósito de la relación a establecer con el sujeto obligado.

FIRMA FECHA (dd/mm/aaaa) 7/19/2017 .

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