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REV INST NAL ENF RESP MEX
VOLUMEN 21 - NÚMERO 3
REVISIÓN JULIO-SEPTIEMBRE 2008
PÁGINAS: 221-234

La "Nueva" displasia broncopulmonar.
Parte I

MARÍA SILVIA LULE MORALES*
ALBERTO MARTÍN GUZMÁN GRENFELL‡
MARTHA PATRICIA SIERRA VARGAS‡
JESSICA D. TORRES RAMOS‡

* M. en C., Profesor Titular del Curso Neumología Pediátrica,
UNAM. Médico adscrito del Servicio Neumología Pediátrica. INER
Ismael Cosío Villegas (INER).
‡ Investigador en Ciencias Médicas, Laboratorio de Química
Inorgánica, Unidad de Investigación. INER.
Trabajo recibido: 30-V-2008; aceptado: 23-IX-2008
Conflicto de intereses: Ninguno

RESUMEN ABSTRACT 221

En 1967 Northway et ál, publicaron la descripción In 1967, Northway et ál, published the "classical"
"clásica" de la displasia broncopulmonar (DBP). Los description of the bronchopulmonary dysplasia
cambios ocurridos en esta entidad a lo largo de las (BPD). Changes occurred to this entity in the last
últimas cuatro décadas han determinado que el Na- four decades motivated the National Heart, Lung,
tional Heart, Lung, and Blood Institute defina los and Blood Institute to define updated criteria of
criterios actuales de la "nueva" DBP. Se da relevan- the "new" BPD. Emphasis was put in prematurely
cia al nacimiento prematuro antes de las born before 32 gestational weeks, since normal al-
Palabras clave: 32 semanas, ya que se ven interrumpi- veolar and vascular development is interrupted,
Displasia bronco- dos el desarrollo alveolar y vascular nor- and in the early therapeutic use of supplementary
pulmonar, espe- males, así como al uso terapéutico tem- oxygen, which joined to the metabolic immaturity,
cies reactivas de prano del oxígeno suplementario, que favors the production of reactive oxygen species
oxígeno, recién aunado a la inmadurez metabólica faci- that provoke pulmonary damage in the "new" BPD.
nacidos prematu- lita la producción de especies reactivas Owing to continuing advances in technology and

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ros extremos. del oxígeno, que se comportan como research, survival of extremely premature babies
Key words: Bron- vectores que ocasionan daño pulmonar (< 1,000 g) is increasing, which leads to a higher
c h o p u l m o n a r y en la "nueva" DBP. Gracias al constante number of children with chronic sequelae of BPD.
dysplasia, reactive avance tecnológico y de investigación la Therefore, the objective of the present work was to
oxygen species, supervivencia de los recién nacidos pre- present a review of the current knowledge of phy-
extremely prema- maturos extremos (< 1,000 g) va en as- siopathogenic and therapeutic changes occurred in
ture newborns. censo, lo que conlleva a un mayor núme- this disease.
ro de niños con secuelas crónicas como
la DBP. De ahí que el objetivo del presente trabajo
sea presentar una revisión del conocimiento actua-
lizado de los cambios fisiopatogénicos y terapéuti-
cos de esta entidad.

REVISTA DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Julio-Septiembre 2008, Vol. 21 No 3

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346 RN. el soporte peso al nacer y la edad gestacional.212 sobrevivieron (90%) a los 28 días de vida. and Blood Institute) definió los cri- metabólica que se expresa por la deficiencia de la terios actuales de la DBP y los diferenció según síntesis del surfactante pulmonar. la DBP es un proble- ma de salud pública de primera importancia.234 g de peso. se habla entonces de necesi- por bacterias Gram negativas y vertical por micoplas. lo que predispone a mayor vul. el criterio diagnóstico de controlado de oxigenoterapia. que disminuye tido disminuir la mortalidad a expensas del aumento hasta el 3% en aquéllos con peso al nacer ma- de la incidencia. Vol.iner. 1. si el RN tiene más de 32 tilatoria (AMV) e infección de la vía aérea baja semanas de EG. A pesar de estas interrogantes por re. En los ma- nerabilidad en las vías aéreas al uso terapéutico no yores de esta edad. la DBP monar en la "Nueva" DBP. en los neonatos de 500 a 699 g.com propias de la DBP. si este requerimiento es ma- de la enfermedad pulmonar crónica más prevalente yor de 30% o necesita apoyo ventilatorio 7-9 del lactante. INCIDENCIA Y (19%) requirieron O2 y/o AMV en ese momen- PREVALENCIA DE LA "NUEVA" DBP to. según el re- de las especies reactivas del oxígeno (ERO). inmadurez pulmonar concomitante en el recién En 2001.7 publicaron en 1967 la descrip. se presentará inmadurez Heart. dad de O2 o de apoyo ventilatorio a los 56 días ma materno. de DBP tenían 34 semanas de edad gestacio- sarrollo alveolar y vascular. se mantiene en ascenso. la detención del de. como en los mayores de 32 semanas. De acuerdo nutricional y la atención médica integral y multidis. además. National nacido prematuro (RNP). condición que ocasiona nal y 2.13 realizaron el seguimiento pros- pectivo de 1. aún es leve si no tienen requerimiento de O2. calidad de atención del parto y reanimación dencia de DBP es de 20%. Se concluyó que la incidencia de DBP au- menta con la disminución del peso corporal al Northway et ál. con menos de 32 semanas objetivo de esta publicación es revisar el estado de de gestación y peso entre 750 y 1. si el requerimiento de O2 es menor de genómica. que se querimiento de O 2. INTRODUCCIÓN criterios: Síndrome de distrés respiratorio (SDR) grave. la frecuencia DBP es mayor del 85% ciplinaria hospitalaria y ambulatoria.000 g). moderada y grave. Los sobrevivientes sacular) y como consecuencia. solver.4-6 El Fenton et ál. con requerimiento de oxígeno entre 80 La displasia broncopulmonar (DBP) se desarrolla por y 100% y necesidad de ventilación mecánica el nacimiento prematuro. respectivamente.medigraphic. comorbilidad y secuelas yor de 2. En ambos grupos se clasifica no en las vías aéreas facilitará la actividad oxidante la DBP en leve. nacimiento. DBP es la necesidad de oxígeno (O2) o de apo- rante la reanimación neonatal y/o volumen corriente yo ventilatorio a las 36 semanas de edad ges- "bajos y altos" durante la asistencia mecánica ven. (Tabla I).000 a 10. de vida o al alta. atribu. fisiopatología y tratamiento 30%.2 La presencia prematura del oxíge.000 administración de esteroides antenatal.3 En este momento. la supervivencia de los RNP extremos (peso Existe una gran variabilidad en la incidencia de menor de 1. Tanto en los menores comportarán como vectores que causarán daño pul.000 g. 21 No 3 www. interrumpiendo la em. Estados Unidos se afectan de 5. El riesgo de DBP se incrementa al disminuir el la ventilación de alta frecuencia oscilatoria. etiopatogenia. con corte en las 32 semanas. la NHLBI (del inglés. REV INST NAL ENF RESP MEX Julio-Septiembre 2008. te un periodo de 12 meses. y grave. sobrepasando el 50% en RN meno- ción "Clásica" de DBP basada en los siguientes res de 750 g. de los cuales 232 DEFINICIÓN CLÍNICA. (VM) mayor de seis días. nacidos vivos. sobrevida. enzimas y molé. www. describieron briología del parénquima pulmonar normal (etapa cuatro etapas radiográficas. lo que ha permi. DBP en los diversos centros. el control pre.000 lac- gación (evidencia médico-terapéutica) como son la tantes cada año o alrededor de 2 a 3 por 1. En los neonatos ventilados la inci- natal. Lung. tacional corregida.500 g duran- arte de la actualización en la "Nueva" DBP. la edad gestacional (EG) del recién nacido culas antioxidantes.10-12 neonatal.gob.mx . Se estima que en los yéndose al constante avance tecnológico e investi. presión positiva du. (RN). con el peso. mo- 222 quedan interrogantes por investigar en cuanto a la derada. Hasta hoy.1. el uso de surfactante pulmonar exógeno. María Silvia Lule Morales y cols.

