CASO CLÍNICO

Nombre : P.S. L

Edad :38 años

Lugar de nacimiento: Picota- San Martín

Procedencia: Banda de Shilcayo

Motivo de ingreso:

Paciente de 38 años natural de Picota, procedente de la Banda de Shilcayo . Con escolaridad
superior completa y dqe religión evangélica

09/04/17

Resumen de la enfermedad actual :

TE : 1MES Y MEDIO

Forma de inicio : insidioso

Curso : Progresivo

paciente que inicia con astenia, cefalea holocraneana tipo pulsatil predominando en la región
frontal acompañado de mareo y alteraciones visuales desde hace un mes y medio antes del
ingreso.

Cuadro clínico : resistente y progresivo . 20 días antes del ingreso presenta síncope siendo
auxiliado por su colega de trabajo. Astenia dificulta la bipedestación por lo que permanece en
decúbito . persiste cuadro por lo que es traido a este nosocomio.

Paciente con antecedente de código blanco hace 10 años en programa TARGA de nuestro
establecimiento.

Funciones vitales:

 P.A : 100/50
 F.c: 126 X´
 F.R : 24X´
 T°: 38.5°C
 SO2: 96%
 Peso : 88kg

Examen físico:

Paciente en decúbito dorsal, aparente regular estado general, piel palida(++/+++), mucosas
palidas y secas. Presenta edema en miembros inferiores(+/+++), somnoliento, ventilando
espontáneamente. Portador de catéter venoso central.

aparente regular estado general. mucosa palida y seca.  Neurologico: Paciente despierto. no doloroso  Aparato Respiratorio: hay buen pase de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. sonoridad conservada.9 gr/Dl  Leucocitos : 10000/mm3  Blastos: 78%  Segmentados: 3%  Linfocitos : 15%  Plaquetas: 30000/mm3  Aspirado de médula osea : Blastos : 78% Serie no eritroide: proliferación de células precursoras.  Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos. blastos medianos y pequeños. Blando y depresible.  Cabeza: normocefalo. Fuerza muscular disminuida. piel palida(+++/+++). con escaso citoplasma.  Abdomen: ruidos hidroaereos presentes y conservados. No se evidencia lesiones en genitaes externos. No masas palpables.  Cuello: simétrico. audibles. No doloroso a la palpación superficial y profunda. uno o mas nucléolos prominentes.  LOCOMOTOR: Tono conservado. despierto ventilando espontáneamente.  Genitourinario: micción disminuida en volumen y frecuencia. baja intensidad. Con via periférica permeable. ANTECEDENTES: . sin masas palpables. (impresión de Dx : crisis leucemica) 10/04/17 Post transfusión: Hb: 6gr/dL TRATAMIENTO DURANTE HOSPITALIZACION: EVOLUCION DEL PACIENTE: 10/04 Paciente en decúbito dorsal. ECG: 15/15 REFLEJOS CONSERVADOS Se transfundio 2 paquetes globulares EXAMENES AUXILIARES: 8/04/17 :  Hb -> 3.

61 04/05/16 482 972 1543 0.30 551 983 1605 0.71 .T CD4/CD8 CD4/CD3 CD8/CD3 RNA(ml) RNA(log10) CD3 14/12/16 <20 <1.5 0.4gr/dl 6gr/dL 3.34 0.500mm3 10000mm3 Blastos 78% 82% Promielocitos 1% Bastones 00 1% Segmentado 10% 45% 3% Eosinofilos 0 0 Bsofilos 0 0 Monocitos 02 04% Linfocitos 10 50% 15% Hemoglobina 5.11 406 1183 1659 0.56 0.34 0.31 0.73 26/11/15 1289 3.2gr/dl 14.1% Rec. <20000 30000 Plaquetas T.Heerpes zoster: 2009 Vih : 2009 HEMORROIDES GRADO 2: 2016 hemograma 7/04/17 21/03/16 10/04/17 08/04/17 Leucocitos 13700mm3 4. 13´´ Protrombina INR 1 CD4 CARGA VIRAL RECUENTO DE CD4/CD8 Copias Copias CD4 CD8 P.24 0.9gr/dL Hematocrito 18% 11% Reticulocitos 4.