3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1. IdentitasPasien
Nama : Ny. M
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Alamat : Jln. Kertoasri no. 3
Status Perkawinan : Menikah
Asal : Kalimantan
Tanggal Periksa : 22 November 2016, pukul 22.00

2.2. Anamnesis

1. Keluhan Utama :
Muntah
2. Keluhan Penyerta :
Mual, sakit kepala, nyeri perut bagian ulu hati
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSI pada tanggal 22 November 2016 pukul
22.00 dengan keluhan muntah. Keluhan disertai mual, sakit kepala,
perut perih pada bagian ulu hati dan nafsu makan menurun. Mual
dan muntah dirasakan sejak awal kehamilan, namun semakin lama
semakin parah. Muntah terjadi saat pasien membau aroma dan
setiap makan dan minum. Muntah dalam volume banyak, sering
serta berisi campuran air dan makanan. Terkadang pasien merasa
nyeri pada bagian ulu hati. Pasien susah BAB, sedangkan untuk BAK
lebih jarang dari biasanya, sekitar 1-2x sehari. Pasien tidak nafsu
makan dan mengalami penurunan berat badan sebanyak 3kg dalam
1 bulan. Pasien pernah berobat ke dokter dan diberi obat anti muntah,
namun tidak membaik karena setiap pasien minum obat muntah.
4. Riwayat kehamilan sekarang
 Kehamilan pertama
 Usia kehamilan 6-8 minggu

Riwayat Penyakit Keluarga :  Riwayat Hipertensi : Disangkal  Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal  Riwayat Jantung : Disangkal 12.  Riwayat tidur : Sekitar 8 jam perhari 13. 4  (+) mual. Riwayat Kontrasepsi : tidak pernah 9. waktu luang hanya digunakan untuk tidur dan menonton TV. Riwayat penyakit dahulu  Riwayat Pengobatan/MRS : Tidak pernah MRS  Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada  Riwayat Penyakit Jantung : Tidak ada  Riwayat Hipertensi : Tidak ada  Riwayat Sakit Kejang : Tidak ada  Riwayat Alergi Obat : Tidak ada  Riwayat Alergi Makanan : Tidak ada 11. Riwayat gizi dan pola makan . 10. sakit kepala. selama 3 bulan 7. Riwayat perkawinan : 1x. Riwayat pengobatan diberikan obat anti muntah namun tidak membaik 14. Riwayat menstruasi  Usia menarche : 12 tahun  Darah haid : 2-3 pembalut / hari  Lama haid : 7hari  Fluor albus :-  Keluhan saat haid : -  Haid terakhir : 15 September 2016  HPL : 22 Juli 2017  UK : 6-8 minggu 6. muntah. badan terasa lemas sehingga aktivitas sehari-hari berkurang. Riwayat Ante Natal Care (ANC) : 1x periksa ke dokter kandungan pada tanggal 1 November 2016 untuk memastikan kehamilan dan mengeluhkan mual yang dirasakan. Riwayat Kebiasaan :  Riwayat Merokok : Tidak merokok  Riwayat Minum Alkohol : Tidak pernah  Riwayat Olahraga : Jarang olah raga  Riwayat Pengisisan Waktu Luang Semenjak pasien hamil. Riwayat persalinan : tidak pernah 8. tidak nafsu makan dan terjadi penurunan BB 5.

