ANEMIA HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO

DEFINICIÓN

Enfermedad en la que hay transferencia de eritrocitos del feto a la madre, resultando
en inmunización de ella. Luego, la transferencia transplacentaria de anticuerpos
antieritrocitarios de la madre al feto acorta el lapso de vida de los eritrocitos fetales o
del recién nacido.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Los eritrocitos fetales pueden llegar a la circulación materna durante el último trimestre
de la gestación , cuando no existe ya cito trofoblasto como barrera o durante el propio
parto. La madre se sensibiliza así a estos antígenos extraños.

GRUPOS SANGUÍNEOS

La compatibilidad ABO es esencial para el tratamiento de transfusión efectiva. Hay 4
grupos sanguíneos ABO principales determinados por la presencia o ausencia de 2
antigenos eritrociticos (A y B ) . Las personas que no tienen ninguno de los antígenos
A y B se clasifican como poseedores de sangre tipo O. Aquellas con antígenos de tipo
A se clasifican como sangre de tipo A, las que tienen antígeno de tipo B, como sangre
de tipo B; y las que tienen antígenos A y B, como sangre tipo AB. Los grupos
sanguíneos ABO están determinados genéticamente y al parecer el gen tipo O no
tiene función en la producción de un antígeno eritrocitico. Cada uno de los otros genes
se expresa por la presencia de un antígeno fuerte en la superficie del eritrocito

 Las personas con sangre del tipo A: sus glóbulos rojos expresan antígenos de
tipo A en su superficie y anticuerpos contra los antígenos B en el plasma.
 Las personas con sangre del tipo B: sus glóbulos rojos con antígenos de tipo B
en su superficie y anticuerpos contra los antígenos A en el plasma.
 Las personas con sangre del tipo O: no tienen dichos antígenos (A o B) en la
superficie de sus glóbulos rojos, pero tienen anticuerpos contra ambos tipos.
 Las personas con sangre del tipo AB: teniendo ambos antígenos en la
superficie de sus glóbulos rojos no fabrican anticuerpo alguno contra el
antígeno A o B.

TIPOS DE Rh

El factor Rh es una proteína integral de la membrana de los glóbulos rojos. Los Rh
positivos son aquellas personas que presentan dicha proteína en sus eritrocitos y Rh

Los anticuerpos a los distintos antígenos Rh aparecen después de exponerse un individuo Rh negativo a eritrocitos de sangre Rh positivo HEMOLISIS SECUNDARIA A INCOMPATIBILIDAD DE LOS ANTÍGENOS Rh La exposición inicial al antígeno Rh induce la formación de anticuerpos IgM que. solo el antígeno D es una causa importante de incompatibilidad Rh. por lo tanto la enfermedad hemolítica solo se desarrolla cuando la madre ha sufrido una hemorragia transplacentaria importante (>1ml de eritrocitos fetales positivos).  La incompatibilidad ABO simultanea protege a la madre frente a la inmunización Rh. pero de todos ellos apenas cinco son frecuentes. a diferencia de los IgG. La enfermedad por Rh rara vez se registra en el primer embarazo. no atraviesan la placenta. El antígeno D está implicado en la mayoría de los casos graves Varios factores condicionan la respuesta inmunitaria frente a los eritrocitos fetales Rh positivos que llegan a la circulación materna. El principal antígeno Rh es el D y el anticuerpo presente en quienes carecen de antígeno D es el anti-D. con riesgo de hidropesía inmunitaria. estos son: D. Alrededor de la sexta semana de gestación.  La respuesta de anticuerpos depende de la dosis del antígeno inmunizante. e. porque los eritrocitos fetales son revestidos y eliminados de la circulación materna con rapidez por anticuerpos IgM frente a A o B que no atraviesan la placenta. E. que corresponde a una determinada secuencia de aminoácidos que en lenguaje común son denominados habitualmente Rh+. c. De todos los antígenos incluidos en el sistema Rh. C. el antígeno Rh comienza a ser expresado en los glóbulos rojos humanos. Características Clínicas . Si el antígeno D está presente el fenotipo es Rh positivo y si D está ausente (situación representada como "d") es Rh negativo. Se han identificado más de 45 antígenos del sistema Rh. Un 85 % de la población tiene en esa proteína una estructura dominante.negativa quienes si presenten la proteína. La exposición durante una gestación posterior generalmente da lugar a una respuesta brusca de los anticuerpos IgG.

