REGISTRASI IMUNISASI

DESA :

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

KABUPATEN / KOTA :

TAHUN :

REGISTRASI KOHORT IMUNISASI
NO NAMA TANGG L NAMA ALAMAT BERAT IMUNISASI BALITA BALITA
BAYI AL / ORANG RT/RW LAHIR HB BCG / DPT DPT DPT CAMPAK IMUNISASI 18 24
LAHIR P TUA 0-7 POLIO /HBH /HBH /HBH DASAR BULAN BULAN
HARI (1) IB (1) IB (1) IB (1) LENGKAP
POLIO (2) POLIO (3) POLIO (4)