han aumen. torios. con sacos terminales. membrana alveolocapilar constituyen una super- toras hasta la zona 16. d) La etapa sacular se alterar cualquiera de las etapas de la embriología del presenta hacia la semana 26. pero < 56 días de edad a su alta posnatal o a su alta Leve Respiración al medio ambiente a las 36 Respiración al medio ambiente al día semanas de edad gestacional corregida o a 56 de vida o a su alta (21%) su alta (21%) Moderada Necesidad de O2 < 30% a las 36 semanas Necesidad de O2 < 30% al día 56 de de edad gestacional corregida o a su alta vida o a su alta Severa Necesidad de O2 ≥ 30%.14 etapa los alvéolos vascularizados se desarrollan completamente y su maduración estará presente EMBRIOLOGÍA DEL PARÉNQUIMA hasta la quinta semana después del nacimiento15 PULMONAR (Figura 1). metabolis- terminales dan origen a los bronquiolos respira.com yores. b) La etapa pseudoglandular sucede entre la séptima y la decimosexta semana donde véolos durante la primera década de la vida. En esta habilitación. a seis generaciones de bronquios respiratorios. AMV y/o CPAP Necesidad de O2 ≥ 30%. da inicio con la posteriormente. CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea. células planas que corresponden a los neumoci- tado la frecuencia de la enfermedad pulmonar tos tipo I se diferenciarán en neumocitos tipo II. cualquier factor que contribuya a los alvéolos primitivos. respectivamente. AMV: Asistencia mecánica ventilatoria. En este momento. AMV y/o a las 36 semanas de edad gestacional CPAP al día 56 de vida o a su alta corregida o a su alta O2: Oxígeno.gob. la cual es mayor del 60 y éstos tendrán forma cuboidal u ovoide que se 5% en los RNP con peso menor de 1. el 95% de los lac. 21 No 3 www. los bronquiolos respiratorias como son de absorción. Se conocen cinco respiratoria funcional el "ÁCINO". Los indica. Criterios diagnósticos DBP. constituida etapas en el desarrollo embriológico pulmonar aproximadamente por 20 millones de alvéolos. Los neumocitos tipo II son los responsables de 223 tantes que desarrollan DBP son RNP. En el RN ya se encuentran formadas de cinco Para entender el desarrollo del SDR y DBP es ne. crónica en la infancia. mo y defensa pulmonar. Vol. ria funcional hasta alcanzar los 600 millones de al- www.mx . está completamente desarrollada la unidad gía del parénquima pulmonar. y se continúa hasta los ocho años de edad. en di- sobreviene entre las 16 y 26 semanas donde se cha área se llevaran a cabo otras funciones no desarrolla el ácino y sus vasos. I. síntesis y reparación del epitelio dores de gestión hospitalaria de las instituciones alveolar en caso de lesiones.000 encuentran interpuestos entre los neumocitos tipo g. además. la producción. el área de intercambio gaseoso o acontece y ésta completa las vías aéreas conduc. Además. normal: a) Etapa embrionaria. e) La etapa alveolar de salud incrementan la demanda en la atención se inicia entre las 36 a 41 semanas de gestación médica de DBP ambulatoria. extendiéndose hasta parénquima pulmonar o la interrupción del emba- REV INST NAL ENF RESP MEX Julio-Septiembre 2008. cesario tener el conocimiento sobre la embriolo.medigraphic.iner. hospitalaria y de re. La "Nueva" displasia broncopulmonar Tabla I.000 y 2. se desarrolla la red capilar en el mesénquima circundante y se forma- Los cambios observados en la morbimortalidad rán los vasos linfáticos. Edad gestacional < 32 semanas > 32 semanas Tiempo al nacer 36 semanas de edad posmenstrual o > 28 días. c) La etapa canalicular ficie de aproximadamente 70 m2. Prevalencia la semana 36 de gestación. el crecimiento y el desarrollo del fecundación y la séptima semana de gestación niño continuará multiplicando la unidad respirato- donde ocurre el desarrollo de las vías aéreas ma. los sáculos tapizados por infantil y los avances biotecnológicos. determinados por Por lo tanto.

