Anexo No 15

ACTA DE ENTREGA DE INSUMOS Y ARTICULOS DE DIFUSIÓN

Numero Contrato Anñ o No DESCRIPCION UNIDAD CANTIDAD
UMI No 1
Contratista/Operador 2
Departamento 3
Municipio 4
Vereda 5
Fecha de entrega 6
7
8
9
Nombre Teé cnico Resp. 10
Firma 11
12
13
Nombre Teé cnico Resp. 14
Firma 15
16
17
18
19
20

No de
No Nombre del Participante identificación Firma de recibo a conformidad NOMBRE DE QUIEN RECIBE Parentesco con el participante

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31
Nota: En caso que el participante autorice a otra pesona a recibir los insumos o elementos de difusión, se debe aportar autorización escrita cuando el autorizado no
pertenezca al grupo familiar.