SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya/berjanji sbb :

1. Membayar kos dengan tepat waktu sesuai tanggal masuk bila tidak membayar dengan
tepat waktu maka dikenakan denda Rp.5.000/hari.
2. Pada saat masuk pertama membayar uang lampu dan air Rp.50.000.
3. Apabila kos mau keluar, wajib melapor kembali pada pemilik kos dan waktu yang
berakhir serta melunasi kekurangan pembayaran.

Surabaya,

Yang membuat pernyataan