CONGRESO VIRTUAL

Atención y negligencia:
bases neurológicas, evaluación y trastornos
R.F. Allegri

ATTENTION AND NEGLECT:
NEUROLOGICAL BASIS, ASSESSMENT AND DISORDERS
Summary. Objective. Attention phenomenology is a wide subject, in this revision we will explain attention and its rela-
tionship with behavioral neglect. Development. Selective attention is the ability to throw the focus of awareness toward
behaviorally relevant events in the personal and extrapersonal space. Severe alteration of these mechanisms constitutes
unilateral neglect in patients with contralateral brain damage. Unilateral neglect is one of the most behaviorally devas-
tating syndrome. There are different behavioral neglect: attentional (perceptual), intentional (motor), motivational and
representational aspects of unilateral neglect. Left side neglect after right hemisphere lesions is more common (31 to 46%)
than right sided neglect following lesions in the left hemisphere (2 to 12%). Conclusion. One year after a cerebrovascular
accident only 1/3 of the patients with unilateral neglect persist with this handicap. [REV NEUROL 2000; 30: 491-5]
[http://www.revneurol.com/3005/i050491.pdf]
Key words. Attention. Attentional. Intentional. Motivational. Neglect. Representational.

INTRODUCCIÓN 3. Aspecto límbico: es la importancia afectiva y motivacional
¿Qué es la atención? Esta pregunta básica no puede ser contestada con que se le da a los estímulos.
una definición simple, ni relacionada a una sola estructura anatómica, 4. Aspecto representacional: es la atención relacionada a la ima-
ni evaluada con un solo test [1]. La fenomenología de la atención es gen mental.
muy amplia; en esta presentación nos limitaremos a desarrollar la La conducta de heminegligencia es la dificultad que tiene el pacien-
atención y su relación con la conducta de heminegligencia. te para orientarse, actuar o responder a estímulos o acciones que
De toda la información disponible en el medio externo e interno, ocurren en el lado contralateral a la lesión hemisférica, y la misma
sólo puede ser procesada una pequeña fracción en un tiempo dado. no es debida a trastornos elementales sensoriales o motores [3].
Para enfocar la conciencia sobre la parte relevante se postulan me- De acuerdo con los diferentes aspectos involucrados en la
canismos que además inhiban la intrusión de estímulos distractores. atención selectiva en la conducta de negligencia pueden describir-
Este conjunto de procesos neurológicos se denomina atención [2]. se los siguientes síndromes:
Este proceso atencional se divide en dos clases mayores: una – Negligencia atencional o negligencia sensorial: heminegli-
atención ‘tónica’, responsable de la vigilancia y concentración, y gencia o heminatención sensorial; extinción sensorial; negli-
una atención ‘selectiva’, que se ocupa de la dirección de la aten- gencia espacial; negligencia personal.
ción (Tabla I). – Negligencia intencional o negligencia motora: hemiacinesia;
La primera (atención ‘tónica’) se relaciona de forma directa con extinción motora; impersistencia.
el ciclo sueño-vigilia y la formación reticulada del tronco cerebral, – Negligencia afectiva
y su alteración determina los síndromes confusionales y el coma. – Negligencia representacional.
La atención ‘selectiva’ es la habilidad de dirigir el foco de la
vigilancia hacia los aspectos relevantes del espacio sensorial. La
alteración de estos mecanismos determina la conducta de hemine- HEMINEGLIGENCIA ATENCIONAL O SENSORIAL
gligencia. Un individuo con conducta de heminegligencia tiene dificultad en
La atención selectiva involucra cuatro aspectos: responder a un estímulo que está presente en el lado opuesto a la
1. Aspecto sensorial: relacionado a los estímulos presentes en el lesión cerebral [3]. La gravedad de la misma puede ir desde lo sutil
espacio externo (extracorporal), o referido al propio cuerpo (inatención) hasta lo dramático (negligencia).
(personal). En la heminatención el paciente no dirige espontáneamente su
2. Aspecto motor: corresponde a la tendencia a realizar movimien- atención hacia el hemiespacio alterado. La heminatención puede
tos exploratorios y de búsqueda con la cabeza, ojos y miembros. ser visual, auditiva y táctil. El diagnóstico puede realizarse sólo
cuando se excluyó la alteración de la función sensorial elemental.