ruam (-). perubahan kuku (-) 2. Pasien juga jarang minum air putih. nyeri otot (-) 16.Neurologik : kejang (-).Pernafasan : batuk (-). lumpuh (-). 11. sakit kepala (+). nyeri ulu hati (+). penglihatan kabur (-). Anamnesis Sistem 1. nyeri atau rasa tidak nyaman (-). namun jarang makan buah. luka (-/-) . sakit (-/-). Kepala : perubahan warna rambut (-).Gastrointestinal : nafsu makan menurun (+). 3. sakit telinga (-). mulut kering (+). warna jernih 14. nyeri sendi (-). tersumbat (-/-) 5. cedera kepala (-). sakit (-/-). penglihtan ganda (-). makan sekitar 1-2x sehari.3. sesak nafas (-).Genitourinaria : BAK lancar. 2. kemerahan (-). Tenggorokan : sakit menelan (-). mengi (-). nyeri (-). Pasien suka makan sayur. Payudara : benjolan (-). gatal (-). muntah (+). Leher : benjolan (-). mual (+). 5 Sebelum hamil pasien makan 3-4x sehari. Kulit : perubahan warna kulit (-). lidah terasa pahit (-). berdebar-debar (-) 12. Setelah hamil pasien menjadi susah makan. Telinga : pendengaran berkurang (-/-). praktik SADARI (-) 10. gusi mudah berdarah (-) 7. kekakuan (-) 9. sulit BAB. warna BAB kuning 13.Muskuloskeletal : kaku sendi (-). tetapi rajin minum susu. Bawah : bengkak (-/-).Ekstremitas : . serak (-) 8. luka (-/-) . batuk darah (-).Kadiovaskuler : nyeri dada (-). Hidung : sering flu (-). Mata : pandangan mata berkunag-kunang (-). berdengung (-/-) 6. ketajaman penglihatan dalam batas normal 4. kesemutan dan rasa tebal (-) 15. pusing (-). Mulut : sariawan (-). air mata berlebihan (-). silau (-). diare (-). kulit kering (-). Atas : bengkak (-/-).

Kepala Bentuk (normochepalic). pembesaran kelenjar tiroid (-). Mata Konjungtiva anemis (-/-). TB :tidak ada data g. gusi berdarah (-) 9. sebelum hamil 51 kg f. Hidung Nafas cuping hidung (-). Kesadaran :compos mentis . Tanda Vital a. Nadi : 80 x/menit c. Peningkatan TIO (-/-). pucat (-). Tensi :120/80 mmHg b. 6 2. edema palpebra (-/-). luka (-). sklera ikterik (-/-). radang (-/-) 7. Tenggorokan hiperemi (-). PemeriksaanFisik 1. Keadaan Umum : tampak lemah 2. secret (-/-). BMI :tidak ada data 4. GCS : 456 3.5oC e. epistaksis (-/-). ptechie (-) 5. RR :20 x/menit d. Tonsil membesar (-/-) 11.4. Telinga sekret (-/-). pendengaran berkurang (-/-) 10. katarak (-/-). BB :48 kg. Kulit Perubahan warna kulit (-). Leher JVP (dbn). Mulut Bibir pucat (-). cowong (-/-). 8. turgor kulit (normal). pupil(isokor). pembesaran kelenjar limfe (-) . Suhu :36. 6. ikterik (-). bibir kering (+). reflek cahaya (+/+).

bising (-) b. benjolan (-). - - . nyeri tekan (-). suara tambahan (-) Rhonki Wheezing . krepitasi (-) P: Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor A: Suara dasar vesikuler di semua lapang paru. regular. retraksi subkostal (-). Cor I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis kuat angkat P: Batas kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra Batas kanan atas : ICS II linea para sternalis dekstra Batas kiri bawah : ICS V linea medio clavicularis sinistra Batas kanan bawah: ICS IV linea para sterna dekstra Pinggang jantung : ICS II linea para sternalis sinistra (kesan jantung tidak melebar) A: BJ I-II intensitas normal. Pulmo I: Pengembangan dada kanan dan kiri simetris. - 13. luka (-) P: Fremitus taktil kanan sama dengan kiri. Thorax (dBN) Bentuk simetris. 7 12. retraksi supraklavikula (-). Abdomen I: perut bagian bawah tampak cembung A: bising usus normal P: timpani . pembesaran kelenjar limfe (-) a.

