No. Reg. : ...............

FORMULIR KELUHAN
========================

Nama : ............................................... Penerima Keluhan
Alamat : .............................................. Nama : .............................................
Identitas : KTP / SIM / Paspor / ......... Jabatan : ............................................
No. Identitas : ..................................... Unit Pelayanan : .................................
Bertindak atas nama : Tgl terima keluhan : ...........................
Sendiri Keluarga Pasien Jam : ............ Lokasi : .......................
Masyarakat Diteruskan kepada : .............................

Uraian keluhan :

Apa yang diinginkan untuk menyelesaikan keluhan tersebut :

Wonosari : ........., ......., ............
Saksi Petugas Penerima Keluhan Yang mengeluhkan pelayanan

(.......................) (.......................................) (................................................)