derrames pleurales y ascitis.En el recién nacido. El espectro de gravedad es amplio. signos de pronóstico negativo. A veces ocurre trombocitopenia o hipoglucemia graves. parálisis cerebral coreoatetoi de. En la aloinmunización RhD. Si la enfermedad es leve. el lactante mostrará palidez. Los lactantes prematuros pueden tener niveles más altos de bilirrubina durante más tiempo debido a la disminución de la actividad de la glucuroniltransferasa hepática. una cuarta parte nace a término con anemia moderada e ictericia grave. los principales rasgos de la enfermedad hemolítica aloinmunitaria son anemia. bazo. La hidropesía fetal se asocia con marcada hematopoyesis extramedular en hígado. deficiencias de alimentación e hipotonía. fiebre. riñones y glándulas suprarrenales. ictericia y hepato-esplenomegalia. puede progresar a llanto de tono alto. taquipnea y taquicardia.. Con elevación notable del nivel de bilirrubina sérica.  Con hemolisis grave : frecuente en madres sensibilizadas a RhD. hipertonía. puede desarrollarse kernícterus por depósito de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales y en los núcleos del tallo cerebral. ej. En caso de anemia grave. por lo general la bilirrubina muestra . la mitad de los recién nacidos presenta enfermedad leve y no necesita intervención. La IgG anti D atraviesa la placenta y conduce a una prueba de anti globulina positiva  En los casos leves : la hemolisis persiste hasta que se eliminan los eritrocitos incompatibles o la IgG agresora (la vida media de la IgG es de 3 semanas). trastornos cognitivos). pérdida sensorio neural de la audición. La afectación grave puede ser fatal o conducir a defectos neurológicos graves de larga duración (p. opistótonos y respiración irregular. insuficiencia cardiaca) y el feto puede morir in útero. en la porción restante de los fetos se presentaba hidropesía fetal in útero antes de que fuera posible la intervención intrauterina. la anemia grave puede conducir a hidropesía fetal (anasarca causada por hipoproteinemia. existe la posibilidad de colapso cardiovascular e hipoxia hística si la hemoglobina es menor de 40 g/L. anomalías de la mirada. hipoproteinemia (disfunción hepática). además de hipertensión en las venas portal y umbilical. Si no se trata. La encefalopatía aguda por bilirrubina se caracteriza inicialmente por letargo.

b) madres de tipo B y fetos de tipo A. por compartir agujas con dependientes de drogas intravenosas positivos a RhD. Es raro que la incompatibilidad fetomaterna ABO conduzca a enfermedad grave (hidropesía fetal). su nivel máximo a los 4 o 5 días del parto y empieza a declinar lentamente La mayoría de los lactantes afectados no presenta ictericia al nacer por el transporte transplacentario de bilirrubina. a menos que la madre se haya inmunizado previamente mediante transfusión o. que no fácilmente atraviesan la placenta. ej.  La baja frecuencia de la enfermedad hemolítica ABO se debe a que la mayoría de los anticuerpos anti-A y anti-B son IgM.  La incompatibilidad ABO puede observarse durante el primer embarazo por anti-A y anti.B preexistentes en la madre. pero rara vez es necesaria una transfusión de intercambio. del ..  Las pruebas prenatales de anticuerpos anti-A o anti-B no son pronosticas de enfermedad hemolítica aloinmunitaria porque el tiempo de expresión de A o B en los eritrocitos fetales es impredecible y por el descenso de anticuerpos maternos por otros tejidos fetales que expresan antígeno A o B. c) madres de tipo A y fetos de tipo B. La ictericia aparece en el primer día posparto u horas después del nacimiento en caso de hemolisis grave. Características clínicas La enfermedad hemolítica aloinmunitaria ABO con frecuencia resulta en ictericia neonatal temprana que requiere fototerapia.  Se observa incompatibilidad ABO en 15% de los embarazos de grupo O. HEMOLISIS SECUNDARIA A INCOMPATIBILIDAD ABO Las enfermedades hemolíticas RhD y ABO difieren en varios aspectos:  La enfermedad hemolítica ABO puede ocurrir en: a) madres con eritrocitos O y fetos con eritrocitos de grupo sanguíneo A o B. rara vez. estadounidenses de ascendencias africana. pero se presenta enfermedad hemolítica del feto o del recién nacido en cerca de 2% de los nacimientos. no así en la aloinmunización RhD. También suelen ser evidentes anemia moderada y hepatoesplenomegalia ligera. En algunos grupos étnicos se observa un grado algo mayor de ictericia (p.

