Colegio de Educación Profesional Técnica del Estado de Guanajuato

Caso clínico de “cierre de colostomía”

Práctica de “escribir nombre del módulo”

Hospital “instituto mexicano del seguro social #21”

Asesor clínico:

Carmen Tadeo Godínez

Alumno:

Carolina Jacqueline Alvarado Rocha

Fecha

18-07-17

patología Definición Etiología Signos y Pruebas Dx Tratamiento Complicaciones
síntomas
OBSTRUCCIÓN detención Extraluminar: -Distención -enema opaco 1.Dieta - perforación del
INTESTINAL del tránsito • Hernia. abdominal -Rx abdominal absoluta. intestino
intestinal, • Bridas adhesivas. -halitosis -tomografía 2.Reposición -ictericia
de forma • Torsión. -estreñimiento computarizada hidroelectrolít -infección
completa y • Vólvulo. - diarrea - ica, guiada -desequilibrios
persistente • Invaginación. -vómitos por electrolíticos
en algún • Compresión -dolor abdominal ionograma.
punto del extrínseca. 3.Colocación
intestino — Parietal: de sonda
delgado o • Neoplasia. nasogástrica
grueso. • Diverticulitis. aspirativa si
• Hematoma existe
parietal. dilatación de
• Proceso asas de
inflamatorio. delgado o
— Intraluminar: vómitos
• Impactación fecal. asociados.
• Cuerpo extraño. 4.Control de
• Bezoar. diuresis:
• Parasitosis valorar si
(anisakis...). precisa
— Adinámico: sondaje
• Postquirúrgico. Vesical.
• Peritonitis. 5.Antibioterpi
• Alteraciones -a empírica
metabólicas: 6. la sonda
uremia, coma nasogástrica,

hematomas). IAM). Fx costales. CLL • Traumatismos. litiasis ureteral. aspiración y mixedema..íleo abdominales mecánico inflamatorios (apendicitis. .. 7. • Compromiso medular. • Fármacos. • RAO. pancreatitis. • Trombosis venosa.). • Proceso retroperitoneal (pielonefritis.diabético. — Espástico: • Intoxicación por metales pesados.CX ostomia procesos 9. • Enfermedades torácicas (neumonía basal. • Porfirias. 8. sueroterapia hipocaliemia. — Vascular: • Embolia arterial.

* Permanente (colostomía terminal): pérdida de parte del colon. * Sigmoidea: abertura del extremo superior del colon sigmoides. medio o lado derecho).Colostomía: abertura quirúrgica del colon (intestino grueso) llevada hacia la superficie abdominal. * Transversa: abertura en el colon transverso (abdomen superior. * Temporera: permite que la porción inferior del colon y/o recto descansen o cicatricen. puede ser permanente o temporera. . y en la mayoría de los casos. el recto.

Carrera: Modelo Académico PT Y PT-B en de Calidad para la Enfermería General Competitividad SISTEMA CONALEP DATOS DE IDENTIFICACIÓN *Nombre:R. VALORACION DEL PATRON DE PERCEPCIÓN MANEJO DE SALUD MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE ESTE TOMANDO HABITUALMENTE Nombre Dosis Hora de la última dosis Frecuencia Motronidazol 500mg 8:00am c/8hrs Omeprazol 40mg 12:00pm c/24hrs ketorolaco 30mg 8:00am c/8hrs Metamizol (alternado con 1. Médico: cierre de colostomía (por obstrucción intestinal) Servicio: cirugía general *No. Cama: 209 Fecha:5-jul-2017 *Persona responsable: Maira A Peso:67 Talla:1.A.5g 8:00am c/8hrs ketorolaco) clexane 40mg 12:00pm c/24hrs .M.60m Fecha ingreso: Hora de ingreso: DATOS HISTÓRICOS Enfermedades Anteriores: …………………………… Antecedentes familiares: ----------------------- Enfermedades actuales: Tuvo una obstrucción intestinal I.G Edad: 56 Sexo: femenino *No. seguridad social:--------- Dx.

