BOLLO

Al SIG. SINDACO COMUNE DI CHIETI
Staff Polizia Locale e Viabilità
66100 CHIETI

Il/la/ditta_______________________________________________________________________

Nato/a a: ______________________________________il _______________________________

Residente/Domicilio_________________________________ Provincia _____________________

in Via ________________________________________________________n. _______________

Ditta Esecutrice: _________________________________________________________________
Recapito telefonico :_______________________________________________________________
in qualità di: Legale Rappresentante (oppure) __________________________________
della Società/Ass.ne ______________________________________________________
con sede legale a _________________________________________________________
Via/P.zza _______________________________________ N.______________________
Tel ______Fax ____________e-mail_________________@________________

PERFETTAMENTE CONSCIO DELLE RESPONSABILITA’ CONSEGUENTI ALLE
DICHIARAZIONI MENDACI O ALLE FALSE ATTESTAZIONI E DEI LORO EFFETTI

CODICE FISCALE O PARTITA I.V.A.

CHIEDE
L’AUTORIZZAZIONE AD OCCUPARE PORZIONE DI SUOLO PUBBLICO

in Via:_________________________________________________________________________

Per una superficie di ml._____________________x ml. _______________= mq.____________

Per gg.__________dal_____________al _____________

Con :__________________________________________________________________________

Per esecuzione del seguente lavoro:_________________________________________________

DICHIARA

di aver preso visione di tutti gli obblighi e le condizioni riportati nel vigente Regolamento
comunale per l’applicazione del canone per l’occupazione di spazi ed aree pubbliche
________________________________________________________________________________
PER QUANTO RIGUARDA LE OCCUPAZIONI DI SUOLO NELLE ZONE SERVITE DALLA
LINEA FILOVIARIA , LA DITTA DOVRA’ PRESENTARE INSTANZA PER L’AUTORIZZAZIONE
ANCHE ALLA: SOC. LA PANORAMICA - VIA PICENA – 66100 CHIETI

Documenti da allegare:
- Planimetria con ubicazione dell’area da occupare 1:100
- Autorizzazione la Panoramica
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SEGUE: VEDI RETRO
1

_________________al n.c.cc. ____________________________________a Via _________________________ Da Via ____________________________________a Via__ _______________________ A cavallo del n. pari Nel tratto compreso ambo i lati lato fabbricati Dal n. La domanda va presentata almeno 10 giorni prima (salvo casi particolari di urgenza. _________________per ml. DA OCCUPARE EVENTUALI AUTOMEZZI CON RELATIVE MISURE E COPIE DEI LIBRETTI DI CIRCOLAZIONE ####################################################################### Il sottoscritto si impegna fin d'ora al rispetto delle prescrizioni che saranno contenute nell'atto di autorizzazione nonché al pagamento della vigente tariffa e di tutte le spese inerenti e conseguenti all'autorizzazione. da documentare) rispetto alla data in cui si prevede di iniziare l'occupazione. _______________________ Da n. dispari CON RIMOZIONE in Via lato nn.c.c.cc.E che dal giorno ______________ al giorno _____________ con orario__________venga emessa provvedimento di ordinanza provvisoria relativa ai seguenti provvedimenti: DIVIETO DI SOSTA lato nn. LA PROROGA DEVE ESSERE RICHIESTA ALMENO 5 GIORNI PRIMA DELLA SCADENZA DEL PRECEDENTE PERMESSO PREVIA PRESENTAZIONE DELLA RICHIESTA data____________________ firma _________________________ 2 .__________________ DIVIETO DI TRANSITO In Via______________________________________________________ Nel tratto compreso fra Via ________________________e Via_______________________________ Altro specificare____________________________________________________________________ ALTRI PROVVEDIMENTI DA SPECIFICARE CHIARAMENTE ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ALLEGARE : Fotocopia del documento del richiedente Altro e precisamente:_________________________________________________ PLANIMETRIA UBICAZIONE OCCUPAZIONE CON RELATIVI MQ.c.

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