gravedad de la enfermedad hemolítica aloinmunitaria previa. hidropesía fetal previa (recurre en 90% de las madres inmunizadas). Tipificación y titulación del antígeno eritrocitario materno Todas las pacientes embarazadas deben contar con tipificación ABO y RhD. resultado que suele relacionarse con expresiones diferentes del gen glucuronil transferasa. cada 2 semanas. El momento y la magnitud de la vigilancia fetal suelen depender del historial de transfusiones. la madre tiene que tipificarse a las 28 semanas de gestación. los títulos de la madre se determinan a intervalos de 4 semanas entre las semanas 20 y la 28. y después. además de pruebas para aloanticuerpos eritrocitarios poco frecuentes. sureste asiático o latina). Si está aloinmunizada. . aloinmunización. determinación de la paternidad en embarazos subsecuentes debido al riesgo del feto sólo si el padre es positivo para el antígeno en cuestión y factores relacionados. desde el principio del embarazo (semanas 10 a 16) Ya sea positiva o negativa a RhD. muerte neonatal. DIAGNOSTICO ANAMNESIS : Los antecedentes obstétricos suelen guiar el enfoque del laboratorio.

La espectrofotometría del líquido amniótico para bilirrubina es una medición indirecta del grado de hemolisis. se necesita ultrasonografía y amniocentesis para evaluar el nivel de bilirrubina. Para determinar la edad gestacional y cuatro zonas en las que puede caer la bilirrubina se utiliza un nomograma especial que proporciona la probabilidad de variación que va de sin riesgo de hemolisis a anemia hemolítica grave. Dado el riesgo de la amniocentesis. La bilirrubina se mide a una densidad óptica (OD) de 450 nm y la elevación en OD450 refleja la concentración de bilirrubina derivada del feto. El DNA fetal se puede obtener del plasma materno en el primer trimestre del embarazo (incluso desde la semana 5). No se ha determinado el significado de los niveles de titulación de anticuerpos si no hay anti. para evaluar la anemia fetal este método ha sido remplazado por mediciones seriadas no agresivas de ultrasonido Doppler de la arteria cerebral media. Una diferencia de dos diluciones se considera significativa.D involucrados (p.Los títulos de anticuerpos se reportan como recíprocos de la dilución más alta a la que se observó aglutinación. y por arriba de 15 apuntan a probable riesgo de enfermedad hemolítica grave. Los niveles superiores a 4 Ul/ml exigen referir de inmediato al especialista materno fetal para vigilancia y evaluación del riesgo. pero después de la semana 38 de gestación. el nivel anti-D se compara respecto a un estándar internacional y se reporta en unidades internacionales por mililitro (Ul/ml). Mediante métodos cuantitativos en tiempo real de la reacción en cadena de la polimerasa se puede distinguir el DNA materno del fetal y después amplificar los exones fetales que incluyan RhD. la gran proporción de . De 4 a 15 Ul/ml indican una probable enfermedad hemolítica aloinmunitaría moderada. La medición del flujo sanguíneo máximo a intervalos de 1 a 2 semanas después de la semana 18 y hasta la 35 es una evaluación más precisa de la anemia que los niveles de bilirrubina en el líquido amniótico. DNA fetal. Si el título llega a ser mayor de 16 (varía de 8 a 32 en diferentes laboratorios). La precisión del fenotipo de RhD mediante el DNA fetal es de 95%.. pronóstico de la gravedad de la enfermedad. En Estados Unidos y Reino Unido. bilirrubina en líquido amniótico y mediciones Doppler en arteria cerebral media . ej. anticuerpos anti-Kell).

La toma de dicha muestra se puede efectuar con guía ultrasonográfica insertando una aguja espinal de calibre 22 en la vena umbilical. derrame pericárdico. prueba de antiglobulina directa. la anemia fetal es grave. Ultrasonografía La ultrasonografía permite describir el estado del feto sin métodos agresivos. nivel de bilirrubina. cifras de reticulocitos. como polihidramnios. Si de acuerdo con los niveles de bilirrubina del líquido amniótico o el flujo máximo de la arteria cerebral media con Doppler. hemoglobina sanguínea. Toma de muestra de sangre umbilical percutánea Se puede obtener información más específica mediante una muestra de sangre umbilical percutánea (PUBS. en el punto donde se une el cordón con la placenta. ABO y tipos Rh. o PUBS (sinónimo cordocentesis). hepatomegalia. percutáneos umbilical blood sampling) (mortalidad menor de \%) o muestras de vellosidad coriónica. La ultrasonografía puede ser seriada para detectar signos de hidropesía. ascitis. corioamnionitis. permite la medición directa de antígenos de eritrocitos fetales. la transfusión de eritrocitos se puede administrar por dicha vía. Las complicaciones de la PUBS incluyen hemorragia del cordón umbilical. así como muerte fetal. Si es necesaria. se puede realizar a las18 semanas de gestación. hemorragia fetomaterna y sensibilización de eritrocitos maternos. la muestra de sangre umbilical percutánea. crecimiento placentario. gases sanguíneos y niveles de lactato. estimar la necesidad de éstos para el manejo y un perfil biofísico de determinación del bienestar del feto. . Evaluación neonatal Después del parto se debe tomar una muestra de sangre del cordón para determinar las concentraciones de hemoglobina y bilirrubina.falsos positivos con las mediciones Doppler obliga a amniocentesis y medición OD450 del líquido amniótico. edema en escápula y derrame pleural más o menos en esa secuencia de aparición.