Neurologi (dBN) a. lordosis (-) P: nyeri tekan (-) P: nyeri ketok collumna vertebralis (-/-) 15. skoliosis (-). Fungsi sensorik : N N N N e. - D S D S 16. Fungsi luhur : dalam batas normal c. kiphosis (-). Ekstremitas I: perubahan warna (-/-). deformitas (-/-) P: nyeri tekan (-/-). Fungsi motorik 17. nyeri tekan ulu hati (+) 14. Akral hangat Oedem . 8 P: defense muscular (-). Kesadaran : GCS 456 b. hepar dan lien tidak teraba. TFU : belum teraba . - . Status Obstetri : Riwayat Persalinan Yang Lalu : Usia Jenis No Cara Lahir BBL Keterangan Kehamilan Kelamin 1 Hamil ini a. Sistem Collumna Vertebralis (dBN) I: deformitas (-). Fungsi vegetatif : dalam batas normal d. Pemeriksaan Gynekologi : dalam Batas Normal 18.

Letak janin : tidak dapat dievaluasi c. DJJ : tidak dapat dievaluasi d.8 0-1 % Eusinofil 1.6 7. VT : tidak ada data 2.1 50-70 % Large Imm Cell 0.02 ribu/uL .57 ribu/uL Total Large Imm Cell 0.06 ribu/uL Total Monosit 0.00 3.3 30-45 % Monosit 6.3 % Atyp.2 26-34 pg MCHC 33.60 3.1 % Jumlah Total Sel Lymph# 3. 6.6 ribu/uL Trombosit 330 150-440 ribu/uL Eritrosit 5.8-10. His : tidak ada data e.1 1-6 % Limfosit 44.5 Differensial Diagnosa  Hiperemesis Gravidarum  Emesis Gravidarum  Gastritis 2.0 g/dL Hematokrit 42.2 % Index MCV 84. 9 b.1 fL PCT 0.08 ribu/uL Total Neutrofil 3.7 2-8 % Netrofil .5 % MPV .0-16.0 35-47 % Leukosit 7.51 ribu/uL Total Eosinofil 0.6 PemeriksaanPenunjang : Darah Lengkap(DL) ITEM PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN Jumlah sel darah Hb 14.1 12.6 32-36 % Differential Basofil 0.8 juta/uL PDW 9.36 ribu/uL Total Basofil 0.2 11.6-5.0 80-100 fL MCH 28. 47.0 9-13 fL RDW-CV 13.5-14. Limfosit 0.2-11.

sakit kepala.8 Diagnosis G1P0000Ab000 usia kehamilan 6-8 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade 1 . Muntah dalam volume banyak. Mual dan muntah dirasakan sejak awal kehamilan. sedangkan pada pemeriksaan urinalisis didapatkan urobilin. Terkadang pasien merasa nyeri pada bagian ulu hati. Muntah terjadi saat pasien membau aroma dan setiap makan dan minum.025 Albumin Negatif Negatif Reduksi Negatif Negatif Bilirubin Negatif Negatif Urobilin +1 Negatif Keton +3 Negatif Nitrit Negatif Negatif Eritrosit 0-1 0-2 /LPB Leukosit 0-2 0-4 /LPB Epithel 4-5 0-1 /LPB Kristal Negatif Bakteri Negatif 2. Pasien tidak nafsu makan dan mengalami penurunan berat badan sebanyak 3kg dalam 1 bulan.90 ribu/uL LED 13 Urinalisis (UL) ITEM PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN Warna Kuning agak keruh PH / Berat jenis 6/1. 2. keton dan ephitel yang meningkat dari normal. sekitar 1-2x sehari. Keluhan disertai mual.00 dengan keluhan muntah. Pasien pernah berobat ke dokter dan diberi obat anti muntah. Pasien susah BAB. 10 Total AtypLimfosit 1.7 Resume Pasien datang ke IGD RSI pada tanggal 22 November 2016 pukul 22. Pada pemeriksaan penunjang darah lengkap didapatkan penurunan MPV dan Netrofil. sering serta berisi campuran air dan makanan. perut perih pada bagian ulu hati dan nafsu makan menurun. namun semakin lama semakin parah. sedangkan untuk BAK lebih jarang dari biasanya. namun tidak membaik karena setiap pasien minum obat muntah.

