ANGKET TIMBANG TERIMA

Berikan tanda cek list (√) pada pernyataan dibawah ini.

No. PERNYATAAN DILAKUKAN TIDAK
DILAKUKAN
1. PERSIAPAN
a. Sarana Prasarana
1. Saat timbang terima
perawat menyiapkan
status pasien
2. Perawat telah
menyiapkan buku catatan
dan peralatan tulis.
b. Perawat
1. Perawat dalam keadaan
siap
2. Timbang terima dipimpin
oleh kepala ruangan pada
pergantian shift dan
malam ke pagi dari pagi
ke sore.ke malam
dipimpin oleh ketua tim
atau perawat primer.
2. PELAKSANAAN
a. Urutan Pelaksanaan
1. Dilaksanakan setiap
pergantian shift
2. Pelaksanaan dimulai dari
nurse station
3. Timbang terima di
lanjutkan dengan melihat
kondisi pasien
4. Hal-hal yang sifatnya
khusus dicatat dan di
serah terimakan pada
perawat shift berikutnya
5. Perawat shift berikutnya
memvalidasi data ke
pasien
6. Perawat menyapa pasien
dan menanyakan kondisi/
keluhan yang dirasa saat
ini
7. Waktu untuk timbang
terima tidak lebih dari 5
menit kecuali pasien
kondisi khusus

37

Perawat menyebutkan intervensi kolaboratif 7. Isi Timbang Terima 1. Perawat menyebutkan persiapan yang perlu dilakukan dalam kegiatan selanjutnya 3. Penyampaian dilakukan singkat dan jelas b. Mendokumentasikan pelaksanaan timbang terima di buku laporan oleh perawat primer atau ketua tim 38 . Perawat menyebutkan masalah keperawatan yang belum dilaksanakan 6. Perawat yang memimpin timbang terima menyebutkan rencana kerja bagi shift berikutnya 3. Perawat menyebutkan identitas pasien 2. Perawat menyebutkan data penunjang lain 5. Perawat menyebutkan diagnosa medis 3. Perawat menyebutkan data objektif 4. POST TIMBANG TERIMA 1. 8. Perawat kembali ke nurse station untuk mendiskusikan hasil validasi data langsung 2.

Supervisor ikut dalam pendokumentasian kegiatan pelayanan bersama-sama ketua tim dan perawat pelaksana 2. Supervisor mendapatkan hal- hal yang perlu dilakukan pembinaan 4. ANGKET SUPERVISI Berikan tanda cek list (√) pada pernyataan dibawah ini. Supervisor memberikan masukan pada ketua tim dan perawat pelaksana 3. Supervisor mengklasifikasi permasalahan yang ada 6. Supervisor menetapkan kegiatan yang akan disupervisi 2. Supervisor mengevaluasi hasil bimbingan 2. Pra Supervisi 1. Supervisor meneliti dokumentasi status pasien 3. NO. Supervisor memberikan reward atau umpan balik kepada ketua tim dan perawat pelaksana 39 . Pelaksanaan 1. Supervisor menetapkan tujuan supervisi 2. PERNYATAAN DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN 1. Evaluasi 1. Supervisor memanggil ketua tim dan perawat pelaksanan yang perlu dilakukan pembinaan 5.