medicamentos.Razones del ingreso (expresadas por el paciente y/o Estreñimiento. Otros Si ¿Qué reacciones presenta?  NO Accidentes Previos: SI NO Si  NO Toxicomanías: SI NO Si  NO Aspecto general del paciente: ¿Cómo cuida su salud? Datos objetivos: Datos subjetivos: II. no podía defecar. contactos. familia): Cirugías u hospitalizaciones previas: Si Fecha de la última:  NO ¿Transfusiones previas? Si Fecha de la última:  NO Alergias a comidas. VALORACION DEL PATRON NUTRICIONAL/METABÓLICO Peso: 67 Cambios recientes de Talla: 1. vomitaba constantemente.60 TA: 110/70 Temperatura corporal: Estado Físico Actual: peso: 37° FC:97 FR:22 Perímetro cefálico: Perímetro Glucemia:100 torácico: Características de: Piel: coloración rosada Labios: deshidratados Lengua: Cabello: Mucosas Orales: Faringe: Uñas: Encías: rosadas Dentadura: Presencia de: Anorexia: Vómitos: habitualmente ya Pirosis: Polifagia: Polidipsia: no Náuseas: Regurgitaciones: Disfagia: Edema: Crecimiento Ganglionar: Dolor gastrointestinal:si Heridas: quirúrgicas Infusiones: solución Drenajes: penrose Otro: glucosada .

VALORACION DEL PATRON DE ELIMINACION Estado Físico Actual: Características de orina: naranja Características de heces: Pérdidas insensibles: 328.Dieta Habitual: ayuno Nutrición indicada: Enteral ayuno Parenteral Nasogástrica Dispositivos Intravasculares: Periférico Datos objetivos: Datos subjetivos: III.3 Peristaltismo intestinal: ausente Diálisis peritoneal: Sonda de drenaje urinario: sonda vesical Ostomías: cierre de colostomía Presencia de: Intestinal Halitosis Masa rectal palpable Constipación Hemorroides Dolor al evacuar Flatulencia Urgencia para Distensión Acolia Otro Defeca Abdominal: presente Vesical Disuria: si Poliuria Coluria Glucosuria Incontinencia Urinaria Oliguria Hematuria Proteinuria Polaquiuria Otro Datos objetivos: Orina color naranja y turbia Datos subjetivos: Disuria Ausencia de peristaltismo .

VALORACIÓN DEL PATRON REPOSO/SUEÑO Patrón habitual de sueño: Factores que lo afectan: ninguno Métodos para promover el sueño: Datos objetivos: Datos subjetivos: . VALORACIÓN DEL PATRON ACTIVIDAD/EJERCICIO Estado Físico Actual: Frecuencia cardiaca:97 Presión venosa central: Presión arterial Presión pulmonar: media: 90 Tensión arterial:110/70 Frecuencia respiratoria: 22 Otro: Otro: Estado cardiovascular: Pulsos periféricos: 97 Dolor torácico Ingurjitación Frote pericárdico: características: yugular: Soplos: Marcapaso: Monitoreso EKG: Monitoreo hemodinámica: Administración de oxigeno: Intubado. traqueostomizado. mediastinales: características Patrón respiratorio: Características de secreciones: Movilización solo o con Alimentación sólo o con Baño: con ayuda Razón de la limitación de Actividades de la vida diaria: la ayuda: con ayuda ayuda: solo(esta en ayunas) movilidad: dolor Datos objetivos: Svt estables Datos subjetivos: dolor V. Sello de agua: Sondas pleurales. IV.