radical de entidades nosológicas en los que se ha de- hidroxilo y ERO. eficientemente por la inmadurez metabólica del da a los radicales libres de O 2 y las ERO. hemólisis e hipervitaminosis 3. Las ERO pueden modificar el mostrado su relación con los radicales libres es ácido dexorribonucleico (DNA). anión superóxido. infecciones inducidas por la oxigenación. María Silvia Lule Morales y cols. producir daño tisular que no puede ser evitado En el biotrauma participan la lesión celular atribui. y dañan las membranas celulares. ya que fa- vorece la producción de radicales libres como el Como el número de procesos fisiopatológicos y peróxido de hidrógeno. en el RN y RNP.com como resultado el estrés oxidativo como meca- nismo inicial de daño pulmonar en DBP que a en la biosíntesis de enzimas antioxidantes las su- peróxido dismutasas (SOD). la catalasa (CAT) y las continuación describiremos: glutatión peroxidasas (GSH-Px). enzimas proteo. Inflamación y padecimientos inmunológicos 2. cia de O2 y ERO resultan en un estrés oxidativo. Trastornos neumológicos: Displasia broncopulmonar.16 el cual se define como el desbalance entre los sistemas oxidantes y los antioxidantes a favor de LA TOXICIDAD POR OXÍGENO.gob. oxígeno hiperbárico y deficiencia de vitamina E razo en la semana 36 de gestación. Trastornos cerebrales del sistema nervioso y neuromusculares: Encefalopatía hipóxica-isquémica.mx . presentamos en la Tabla II los pa- REV INST NAL ENF RESP MEX Julio-Septiembre 2008. GENERACIÓN DE ERO Y EL ESTRÉS En numerosos estudios de investigación expe- OXIDATIVO COMO MECANISMO rimental en modelo animal. a efecto de una alveoliza. de aumento de citocinas. Padecimientos relacionados con la enfermedad pulmonar en la etapa perinatal. 4. les libres y los mecanismos antioxidantes. Etapa Etapa Etapa Etapa Figura 1. hay un equilibrio entre la producción de radica- ción incompleta (interrupción en la etapa sacular). deficiencia de enzimas antioxidantes. 21 No 3 www. Reacciones inducidas por sobrecarga de hierro. quien presenta mecanismos deficientes www.iner. pondrá en des. 1. Tabla II. LA un daño tisular. Vol. anemia hemolítica de prematuro. El aire enriquecido con O2 es beneficioso para mejorar la oxigenación sistémica. se demuestra que la INICIAL DE DAÑO PULMONAR EN DBP hiperoxia pulmonar puede inducir un desequili- brio oxidativo/antioxidante del pulmón con una Biotrauma generación constante de ERO y en consecuencia.medigraphic. estos mecanismos aún respiratoria. Etapas Pseudoglandular Canalicular Sacular Alveolar del desarrollo pul- (7-16 sem) (16-26 sem) (26-36 sem) (36-41 sem) monar normal. anemia de Fanconi. líticas y posteriormente desarrollo de DBP. Cambios vinculados con los eritrocitos: Anemia de células falciformes. Sin disminución de la función pulmonar y función no embargo.15. ventilación mecánica y enfermedad granulomatosa crónica 5. dan neonato. En los adultos 224 ventaja al RN al nacer. pero también Las ERO en fisiopatología puede ser potencialmente perjudicial. afectan enzimas cada vez mayor. mecanismos de lesión pulmonar por deficiencia de surfactante pulmonar. no están completamente expresados y la presen- además.