Recibido: 31.12.99. Aceptado: 17.01.00.
Jefe del servicio de Investigación y Rehabilitación Neuropsicológica (SI-
EXTINCIÓN SENSORIAL
REN) CEMIC. Investigador asistente del Consejo Nacional de Investigacio- A ESTÍMULOS SIMULTÁNEOS
nes Científicas y Tecnológicas (CONICET). Profesor Titular de Neuropsi-
cología. Facultad de Psicología. Universidad de Belgrano. Buenos Aires,
La extinción sensorial del estímulo contralateral a la lesión ante un
Argentina. estímulo simultáneo bilateral constituye frecuentemente una moda-
Correspondencia: Dr. Ricardo F. Allegri. Servicio de Investigación y Reha- lidad mínima evolutiva de la heminatención. Ésta es siempre mul-
bilitación Neuropsicológica (SIREN) CEMIC. Galvan 4102. (1431) Buenos timodal (visual, táctil o auditiva). Siempre debe descartarse el de-
Aires, Argentina. E-mail: allegri@jede.net fecto sensorial primario dado que un mínimo defecto puede originar
 2000, REVISTA DE NEUROLOGÍA una extinción pero siempre limitado a esa modalidad sensorial.

REV NEUROL 2000; 30 (5): 491-495 491

para el dibujo total. la negligencia se relacionó con él. Tabla.F. ALLEGRI Figura 1. omitiendo la mitad izquierda. la margarita y la casa a la derecha de la hoja. con letras o signos claves colocados al azar entre otros no claves. está relacionado con el propio cuerpo. a pesar de que el reloj está colo- tad para atender a un estímulo en el espacio extracorporal.8]. en la margarita faltan los pétalos de la izquierda. Test de bisección de líneas en un pa. Dibujo a la orden de un círculo. y el análisis de los dibujos a la orden y a la copia. como el test de cancelación de letras. y toca cado a la derecha de la hoja. el medio En la copia de la bicicleta (Fig. etc. Figura 2. como en el caso de la aparición de un derecha de la línea. o el adjudicar su miem- largas. En los dibujos espontáneos (Figs. En la figura 2 vemos cómo el paciente dibu- Tónica Vigilancia Formación Coma jó el círculo. mitad izquierda de la misma. 30 (5): 491-495 . el paciente HEMINEGLIGENCIA ESPACIAL colocó todos los números en la mitad derecha del cuadrante. una Figura 3. gencia estaba centrada en el espacio correspondiente a la hoja la lectura. Proceso atencional. las omisio- nes. 2 y 3) y a la copia (Fig. Estos pacientes omiten todo lo colocado en el lado izquierdo [4]. 4) omitió directamente la externo o el objeto. etc. Esta conducta frecuentemente se acom- En los tests de cancelación [1] se coloca una hoja de papel paña de anosognosia (negación de una enfermedad). cabeza o cuerpo). margarita y una casa en el mismo paciente con por el mismo paciente. La negligencia es mayor en las líneas más miembro supernumerario (reduplicación). etc. Como observamos en el determinar una idea delirante o incluso un síndrome de hemides- ejemplo (Fig. Una forma simple de ponerla de manifiesto es solicitarle al sujeto que señale o tome objetos colocados en una mesa. pero cuando el paciente se centró en el La heminegligencia espacial puede centrarse en tres marcos objeto. asimetrías. de la atención cerebral además del desorden constructivo. heminegligencia y trastorno visuoconstructivo. A su y concentración reticulada Estado confusional vez. La casa Selectiva Dirección Corteza Negligencia está inclinada como ocurre en las lesiones parietales derechas y. de referencia: el observador (ojos. la escritura. HEMINEGLIGENCIA PERSONAL Diversos tests simples pueden permitir cuantificar esta alte. La figura 3 es el dibujo a la orden de un reloj. 4) Tipo de atención Función Localización Patología deben analizarse las características de los mismos. bro a otra persona. Aquí podemos ver cómo la negli- además el conjunto de actividades del paciente como el vestirse. Los sujetos diestros habitualmente comienzan por el O NEGLIGENCIA MOTORA ángulo superior izquierdo de la hoja y la recorren de izquierda Se utiliza el término heminegligencia intencional como sinóni- a derecha [5]. el test de bisección matoagnosia. En ésta el comportamiento de heminegligencia de líneas. en las cuales debe del hemicuerpo contralateral a la lesión [6]. Se trata de un retraso en la iniciación de los 492 REV NEUROL 2000. Se habla de una heminegligencia espacial cuando hay una dificul. Se estudiará el sitio de inicio. La alteración puede marcar el punto medio de cada una. mo de hemiacinesia. Dibujo a la orden de un reloj realizado ciente con heminegligencia.R. la dirección del recorrido y los estímulos claves NEGLIGENCIA INTENCIONAL omitidos. El paciente deberá marcar los claves. está abierta la parte izquierda de la figura. La heminegligencia personal ha sido también llamada hemiso- ración. 1). los pacientes desplazan la marca hacia la personalización [7. Para explorarlo se le so- En el test de bisección de líneas el paciente es colocado licita al paciente que toque con el hemicuerpo sano alguna parte frente a una hoja con líneas horizontales.