según nivel de anemia. pero la recuperación de la médula ósea suele culminar en 2 meses. negativos a antígenos de cualquier otro anticuerpo . La transfusión fetal intraperitoneal suele ser necesaria cuando: a) no es posible el acceso intravascular debido a que los vasos umbilicales son muy estrechos al principio del embarazo o b) el tamaño del feto bloquea el acceso al cordón más tarde en el embarazo. esta evaluación es útil para detectar aloinmunización ABO antes de que el recién nacido sea dado de alta. O negativos. TERAPIA . EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO 1) FETAL La PUBS puede utilizarse para administrar eritrocitos a un feto muy afectado. Este abordaje ha remplazado a la transfusión de intercambio en algunos centros porque se trata de un procedimiento más rápido. El objetivo de las transfusiones es mantener el hematocrito del feto en el rango de 20 a 25% y prevenir la hidropesía. Los eritrocitos se empacan a cerca de 75%. de manera que se administre la dosis adecuada de IgG anti-Rh . Otras enfermedades pueden causar hidropesía. desarrollo de ascitis o elevación de la concentración de bilirrubina. las transfusiones fetales se han de iniciar 10 semanas antes de la muerte fetal previa o de la transfusión más temprana. Una hora después del parto. microesferocitos y policromatofilia. El paquete de eritrocitos se transfunde al feto para lograr un hematocrito de 40 a 45%. se debe obtener sangre de la madre para evaluar el grado de hemorragia fetomaterna. En caso de anemia hemolítica aloinmunitaria. el frotis de sangre puede mostrar eritrocitos nucleados. de modo que se calcula el volumen de eritrocitos necesarios para alcanzar el hematocrito deseado en el feto. pero se distinguen de la hemolisis aloinmunitaria por la ausencia de anticuerpos maternos. Se emplean paquetes de eritrocitos radiados. negativos a CMV. pero no antes de la semana 18 de gestación. Si el grupo sanguíneo de la madre es O RhD positivo. Para una mujer aloinmunizada en un embarazo previo. además de realizar la prueba de antiglobulina directa. El recién nacido podría no mostrar hematopoyesis. a menos que haya hidropesía.

Si el lactante es prematuro o presenta signos vitales inestables. Otros tratamientos para desensibilizar a la madre (inmunomodulación materna) incluían inmunoglobulina intravenosa con o sin plasmaféresis. extravascular. En algunos centros. previo al intercambio se administra albúmina intravenosa para movilizar la bilirrubina intersticial. RhD negativa. de modo que mejora la hemolisis. Indicaciones para transfusión de intercambio inmediata: — Nivel de hemoglobina del cordón significativamente menor del normal (quizá un umbral <110g/L). las transfusiones se administran hasta la semana 34. con ABO compatible. se emplean criterios menos estrictos para administrar la transfusión de intercambio. Las posibles complicaciones del recién nacido por la transfusión de intercambio incluyen hipocalcemia.5 mg/dl. 2) NEONATAL El objetivo del tratamiento es prevenir la neurotoxicidad por bilirrubina. se recurre al índice de elevación de la bilirrubina para guiar las transfusiones subsecuentes. si es posible. El enfoque más eficaz es eliminar los eritrocitos sensibilizados y prevenir la formación de bilirrubina. también algunos anticuerpos anti-D maternos. Se emplea sangre radiada. así como con prueba cruzada de compatibilidad contra la sangre materna. identificado. glucocorticoides o administración de anticuerpos D específicos recombinantes que no destruyen los eritrocitos RhD positivos. coagulopatía dilucional. con el parto a las 36 semanas de gestación. La decisión de cuándo terminar el embarazo es compleja. hipoglucemia. Probablemente con intercambios de doble volumen se elimina 85% de los eritrocitos sensibilizados y más de 50% de la bilirrubina intravascular. neutropenia. de compatibilidad cruzada respecto de la sangre de la madre. trombocitopenia.5 mg/dl/h). — Elevación rápida de la bilirrubina de la sangre del cordón (>0. Los anti- D no hemolíticos entran a la circulación fetal y compiten con los anti-D hemolíticos naturales por los sitios de unión en los eritrocitos. — Nivel de bilirrubina mayor de 4. coagulación intravascular . Después de la primera.