Los antioxidantes también son clasificados mos la realización de estudios confiables que por su mecanismo de acción en primarios (pre. volúmenes mina C y E. Px. Función de los antioxidantes Por último. que es la suma de los Un antioxidante con función biológica es una mecanismos antioxidantes presentes en el orga- sustancia que incluso en concentraciones muy nismo. Los antioxidantes Terapia antioxidante en DBP no enzimáticos tales como la vitamina C. hidrolizan a los grupos funciona. permitan considerar esta posibilidad terapéuti- ventivos) y secundarios (interruptores). En este momento. existen investigaciones ductoras de peróxidos orgánicos e inorgánicos donde se administró SOD en el RNP. ca. Algunos ejemplos son los agentes defensa antioxidante y función pulmonar en el antioxidantes no enzimáticos y las enzimas re. y el re- (superóxido dismutasa. E. toda ciencia para inactivar y depurar los radicales libres vez que resulta ser un agente reductor más po. evolución y pro- ticos. impedir el daño por las ERO y representa la efi- disminuye o evita la oxidación del sustrato. las SOD. como (Figura 2). cidad del O2. (sibilancias.mx . ca ya que el RNP tiene un deficiente sistema ros actúan al principio de una reacción de oxida. do reducir la DBP. relacionada con el uso de presiones. prematuro y/o la ocurrencia de preeclampsia17-20 les formados durante la lipoperoxidación. Estos antioxidantes reducen a los y E. glucosa y algunos oli. En medicina se empieza tente. CAT. los hidroperóxidos que son hidrolizados por la paraoxonasa. MECANISMOS DE LESIÓN PULMONAR www. RNP. glutatión peroxidasa. La evidencia sugiere mejorar la rreducción. DBP y presentando resultados alentadores al dis- tes para detener o bloquear en alguna etapa la minuir la frecuencia de episodios respiratorios reacción de oxidación ya iniciada. el ácido úrico Con el nacimiento prematuro se interrumpe el y las enzimas antioxidantes (SOD. ERO por diferentes mecanismos. de O2 de diferente origen. Algunas terapias preventivas no han demostra- co. es en endógenos y exógenos. en sa antioxidante al reducir el trabajo de parto algunos casos. y las GSH-Px. que bres de O2 y las ERO. timación el riesgo quirúrgico. como el GSH. el glutatión reducido (GSH). Los prime. Las INDUCIDOS POR LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN DBP primeras son moléculas sintetizadas y formadas por el organismo.medigraphic. entre otras). La administra- tinúa con una reacción química en cadena (lipo. como tales por la función de cofactores de las enzimas antioxidantes. 225 ción en cadena con el fin de disminuir o impedir entre otras). conviene considerar el concepto de antioxidante del plasma. C. glucosa. Los secundarios son eficien. La "Nueva" displasia broncopulmonar decimientos relacionados con la patología pulmo. Los antioxidantes se han clasificado de a tomar en cuenta como un parámetro adicional acuerdo con la estructura química y función bio. neutralizan y eliminan los radicales li. dividiéndose en enzimáticos y no enzimá. CAT. GSH.iner. En cambio. Sin embargo. y SOD) y. ción de antioxidantes prenatal como vitamina C peroxidación). B-caroteno. y complementario a los antioxidantes para la es- lógica. ácido úri. la CAT. que lo hace vulnerable a la toxi- que inicie la secuencia de reacciones de oxido. Vol. razón por lo que propone- bres. "bajos y/o altos" y a la producción de radicales li- goelementos como el selenio y el cinc. Es el grado de defensa del organismo para pequeñas comparadas con el sustrato oxidable. desarrollo pulmonar normal. asma e infecciones). enzimático antioxidante (SOD. el B-caroteno. GSH-Px.gob. entre otras. aunque no son antioxidantes se les clasifica nar de la etapa perinatal. en un momento en que es susceptible a la lesión ben obtener de fuentes externas como la vita. sultado fue negativo al no reducir el desarrollo talasa y peroxidasa). reduce la DPB por incremento de la defen- radicales orgánicos (vitamina E. los exógenos son el RNP queda expuesto a estímulos indeseables moléculas que el humano no sintetiza y se de. La VM con presión positiva REV INST NAL ENF RESP MEX Julio-Septiembre 2008. 21 No 3 www. pero que con. Los antioxidantes enzimáticos inactivan los nóstico en algunos padecimientos.com Una tercera forma de clasificar a los agentes oxidantes.

aéreas a estructuras extraalveolares.22 locapilar generaría un aumento de la permeabi- A continuación mencionaremos cada uno de lidad a grandes solutos. La VM con volúmenes bajos y/o altos podría so- son los dos posibles mecanismos implicados en la bredistender. cuya fisiopatología es VM24 (Tabla III). En la clínica La LPIVM es un síndrome complejo en el que se puede manifestar con la presencia de neumo- intervienen varios mecanismos que interactúan en mediastino. morfológicos y fisiológicos relacionados con la vadas de la vía aérea baja. 21 No 3 www. con el consiguiente los mecanismos presentes en la LPIVM en DBP. Vol. María Silvia Lule Morales y cols. Volutrauma delo animal se ha observado que las dos formas de ventilación "volumen corriente bajo y alto". y el consecuente escape de gases desde las vías pone a colapso alveolar. por lo que está indicado utilizar estrate.medigraphic. por sí sola produce lesión ocasionada por la hiperinsuflación o la retención pulmonar inducida por la ventilación mecánica de un gran volumen de aire con gradiente de pre- (LPIVM). enfermos. Esta lesión de la barrera alveo- manejo ventilatorio. El desarrollo de vo- Barotrauma lutrauma por sí solo condiciona lesión pulmonar ultraestructural representada por los cambios Es la ruptura alveolar debido a las presiones ele.23 está previamente dañado. sión entre los alvéolos y los tejidos circundantes nar que aumenta la tensión superficial y predis. especialmente cuando el pulmón para el desarrollo de DBP.iner. edema pulmonar con alto contenido de proteínas y aumento del flujo linfático. produciendo un daño pulmonar directo www. aunada al déficit de surfactante pulmo. neumotórax o enfisema intersticial. tanto a los alvéolos sanos como los LPIVM.com gias para proteger al pulmón en este momento y poder evitar los efectos nocivos relacionados al al provocar una disrupción de las células epitelia- les y endoteliales. el tiempo y en las distintas zonas del pulmón de este último representa un riesgo seis veces más forma desigual.mx . REV INST NAL ENF RESP MEX Julio-Septiembre 2008.gob. 226 utilizada en el SDR. DBP Prematurez Asistencia y/o bajo peso mecánica al nacer ventilatoria Oxigenoterapia (ERO) Desequilibrio Inmadurez Formación de radicales libres metabólica y/o especies reactivas del pulmonar oxígeno (ERO) Deficiencia en la biosíntesis de Figura 2.21 En las investigaciones experimentales en mo. Las espe- sistemas enzimáticos antioxidantes cies reactivas del Interrupción etapa sacular Daño superóxido dismutasas (SOD) pulmonar oxígeno como vec- Detección del desarrollo catalasas (CAT) glutatión alveolar y vascular peroxidasas (GSH-Px) tores del daño en Déficit del surfactante la displasia bron- pulmonar copulmonar.