los cuadros de heminegligencias pue- de la imagen mental. La conducta del paciente es como si no sucediera nada importante. Los estudios de seguimiento de los pacientes con negligencia han ción o en el mantenimiento de la parte izquierda de la imagen mostrado que entre los 8 y 12 meses posteriores a un accidente mental [10]. el síndrome [28]. rio izquierdo es activado por estímulo contralateral y el derecho por estímulos bilaterales. Cuando a estos pacientes se le solicitaba que motivación). En sujetos normales diestros existe una preferencia atencional/intencional por el hemiespacio iz- NEGLIGENCIA AFECTIVA quierdo [5]. estudiaremos dos aspectos de la localización lesional: la asimetría hemisférica y la topografía intrahemisférica. Mesulam explica la asimetría izquierda/derecha por el hecho movimientos. Cuando son evaluadas sistemáticamente se encuen- tran en el 31 al 46% de lesiones derechas y sólo en el 2 al 12% de lesiones izquierdas [11-15]. pero también puede aparecer por lesión frontal NEGLIGENCIA REPRESENTACIONAL [24]. una red que hace intervenir la corteza parietal posterior (represen- no sino que también fallaban en referir la mitad izquierda de la tación sensorial interna). e incluso en algunos sujetos existe Localización intrahemisférica un rechazo o maltrato del hemicuerpo izquierdo. 30 (5): 491-495 493 . Reivich et al [19. a pesar de tener su hemiplejía. Heilman et al mostraron desincronización del EEG en el hemisferio izquierdo después de IMPERSISTENCIA MOTORA estimulación del campo visual contralateral. a veces con una ligera asimetría izquierda. CONGRESO VIRTUAL Para evaluar la negligencia representacional. mientras que el izquierdo esencialmente al dere- a una dificultad de activar el comando motor. PRONÓSTICO Bisiach et al atribuyeron este fenómeno a un fallo en la genera. lenticular [25] y talámica [26]. o de ausencia de movimientos que puede simular de que el hemisferio derecho atiende selectivamente a los dos una hemiparesia a pesar de no haber déficit motor. motores de exploración) y la formación reticulada. La frecuente asociación entre negligencia y lesión derecha en pacientes diestros es indicativa de una representación asimétrica para el proceso de atención selectiva. den ser explicados por una perturbación que sobreviene a nivel de ron dos pacientes que no sólo despreciaban la mitad de su entor. Copia de una bicicleta realizada por el mismo paciente. lugar a una conducta de heminegligencia. cerebrovascular persiste. La lesión de ubicándose en la puerta de la catedral. se le debe so- licitar al paciente que imagine un lugar familiar y que describa lo que ve. En 1962.20] han demostrado como en los párpados. en un tercio de los casos. Hay numerosas evidencias del papel del hemisferio dere- cho en la dirección de la atención [16]. mediante tomografía por emisión de positrones que el hemisfe- Las lesiones son frecuentemente parietales derechas [9]. croniza el hemisferio izquierdo y estimulando la mano izquierda Clínicamente puede manifestarse en los miembros. la corteza límbica y cingular (valencia de imagen mental. En 1978 Bisiach y Luzzatti [10] describie. La conducta de heminegligencia se asocia más frecuentemente a lesión parietal inferior. presentó 59 pacientes con negligencia: 51 tenían lesión derecha. Asimetría hemisférica La heminegligencia es mucho más frecuente por lesión del hemis- ferio derecho. cronización del hemisferio derecho ocurre con estimulación de da por el examinador mas de 10 segundos. mientras que la desin- Consiste en la imposibilidad de mantener una posición comanda. Hecaen [11] revisando una larga serie de lesiones retrorrolándicas. la cual incluye las áreas 39 y 40 de Brod- mann [21-23]. cualquiera de los dos campos [17]. Los pacientes con este síndrome describen en el lugar imaginado menor cantidad de objetos del lado contralateral a la lesión. la corteza frontal (coordinación de los programas describieran una escena familiar. lado opuesto de la catedral. referían un gran número alguna de estas tres áreas o sus conexiones subcorticales puede dar de edificios del lado derecho y escasos del lado izquierdo. o a nivel axial se desincronizan ambos. cho. estos Se trata de un fenómeno que está ligado a un mecanismo de la autores demostraron que estimulando la mano derecha se desin- atención dirigida necesaria para mantener toda actividad motriz. Corresponde hemiespacios. cuyos rasgos clínicos Cuando se les solicitaba que se imaginaran que estaban en el reflejarán la especialización anatómica. cuatro izquierdas y cuatro bilaterales. En otro estudio [18]. FISIOPATOLOGÍA En las conductas de heminegligencia. La negligencia representacional es la negligencia hacia una mitad Según Mesulam [27]. la plaza del Duomo en Milán. Figura 4. REV NEUROL 2000. describían un gran número del lado derecho (los cuales no habían recordado cuando pensaban que estaban en la puerta de la catedral) y pocos del lado izquierdo.

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