hiperemesis  Inj. sakit Nadi: 80x/menit.9 Penatalaksanaan  Terpai medikamentosa : o Infus RL : D5 % 2 : 2 29 tpm o Inj.  Edukasi pasien untuk jalan santai . Ondansentron 2 x 4 mg/hari o Antasida syrup 3 dd cth I o Drip vitamin B complex  Terapi non-medikamentosa o Sendirikan pasien dalam kamar yang tenang.5°C gravidarum x 4 mg/hari nyeri ulu hati BB : 48kg. 0 uk 6-8 medikamentosa : setiap makan TD 120/80 minggu  Infus RL : D5 % dan minum mmHg dengan 2 : 2 29 tpm (+). KU: lemas G1P0000Ab00 Terpai muntah GCS 456. T: 36. Kepala : dbn Terapi nafsu makan Thorax : dbn non-medikamentosa turun (+) Abdomen : perut  Sendirikan pasien bagian bawah dalam kamar yang tampak cembung. cerah.Ondansentron 2 kepala (+). dan peradaran udara baik o KIE pasien untuk makan dan minum dalam porsi kecil namun sering o KIE pasien tentang kondisi pasien sekarang o Memberikan suport pasien o Edukasi pasien untuk jalan santai 3 Follow Up Tanggal Subjektive Objektive Assesment Planning 22/11/2016 mual (+). BAB Status generalis complex susah (+). grade 1  Antasida syrup 3 (+). sebelumnya 51kg dd cth I penurunan  Drip vitamin B BB (+). 11 2. cerah. tenang. dan (+) nyeri tekan peradaran udara ulu hati baik Ekstremitas : dbn  KIE pasien untuk makan dan minum Status obstetri : dalam porsi kecil TFU : belum namun sering teraba  KIE pasien tentang Letak janin : kondisi pasien tidak dapat sekarang dievaluasi  Memberikan DJJ : tidak dapat suport pasien dievaluasi HIS : .

grade 1 Terapi makan dan sebelumnya 51kg non-medikamentosa minum (+)  Sendirikan pasien Status generalis dalam kamar yang Kepala : dbn tenang. GCS 456. b000 uk 6-8 medikamentosa : sakit kepala TD 120/80 minggu  Infus RL : D5 % 2 (-). baik (+) nyeri tekan  KIE pasien untuk ulu hati makan dan minum Ekstremitas : dbn dalam porsi kecil namun sering Status obstetri :  KIE pasien tentang TFU : belum kondisi pasien teraba sekarang Letak janin :  Memberikan tidak dapat suport pasien dievaluasi DJJ : tidak dapat dievaluasi HIS : - 24/11/16 mual (-). grade 1  Drip vitamin B makan dan sebelumnya 51kg complex minum Terapi Status generalis non-medikamentosa Kepala : dbn  Sendirikan pasien Thorax : dbn dalam kamar yang Abdomen : perut tenang.5°C gravidarum complex BAK (+). BB : 48kg. cerah. 12 Pemeriksaan DL dan UL 23/11/2016 mual (+). KU: lemas G1P0000A Terpai muntah (-). T: 36.5°C gravidarum 2 x 4 mg/hari sudah mulai BB : 48kg. dan bagian bawah peradaran udara tampak cembung. nyeri mmHg dengan : 2 29 tpm ulu hati (-). cerah. hiperemesis  Drip vitamin B BAB dan T: 36. hiperemesis  Inj.Ondansentron BAK (+). GCS 456. Nadi: 80x/menit. 0 uk 6-8 medikamentosa : nyeri ulu TD 120/80 minggu  Infus RL : D5 % hati mmHg dengan 2 : 2 29 tpm (-).BAB dan Nadi: 80x/menit. KU: lemas G1P0000Ab00 Terpai muntah (-). dan Thorax : dbn peradaran udara Abdomen : perut baik .

makan dan minum (+) nyeri tekan dalam porsi kecil ulu hati namun sering Ekstremitas : dbn  KIE pasien tentang kondisi pasien Status obstetri : sekarang TFU : belum  Memberikan teraba suport pasien Letak janin :  Edukasi pasien tidak dapat untuk jalan santai dievaluasi DJJ : tidak dapat dievaluasi HIS : - . 13 bagian bawah  KIE pasien untuk tampak cembung.