1. conocida como el conjunto de el desarrollo del síndrome de insuficiencia respi. Vol. gía molecular e ingeniería genética con respec- mostrado como un indicador independiente para to a la proteómica. El mecanismo de barotrauma se ha de. sobre todo aquellos que tienen 227 puede incluso con uso de volumen corriente antecedentes familiares de reactividad de las vías bajo y es especialmente severo en un pulmón aéreas. que lo tanto.medigraphic. bajo desde el nacimiento. Esta incidencia tan alta refleja que el mecanismo principal de la le- dismorfismo sexual y predice el desarrollo de DBP severa con la necesidad de oxigenoterapia sión pulmonar atribuido a la AMV es por la falta a domicilio. La presencia de aire extraalveolar se considera Minoo et ál.mx . La forma más frecuente de en el desarrollo pulmonar y los mediadores in- presentación es el enfisema intersticial. por cierre repetidos de las vías aéreas distales. se ha demostrado en proteoma que corresponda. mediastino y neumotórax. Este tipo de lesión a desarrollar DBP. Gattinoni et ál. existen avances en la biolo- paciente. flamatorios presentes en el daño pulmonar. demostraron que la presencia del fac- tre el 10 y el 40% en pacientes que son venti. exhibe un www. no hallaron una asociación directa entre el asma y la DBP. Evans et ál. Aunque encontraron cierta relación entre se desarrollan preferentemente en las partes la historia familiar de asma y el nacimiento pre- declives. tor transformador de crecimiento-B. es posible que Síndrome de fuga aérea existan ciertas variaciones fenotípicas que incre- menten el riesgo en el desarrollo de DBP. Presentación de volutrauma lesión histopatológica ultraestructural. Extravasación de proteínas plasmáticas. las bullas y quistes de edad. Disrupción difusa de la barrera epitelial y endotelial (microscopía electrónica) Atelectrauma relacionada al manejo de los mismos parámetros del ventilador. Lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica. PATOGÉNESIS Y FACTORES DE RIESGO tales conducen a lesión severa. De todas formas. de una técnica ventilatoria adecuada para cada En la actualidad. que podrá manos que la aparición de barotrauma no está dar a conocer en un futuro la función de todos los REV INST NAL ENF RESP MEX Julio-Septiembre 2008. técnicas y estrategias utilizadas para el estudio del ratoria aguda y más aún. genera fuerzas de cizallamiento entre distintas capas de los tejidos Predisposición genética adyacentes provocando la lesión del epitelio al- veolar.29 se repiten miles de veces al día. en definitiva. hasta los cinco años cientes con SDR del adulto.com lados con altos volúmenes.25 un amplio grupo de lactantes con peso corporal demostraron que durante la AMV de los pa. al es- estudios experimentales en serie de casos en hu.31.gob. 21 No 3 www. Hemorragia alveolar e infiltración de neutrófilos 5. Hasta el momento no se ha identificado un fac- mación de membranas hialinas). Este último oscila en.iner.25-27 Investigaciones recientes confirman que el repe- tido colapso y reexpansión de las vías aéreas dis. Además. Edema pulmonar 2. tudio funcional del DNA codificante.30 realizaron el seguimiento de heterogéneamente ventilado. ciones entre los mediadores morforreguladores ciones de la AMV. 3. La "Nueva" displasia broncopulmonar Tabla III. Daño alveolar difuso con membranas hialinas 4. neumo.32 enfatizan las complejas interac- una de las más graves y principales complica. tanto funcional PARA DBP (disminución de la complianza y PaO2) como histológica (necrosis epitelial bronquiolar y for. consideraremos los más relevantes:28. Algunos autores han denominado a este Algunos lactantes son más susceptibles que otros fenómeno atelectrauma.24. maturo. Esta apertura y tor de riesgo único que pueda causar la DBP.

participan diversos factores como la ción de las vías aéreas por bacterias Gram nega- www. dicar la colonización en los lactantes. los neutrófilos activados que destruirán la elasti- ca. y enzimas antiproteolíticas con evolución a meros días de vida34 (Tabla III). Vol. además. condujeron a la lesión negra. El factor Por último. flamatoria producida por los macrófagos.com AMV. diversos factores etiopatogénicos: A pesar de los importantes avances en el co- nocimiento de la fisiopatología y del tratamiento • Reparación normal: se observa predominio de DBP. además. de 32 a 36 semanas del 15 a En la evolución de los RNP con DBP inciden 20% y de 37 semanas o más el 5%. 21 No 3 www. Es controversial si se de- en la vía aérea y pulmonar. grupos encontraron relaciones entre la coloniza- de. La cleares y macrófagos que serán secuestrados corioamnionitis y la posible inflamación del pul- desencadenando una cascada de mediadores in.33 pulmonar crónica de la enfermedad. este padecimiento continúa siendo una de citocinas antiinflamatorias (IL-4 e IL-10) causa principal de mortalidad neonatal en los pri. món fetal se consideran causantes de las formas flamatorios como las citocinas. permaneciendo la deficiencia de los sistemas enzimáticos y an. la oxigenoterapia con su toxicidad. elevadas hasta las dos o tres semanas de edad. coexiste interleucina 6 e interleucina 8.38-40 REV INST NAL ENF RESP MEX Julio-Septiembre 2008. gativos están asociados a las formas más graves soactiva). Prematuridad en prematuros realizadas en las primeras horas de vida muestran concentraciones elevadas de El nacimiento prematuro es el factor más impor. Otros La inflamación tiene un papel crucial en DBP don. los tejidos epiteliales y endotelia- tivas y micoplasmas en el desarrollo de DBP.iner. liberación de elastasa y colagenasa por de la enfermedad. pero sólo se consiguió aislamiento en el 41% de los que no la manifestaron.mx .000 g de peso se aisló el germen ureoplasma en el 82% que posteriormente de- Inflamación sarrollaron DBP. 228 • La historia natural de la enfermedad es de in- Sexo y peso flamación crónica con presencia de infiltrados de polimorfonucleares (PMN). que forman parte de caso de DBP.37 ción es del 60%. colágeno y engrosamiento de la membrana lino. La frecuencia de T y B que no son detectadas en prematuros con DBP en niños menores de 28 semanas de gesta.medigraphic. se ha observado mayor riesgo de de lesión pulmonar y la insuficiencia de los me- DBP en recién nacidos de raza blanca que en raza canismos de reparación. La incidencia de DBP aumenta con la Infección disminución de peso corporal al nacimiento. Las líneas celulares berá emprender medidas terapéuticas para erra- involucradas inicialmente son los polimorfonu.35 menos de 1. alteración del DBP se encontró predominio en el sexo mascu. genes humanos y sobre todo dar utilidad prácti. el es- trés oxidativo. tioxidantes. so- brepasando el 50% en recién nacidos menores En las investigaciones llevadas a cabo en RN con de 750 g. Está claro que la infección favorece los procesos infla- les que presentarán daño al activarse el proceso matorios en el pulmón. María Silvia Lule Morales y cols. lo que provoca mayor vulnerabilidad La interleucina 10 (IL-10) es una citocina antiin- a la lesión secundaria atribuido al uso terapéuti.gob. me. sistemas antioxidantes deficientes en los niños al nacimiento. células co de oxigenoterapia y AMV. lo cual se relaciona con una expresión de basal con fibrosis. tanto con fines básicos como aplicarlos en el na y la matriz de colágena. En la mayoría de los estudios epidemiológicos de proliferación de fibroblastos. la estructura que soporta las vías aéreas. la curación. DBP. no clásicas de DBP.36 En las muestras de lavado bronquioloalveolar. Algunos gérmenes Gram ne- taloproteasas (potente actividad inflamatoria y va. leucotrienos. citocinas proinflamatorias como interleucina 1. tante en el desarrollo de DBP. macrófagos.