ya que en este caso. Se aplica fototerapia profiláctica a pacientes con hemolisis moderada o grave o a lactantes con niveles de bilirrubina que se elevan a un ritmo >0. se logra disminuir la hemolisis. se instituye fototerapia intensiva si la bilirrubina sérica total es >5. También resulta útil en la enfermedad aloinmunitaria mediada por antígeno Kell. La sobrevida total para los fetos con hidropesía es de aproximadamente 85%. trombosis venosa. o con prueba de antiglobulina directa positiva. se recomienda fototerapia para niveles bajos de bilirrubina en lactantes pretérmino o enfermos.0 mg/dl. La sobrevida perinatal es mayor de 90% con transfusiones intrauterinas en fetos con enfermedad hemolítica aloinmunitaria grave. Se han aplicado otros tratamientos. Para disminuir la necesidad de transfusiones de intercambio. Con un programa de cribado en el primer trimestre. en los Países Bajos. tres veces por semana. Durante el periodo de observación de 1981 a 1995 se informó de secuelas graves permanentes o de muerte neonatal hasta en 12% de los lactantes enfermos.diseminada. por tanto. El objetivo es prevenir la neurotoxicidad por bilirrubina Se aplica fototerapia intensiva (>30 microwatts/cnr) en la banda de 430 a 490 nm a la mayor área posible del lactante. entero colitis e infección. y después del parto. En los lactantes a término (de cuando menos 38 semanas de gestación) con enfermedad hemolítica aloinmunitaria. por ejemplo. sin hidropesía. con la administración de inmunoglobulina intravenosa en dosis altas tan pronto como sea posible después del diagnóstico de hemolisis aloinmunitaria disminuye la necesidad de fototerapia o de transfusión de intercambio porque se bloquean de manera inespecífica los receptores Fe de los macrófagos y. >10 mg/dl alas24ho>13 mg/dl a las 48 a 72 h. durante 6 semanas. la sobrevida en caso de enfermedad .0 mg/dl al nacer. a pesar de la transfusión intrauterina. trombosis arterial umbilical. respecto a <l % en lactantes sanos. Para acelerar la recuperación de la concentración de hemoglobina y disminuir la necesidad de transfusiones de intercambio posnatal se han empleado dosis de 200 U/kg de eritropoyetina humana recombinante por vía subcutánea. es la base del tratamiento dela híper bilirrubinemia no conjugada. a menudo con bilirrubina sérica menor de 5.5 mg/dl/h. la hipoplasia eritroide es un factor importante.

La dosis intramuscular de 100 a 300 (xg de inmunoglobulina Rh para madres RhD negativas. Para pacientes que han recibido transfusiones fetomaternas grandes. Para la evaluación se emplea una prueba de roseta que requiere cantidades muy pequeñas de sangre materna. Si se presenta desprendimiento prematuro de la placenta o traumatismo abdominal. . ha reducido la inmunización a cerca de 0. La inmunoprofilaxis para Rhlg es una práctica estándar para la madre con RhD negativo . La sangre de la mujer RhD negativa se debe evaluar 1 hora después del parto de un lactante RhD positivo.1%. la prueba se hace después. en la semana 28. En ciertas circunstancias puede realizarse una transfusión fetomaterna grande. otros antígenos Rh y antígenos Kell. La dosis estándar de 300 (j. seguida de una prueba de Kleihauer-Betke para los eritrocitos fetales en la sangre materna. Los métodos de citometría de flujo son particularmente útiles para la cuantificación de los eritrocitos fetales en la sangre materna. la administración de inmunoglobulina Rh previa al parto. Este enfoque es la práctica estándar en Estados Unidos.g de Rhlg (1 500 UI) brinda protección para una transfusión fetomaterna de 15 ml de eritrocitos RhD positivos o para 30 mi de sangre completa RhD positiva.PREVENCIÓN En mujeres pre menopáusicas se debe emplear transfusión de eritrocitos compatibles para RhD. mayores de Rhlg para tratar de prevenir la inmunización materna. no sensibilizadas. en la semana 20 de gestación. Es raro que la sensibilización pueda tener lugar antes de la semana 28. dentro de las 72 horas posteriores al parto ha reducido la inmunización Rh Si la madre es RhD negativa y el recién nacido RhD positivo.