Lampiran 1.

Lembar Penjelasan dan Informed Consent

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Hubungan Depresi dan Insomnia pada Lansia di Panti Werdha Dharma
Bakti KM7 Palembang Sumatera Selatan 2015
Oleh :
Ima Desliana

Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Palembang yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengidentifikasi
Hubungan Depresi dan Insomnia pada Lansia.
Saya mengharapkan kesediaan Bapak / Ibu untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Penelitian ini tidak memberikan dampak apapun yang
membahayakan. Jika Bapak / Ibu bersedia, maka saya akan memberikan
kuesioner kepada Bapak / Ibu untuk dijawab. Saya mohon kesediaan Bapak / Ibu
untuk memberikan jawaban berdasarkan kuesioner dengan jujur dan apa adanya.
Partisipasi Bapak / Ibu bersifat sukarela, sehingga Bapak / Ibu bebas untuk
mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Semua informasi yang Bapak
/ Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian
ini. Terimakasih atas partisipasi Bapak / Ibu dalam penelitian ini.
Jika selama menjalani penelitian ini atau setelahnya, ada hal-hal yang
kurang dimengerti yang berhubungan dengan penelitian ini, Bapak / Ibu dapat
menghubungi Saya, Ima Desliana, di Fakultas Kedokteran UNSRI, Palembang,
Telepon Genggam 087897008094.
Jika Bapak / Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka
silahkan menandatangi lembar persetujuan.

Palembang. LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Umur : Telah menerima dan mengerti penjelasan tentang penelitian “Hubungan Depresi dan Insomnia pada Lansia di Panti Werdha Dharma Bakti KM7 Palembang Sumatera Selatan 2015”. Saya bersedia menjadi responden dalam penelitian tersebut dengan kesadaran dan kerelaan sendiri. Oktober 2015 Peneliti Responden (Ima Desliana) ( ………………………. ) . Demikianlah surat persetujuan ini Saya buat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan siapapun.. Dengan menimbang untung ruginya.

Lampiran 2. Geriatric Depression Scale (GDS) No Pertanyaan Jawaban Ya Tidak 1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? Ya Tidak 2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak Ya Tidak kegiatandan minat atau kesenangan anda? 3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? Ya Tidak 4 Apakah anda sering merasa bosan ? Ya Tidak 5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik Ya Tidak sepanjang waktu? 6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk Ya Tidak akan minimpa anda ? 7 Apakah anda merasa bahagia dengan sebagian Ya Tidak besar hidup anda ? 8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Ya Tidak 9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari Ya Tidak pada pergi mengerjakan sesuatu hal yang baru 10 Apakah anda mempunyai masalah daya ingat Ya Tidak dibandingkan orang lain ? 11 Apakah kehidupan anda sekarang Ya Tidak menyenangkan ? 12 Apakah sekarang anda merasa tidak berharga ? Ya Tidak 13 Apakah anda penuh semangat Ya Tidak 14 Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada Ya Tidak harapan ? 15 Apakah kehidupan orang lain lebih berharga Ya Tidak dari pada kehidupan anda ? .

5-9 kemungkinan besar depresi . >10 depresi .Interpretasi : Jawaban di cetak tebal diberi nilai 1 . 0-4 tidak depresi .

Lampiran 3. Dalam 1 minggu terakhir berapa lama anda mengeluhkan insomnia tersebut ? > 3 malam < 3 malam 3. Apakah insomnia ini mengganggu kegiatan anda sehari-hari ? Ya Tidak . Kuesioner DSM IV 1. Apakah saudara mengalami gangguan tidur dalam 4 minggu terakhir ? Ya Tidak 2.

5-5.Insomnia Rating Scale (KSPBJ-IRS).5-6. Berapa lama anda habiskan untuk memulai tidur anda .5 jam (2) 4.5 jam (1) 5. mudah untuk terbangun (3) Tidur yang dangkal.5 jam (3) < 4. Seberapa ssering anda bermimpi saat tidur ? (0) Tidak pernah bermimpi (1) Terkadang mimpi menyenangkan atau mimpi biasa saja (2) Selalu bermimpi (3) Mimpi buruk 3.Lampiran 4 kuesioner Kelompok Studi Psikiatri Biologi Jakarta. sulit terbangun (2) Tidur cukup baik. mudah untuk terbangun 4. Bagaimana kualitas tidur saudara ? (0) Tidur lelap dan sulit terbangun (1) Tidur cukup baik.5 jam 2. Berapa jam anda gunakan sehari untuk tidur ? (0) > 6. 1.

Berapa lama anda terbangun pada dini hari ? (0) Kapan saja . Berapa kali anda terbangun di malam hari ? (0) Tidak terbangun sama sekali (1) 1 atau 2 kali terbangun (2) 3-4 kali (4) > 4 kali 6. (0) > 5 menit (1) 6-15 menit (2) 16-29 menit (3) 30-44 menit (4) 45-60 menit (5) > 1 jam 5. Berapa lama waktu anda butuhkan untuk tidur kembali setelah terbangun di malam hari ? (0) <5 menit (1) 6-15 menit (2) 16-60 menit (3) > 60 menit 7.

Bagamana perasaan anda waktu bangun tidur (0) merasa segar (1) Tidak terlalu baik (2) Sangat buruk . (1) 30 menit lebih awal dari waktu bangun tidur (2) Bangun 1 jam lebih awal dari bangun tidur dan tidak dapat tertidur lagi (3) Lebih dari 1jam awal dari waktu bangun tidur dan tidak dapat tertidur lagi 8.

Related Interests