de las vías centrales y pequeñas. El déficit de material tensioactivo au. asimismo. Se presenta como un cuadro de difi. En la DBP Sobrecarga de líquidos de larga evolución. be la "Clásica" DBP. puede producir edema nuye el área de superficie interna pulmonar que pulmonar y complicar la patología subyacente. cuatro décadas. manifestaba PMN. se caracteriza por la aparición típica de una estruc- deteriorar la función pulmonar y predisponer el tura acinar más simplificada reconocida como "sim- aumento en los parámetros durante la plificación alveolar". Pero el exceso de flui. bronquiolitis tante en los neumocitos tipo II a través de inhi. Enfermedad de membrana hialina Los pulmones de los lactantes que mueren por DBP grave suelen tener un aspecto de "empedra- La importancia de esta asociación entre la enfer. crónica y edema submucoso con glándulas sub- mentará la tensión superficial de la interfase mucosas hipertróficas. La EMH afecta Los aspectos histológicos típicos de las vías aéreas especialmente al RNP por déficit del surfactante incluyen cambios notables de metaplasia escamosa 229 pulmonar. factor terfase binasal. 21 No 3 www.42. sos linfáticos y fibrosis alveolar septal alternada con vedad dependiente de la edad del niño y de los regiones de hiperinsuflación y enfisema. hay una disminución notable www. lo que refleja con mayor probabilidad el momento en que ocurrió la lesión nas se asocia con una menor incidencia de DBP pulmonar y la pérdida subsecuente de la capaci- a los 28 días de edad. con resultado de obstrucción de la vía aérea nal (FRC) y oxigenación.medigraphic. Estas le- factores de riesgo que estén presentes. Además de la merma de la AMV. Northway et ál. evitando maniobras agresivas durante La patología de la DBP ha cambiado a lo largo de la reanimación e intubación orotraqueal.7 en 1967 descri- do el uso de ventilación con picos altos de pre. desde los ochenta ha demostrado de necrosis tumoral α. manece aún bajo controversia. músculo liso peribronquial con fibrosis. citocinas.40 baja y una marcada disminución en el número de alvéolos. dilatación de va- EMH se presentarán con un amplio espectro de gra. durante los existir una pérdida del número de alvéolos. fibrosis la ventilación alveolar. bición de su liberación a la luz alveolar una vez La enfermedad parenquimatosa se caracteriza por ya sintetizado. MANIFESTACIONES CLÍNI- CAS. aumento del cultad respiratoria de comienzo inmediato al na. o retracción cicatrizal notable con hiperinsuflación. lo más fisiológica posible. VMNI disminuye el espacio muerto con mejoría de además de hipertrofia de músculo liso.44 caracteriza a sión. Al dos intravenosos en los prematuros.43 alveolarización y del área de superficie interna. Hussain et ál. inflamación cimiento. el hallazgo aire-líquido alveolar. tos que provocan fibrosis bronquial. obliterante asociada con bronquiectasias quísticas. condicionará alte. La "Nueva" displasia broncopulmonar Reanimación en la sala de partos PATOLOGÍA.iner. leucotrienos. capacidad residual funcio. donde la histología en los lactantes presión positiva continua en la vía aérea con in. la teasas y factor de crecimiento vascular endotelial. Sin embargo. se REV INST NAL ENF RESP MEX Julio-Septiembre 2008. pérdida de patológicas y las manifestaciones clínicas en la volumen a causa de atelectasia. macrófagos. dad normal para el desarrollo alveolar posnatal.com La restricción de líquidos en las primeras sema- del número de alvéolos. fracción inspirada de oxígeno alta. La etiología. dismi- primeros días de vida. evitan. más importante establecido en las vías aéreas de raciones debidas a la inmadurez de los sistemas los lactantes es la proliferación de los miofibroblas- enzimáticos reguladores de la síntesis de surfac. la formación de membranas hialinas. Vol. y en los la "Nueva" DBP con base en la patología y asociación lactantes con SDR se recomienda el uso precoz con los factores de riesgo del RNP que desarro- de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI): llaron DBP. las alteraciones fisio.41 siones están distribuidas frecuentemente de ma- nera no uniforme por todo el pulmón. ALTERACIONES RADIOGRÁFICAS Y Durante la reanimación se recomienda ofrecer al MECÁNICA PULMONAR RN una fase de estabilización. do" que representan áreas alternas de atelectasia medad de membrana hialina (EMH) y DBP per.gob.mx . metalopro- impacto en la reducción de desarrollo de DBP.

