PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
DENGAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
TAHUN 2013

NOMOR…… (dari puskesmas)
Pada hari ini Rabu Dua Januari Dua Ribu Tiga Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Drg. Hj.Retno Widowati, Kepala UPT Puskesmas KLANGENAN yang berkedudukan dan
berkantor di Jl. Otista No. 07 Desa Klangenan Kecamatan Klangenan, dalam hal ini
bertindak selaku Kepala Puskesmas dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. Hj. Cicih Rukaesih, SST, Bidan Koordinator Puskesmas Talun yang berkedudukan Praktek
Bidan Mandiri di BTN Bumi Kepompongan Indah Blok A No. 234 RT 001 RW 005 Desa
Kepompongan Kecamatan Talun Kabupaten Cirebon dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Surat Ijin Praktek Bidan no. 449/SIP.Bd-060/YF-8
Dinkes/2009, yang untuk selanjutnya disebut sebaga “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “PARA PIHAK”
dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut
“Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian
ini.

PASAL I
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh
wanita secara menyeluruh mulai dari konsepsi sampai dengan menopause sesuai dengan siklus
kehidupannya, berdasarkan Peraturan menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama para PIHAK dalam
meningkatkan cakupan Program Kesehatan Ibu dan Anak .
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak yang sebaik-
baiknya yang memenuhi Standar Pelayanan sesuai dengan Standar Pelayanan Kebidanan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh wanita secara menyeluruh mulai dari konsepsi
sampai dengan menopause sesuai dengan siklus kehidupannya, berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010 meliputi :
1. Sesuai Pasal 10 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010
2. Sesuai Pasal 11 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010

. Membina Posyandu . Vit K 1 Injeksi. PIHAK KEDUA berkewajiban : a. PIHAK PERTAMA berhak : Memperoleh laporan hasil pelayanan Kesehatan Ibu dan anak (Form 1 sampai dengan Form 6) dari PIHAK KEDUA... d. Memberikan fasilitas kesehatan berupa obat-obatan yang sudah ditentukan. c.. serta peralatan untuk menunjang pelayanan kesehatan bayi. Salp mata dan Vit K 1 Injeksi ke Dinas Kesehatan melalui Puskesmas setempat b. yaitu Oxitocin... ibu Nifas. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasangan Usia Subur. PIHAK PERTAMA berkewajiban : a... Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi dari PIHAK PERTAMA c.. b. balita. PASAL 6 TATA CARA PENGAJUAN PIHAK KEDUA mengajukan permintaan obat. anak sekolah. .. Mengajukan usul dan saran dalam penyelenggaraan Program upaya peningkatan cakupan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.3. Menyediakan minimal 2 (dua) tempat tidur untuk persalinan. Menyediakan fasilitas tempat praktik. Memiliki sarana. Sesuai Pasal 12 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010 4. b.. tablet Fe. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan Program oleh PIHAK KEDUA... Menampung usulan dan keluhan oleh PIHAK KEDUA. remaja dan menopause.. peralatan dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku. g. tablet Fe. Ibu bersalin. 2.. e. Ibu Hamil. Sesuai Pasal 13 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010 PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA 1.... Menyampaikan laporan pelayanan program (form 1–6) selambat-lambatnya tanggal 28 setiap bulannya kepada PIHAK PERTAMA. 2. dalam bentuk.. c. Vit A nifas. f.. PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. bayi. PIHAK KEDUA berhak : a. ruangan dan peralatan untuk tindakan asuhan kebidanan.. anak balita dan prasekolah yang memenuhi persyaratan lingkungan sehat. Salp mata.obatan setelah memberikan pelayanan dan memberikan laporan kegiatan. Mengajukan permintaan obat-obatan berupa Oxitocin inj. Vit A nifas. Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.

4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku. perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan). Yang dimaksud dengan keadaan memaksa selanjutnya disebut (“Force Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure tersebut. Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan teguran lisan. 3. kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajiban dalam kesepakatan ini. PASAL 9 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. PASAL 7 JANGKA WAKTU BERLAKU 1. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 2 Januari 2013 sampai dengan 31 Desember 2013. 2. wabah. 2. kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan ini. . Force Majeure tersebut meliputi bencana alam. pemogokan umum. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibanya sebagaimana diatur dalam Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure. teguran tertulis dan pencabutan Izin Praktek sesuai dengan tingkat pelanggaran pada PIHAK KEDUA.huru-hara. maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian . maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan ini. Tidak melakukan pelayanan sesuai dengan Standar Pelayanan Kebidanan. pemberontakan. maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajiban tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainya. b. PASAL 8 SANKSI Dalam hal ini PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut : a. banjir.

Evi Nilawati NIP. SST Drg. Cicih Rukaesih. Setiap perselisihan. PASAL 11 ADDENDUM Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan. 19580228 197903 2 004 NIP. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat. 19570714 198603 1 005 . 19651220 199403 2 008 Mengetahui. maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan. Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON Dr. 2. KOESTEDJA NIP. PASAL 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. 3. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Bidan Praktek Mandiri Kepala Puskesmas Hj. PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Cirebon. maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini. H. pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK difasilitasi oleh Dinas Kesehatan.

Keterangan:  Dibuat rangkap 2 (dua)  Rangkap pertama diberikan untuk Bidan Praktek Mandiri (BPM). .  Rangkap kedua diberikan untuk Puskesmas. materai ditandatangani oleh kepala Puskesmas (pihak pertama). materai ditandatangani oleh BPM (pihak kedua).

Related Interests