bronquiectasias quísticas proliferacción de Reparación normal DBP fibroblastos.mx . endotelial. regeneración del epitelio alveolar y neumocito tipo II. daño del tejido factor de crecimiento vascular endotelial epitelial. Engrosamiento de los septos alveolares. necrosis.gob. Tabla IV. Engrosamiento septal.com músculo bronquial y bronquiolar. metaloproteasas y macrófagos. factor de necrosis tumoral a. Vasos linfáticos tortuosos y cambios vasculares de hipertensión pulmonar. proliferación de miofibroblastos. la Tabla IV y Figura 3. Etapa III Periodo transicional de la displasia broncopulmonar: Macrófagos moderados. histiocitos y leucotrienos. engrosamiento de la túnica adventicia. atelectasia. bronquiolitis obliterante asociada con bronquiectasias quísticas. proliferación de fibroblastos. 21 No 3 www. acompañan de la disminución del número de ar. hiperplasia muscular bronquial y bronquiolar. colapso alveolar que progresa a alvéolos enfisematosos y atelectásicos. fibrosis. extensión distal del músculo terias pulmonares pequeñas. necrosis. atelectasia y dilatación de vasos linfáticos Etapa II Cambios regenerativos: Membranas hialinas persistentes. membranas hialinas. edema. Vol. ya sin atipia nuclear. Infiltrados de PMN. alvéolos enfisematosos 230 e hipertrofia del músculo liso bronquial. bronquiolitis obliterante y bronquiectasias quísticas Etapa IV Enfermedad pulmonar crónica: Incremento de macrófagos.medigraphic. oclu- a hipertensión pulmonar y a problemas cardiovas. Hiperplasia glandular. hiperemia. Metaplasia escamosa.iner. metaplasia. Cambios Radicales libres y/o las ERO observados histo- Déficit de enzimas antioxidantes patológicos duran- Inflamación Infección te el desarrollo de Barotrauma la displasia bron- Volutrauma copulmonar. en la histopatología de la DBP se Entre otros cambios estructurales de la circulación reconocen cuatro etapas las cuales se explican en pulmonar están la proliferación de la íntima. depósitos de colágena. hipertrofia del www. macrófagos.44-47 culares concomitantes en el caso de DBP grave. sión tromboembólica ocasional y cor pulmonale. sobredistensión alveolar e hipertensión pumonar Lesión Biotrauma Toxicidad de oxígeno Figura 3. fibras elásticas en la unión alveolocapilar. En conclusión. metaplasia bronquial. edema residual. Clasificación en etapa histopatológica de displasia broncopulmonar. Engrosamiento de la membrana basal capilar. Se considera displasia broncopulmonar a las clases III y IV SDR: Síndrome de distrés respiratorio. Etapa I Cambios atribuidos al SDR: Polimorfonucleares. formación de membranas hialinas. María Silvia Lule Morales y cols. Histopatología de la DBP Pulmón inmaduro Detección del desarrollo pulmonar y vascular: disminución del número de alvéolos: “Simplificación alveolar” y/o arterias pulmonares pequeñas Déficit del surfactante Producción de radicales libres y de las ERO Enfermedad No pulmonar crónica Sí Respuesta inflamatoria Mecanismos inflamatorios Citocinas. hiper. bronquiolitis obliterante. REV INST NAL ENF RESP MEX Julio-Septiembre 2008. lo que puede contribuir liso. trofia del músculo liso.

medigraphic. hipertensión arterial pulmonar. resolución permite evaluar con mayor precisión Tabla V.gob. roncus o crepitantes y trastornos del dormir. Clasificación de severidad de la displasia broncopulmonar. La "Nueva" displasia broncopulmonar MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE DBP te de EMH y las dos últimas detallaban la progre- sión de la enfermedad pulmonar crónica del lac- Los síntomas. La estenosis esofágica y los diversos grados de desnutrición es la consecuencia final de la 231 enfermedad crónica • Síntomas y signos neurológicos: Déficit en el neurodesarrollo con incidencia mayor en la pérdida auditiva.3 FiO2 > 0.com > 15 g/día Fórmula 71 > 15 g/día Fórmula 71 > 15 g/día Fórmula 71 cal% cal% (por succión) cal% (por succión (alimentación parenteral. agudas. La esofagitis puede ocasionalmente manifestarse con sangrado digestivo.5 litros/min < 0. Leve Moderada Severa Requerimientos de O2 No requiere Sí Sí suplementario para mantener FiO2 < 0. categoriza- da en grados que van del 1 al 6. olor retroesternal. Vol.48 se tante. formaban par. Otros síntomas son anorexia.mx . signos y severidad de la DBP. los cambios radiológicos y los dividió en cuatro Recientemente la tomografía de tórax de alta etapas. en la cual se evalúan los cambios más sutiles durante ALTERACIONES RADIOGRÁFICAS el desarrollo y seguimiento de ésta. disfagia. como se descri- Northway et ál. • Síntomas y signos cardiovasculares: Se puede presentar hiperactividad ventricular. vómito constituyen las manifestaciones más frecuentes del reflujo gastroesofágico. Recientemente los cambios radiográficos describen en las Tablas V y VI. trastornos de la deglución y alteración del desarrollo psicomotor Tabla VI. segundo ruido aumentado. llanto frecuente. episodios de sibilancias.3 SatO2 > 92% Por cánula nasal Por cánula nasal (altura ≥ 2. Las dos primeras.5 litros/min PaCO2 < 45 mmHg 45-60 mmHg > 60 mmHg Bicarbonato < 30 mEq/L 30-35 mEq/L > 35 mEq/L Requerimiento nutricional Progreso ponderal Progreso ponderal Progreso ponderal Vía de administración www.7 describió inicialmente la DBP con ben en la Tabla VII. y/o sonda) gastroclisis y/o gastrostomía) Sonda: Nasogástrica. Manifestaciones clínicas de la displasia broncopulmonar.iner. 21 No 3 www. tos y tirajes que paulatinamente van disminuyendo. se asocian al grado de severidad de DBP. irritabilidad. soplo de insuficiencia tricuspídea. cor pulmonale con falla cardiaca derecha • Síntomas y signos gastrointestinales: Presencia de regurgitación. • Síntomas y signos respiratorios: Taquipnea con respiración superficial o paradójica.000 m) < 0. o el síndrome de Sandifer. nasoyeyunal gastrostomía No requiere Puede ser indicada Indicada Traqueostomía No No Sí Cor pulmonale No Está presente e Está presente e indicado el indicado el tratamiento tratamiento REV INST NAL ENF RESP MEX Julio-Septiembre 2008. son frecuentes en los periodos de agudización con las infecciones virales.

ción de las vías aéreas se acompaña de limitación 2. Tepper et ál. Tschanz SA. Dunn MS. En la enfermedad más grave. Intrauterine colina. Postnatal lung development and residual.68:229-245. Uno de los cambios más precoces distal.medigraphic. excepto el FVC que puede mantenerse bajo pulmonar en los diferentes grupos de edad con en la edad adulta. Tabla VII. Estas anomalías pueden geneidad pulmonar.50 revisó las técnicas que evalúan Chronic lung disease in early infancy. que se REFERENCIAS puede evaluar mediante la respuesta a fármacos por vía inhalada B2 agonista o prueba de meta. incremento del volumen natal period. Influence of post- total es normal con la disminución de la capaci. Pediatrics 1988. New York: Mar- cel Dekker. el trabajo respiratorio es mayor por la grosamiento septal. Demostró la disminución de la capaci. Biol Neonate 1995.com 3.50. Tschanz SA.82:527-532. Ohlsson A. la hiperinsuflación causada asociación de una distensibilidad reducida y por por el atrapamiento aéreo y la marcada hetero. REV INST NAL ENF RESP MEX Julio-Septiembre 2008. chronic lung disease. Grado Descripción 1 Opacidades tenues no bien definidas que dan al pulmón apariencia de bruma 2 Opacidades definidas. fants: prediction from oxygen requirement in the neo- dad vital forzada (FVC). reticulolineales y localizadas centralmente 3 Extensas opacidades reticulolineales. además de los cambios del grado 3 5 Áreas opacas. Bancalari E. Shennan AT. Clasificación radiográfica actual de la displasia broncopulmonar. Burri PH. Coalson JJ. En los lactantes con DBP y con uso prolongado 232 MECÁNICA PULMONAR de la VM se producirá una traqueobronquio- malacia. Andrews WW. El desarrollo de nuevas téc. Goldenberg RL. Pediatrics 2002. dad de difusión de monóxido de carbono. el aumento en la Raw. Damke BM. Burri PH. In: Bland RD.55 detectables en la DBP moderada es el incremen- to en la reactividad de las vías aéreas. el en. Abnormal pulmonary outcomes in premature in- vía aérea.342:1500-1507. infection and preterm delivery .gob. debido a la inmadurez del cartílago que En la última década se han desarrollado sistemas da soporte a las vías aéreas donde se pierde su para estudiar la función respiratoria en RN sobre. infants. condicionando atrapamiento de aire la infancia. 4. Lennox K. extendidas hacia la periferia del pulmón con tendencia a coalescer en el centro 4 Cambios quísticos definidos pero muy pequeños. La dis- 6. natally administered glucocorticoids on rat lung growth. María Silvia Lule Morales y cols. rigidez con tendencia a colapsarse durante la es- vivientes de la enfermedad pulmonar crónica de piración. editors. Committee on Fetus and Newborn. 41-64. quísticas de igual volumen y quistes mayores que en el grado 4 6 Mayor presencia de áreas quísticas que de áreas opacas.16:247-249. N Engl J Med 2000. FRC y resistencia de las vías aéreas its impairment by glucocorticoids .iner. siguiente hiperinsuflación. 2000.109:330-338. normalizarse durante los tres primeros años de nicas en la evaluación de la estructura y función vida. 21 No 3 www. Hoskins morbilidad en la enfermedad obstructiva de la EM. 1. En conse. González A. Pulmón con apariencia de bulla los cambios en el tamaño de la vía aérea. Suppl 1997.mx . La capacidad pulmonar 5. Los pacientes con DBP pueden DBP puede ser crucial para la identificación de la incrementar la reactividad de la vía aérea a las persistencia de los mecanismos anormales en los pruebas de reto con metacolina-histamina y per- sobrevivientes de DBP49 (Tabla VII). la funcionalidad pulmonar determinantes de la www. sistir con síntomas y signos respiratorios. Hauth JC. la obstruc. Postnatal corticoste- tensibilidad pulmonar estática está disminuida por roids to treat or prevent chronic lung disease in preterm fibrosis y aumento de agua pulmonar. Pediatr Pulmonol (Raw) debido al atrapamiento aéreo y a la con.p. Vol. cuencia. Clinical course and lung func- importante del flujo aéreo que puede analizar tion abnormalities during development of neonatal mediante la curva flujo-volumen.

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