Dominio 3 eliminación intercambio Dato Antecedentes Análisis Etiqueta o Factores Características significativo etiológicos deductivo problema relacionados definitorias p e s Estreñimiento Obstrucción Ausencia de Estreñimiento  R/C  M/P incapacidad intestinal peristaltismo disminución para defecar y de la sonidos Tiene una motilidad abdominales bolsa de gastrointesti hipoactivos Hartman nal( (cierre de patología) colostomía) Dificultad 023 retención *R/C  M/P disuria para orinar urinaria obstrucción del tracto urinario .

alteración de la integridad de la piel Herida Tiene una Deterioro de * R/C  M/P lesión tisular postquirúrgica colostomía la integridad procedimiento descendente tisular quirúrgico Dominio 12 confort Dato Antecedentes Análisis Etiqueta o Factores Características significativo etiológicos deductivo problema relacionados definitorias p e s Dolor Herida Durante la Dolor agudo  R/C agentes  M/P informes posquirúrgica valoración. procedimient o invasivo. físicos verbales del dolor y . Dominio 11 seguridad y protección Dato Antecedentes Análisis Etiqueta o Factores Características significativo etiológicos deductivo problema relacionados definitorias p e s Riesgo de   infección factores de riesgo .

la paciente comunicación verbal contesto que de los descriptores le dolía la físicos herida Carrera: PT-B en PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Enfermería General Dominio 3 eliminación DATOS DE IDENTIFICACIÓN *Nombre: Edad: Género: *No. de seguridad social: Diagnóstico médico: Servicio: Fecha: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) .

Estreñimiento R/C disminución de la motilidad gastrointestinal( patología) M/P incapacidad para defecar y sonidos abdominales hipoactivos INTERVENCIONES DE RESULTADO (NOC) INDICADORES (NOC) ENFERMERÍA (NIC)  Control de movimientos intestinales Manejo intestinal Eliminación intestinal  Patrón de eliminación  Estreñimiento ACTIVIDADES DE FUNDAMENTACI ESCALA LIKERT ENFERMERÍA ÓN CIENTÍFICA Controlar los movimientos 1. Levemente comprometido 5. Gravemente comprometido intestinales Observar si hay signos y 2. estreñimiento e impactación Controlar ingesta de 3. Moderadamente comprometido alimentos que formen gases 4. No comprometido EVALUACIÓN . Sustancialmente comprometido síntomas de diarrea.

F ECHA H ORA L IKERT OBSERVACIONES: NOMBRE Y FIRMA DE LOS ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DEL DOCENTE QUE ASESORÓ EL PLACE .

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Carrera: PT-B en Enfermería General Dominio 3 eliminación e intercambio clase 1 función urinaria DATOS DE IDENTIFICACIÓN *Nombre: Edad: Género: *No. de seguridad social: Diagnóstico médico: Servicio: Fecha: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) 023 retención urinaria R/C obstrucción del tracto urinario M/P disuria INTERVENCIONES DE RESULTADO (NOC) INDICADORES (NOC) ENFERMERÍA (NIC) .

 Patrón de eliminación  Cantidad de la orina Eliminación urinaria Cuidados de catéter urinario  Color de la orina  Claridad de la orina ACTIVIDADES DE FUNDAMENTACI ESCALA LIKERT ENFERMERÍA ÓN CIENTÍFICA 1. Anotar características de la Siempre demostrado orina EVALUACIÓN F ECHA H ORA L IKERT OBSERVACIONES: . Mantener a sistema de A veces demostrado drenaje cerrado y estéril 4. Anotar características del Nunca demostrado líquido drenado 2. Observar si hay alguna Frecuentemente demostrado distención de la vejiga 5. Limpiar la zona dérmica Raramente demostrado genital en intervalos reguladores 3.

de seguridad social: Diagnóstico médico: Servicio: Fecha: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) . NOMBRE Y FIRMA DE LOS ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DEL DOCENTE QUE ASESORÓ EL PLACE Carrera: PT-B en PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Enfermería General DOMINIO 11 SEGURIDAD/ PROTECCIÓN DATOS DE IDENTIFICACIÓN *Nombre: Edad: Género: *No.

Mantener las normas de Nunca demostrado infecciones por asepsia destrucción de los agentes infectivos Permite evaluar la evolución que lleva la 2. Inspeccionar la existencia herida. olor. alteración de la integridad de la piel INTERVENCIONES DE RESULTADO (NOC) INDICADORES (NOC) ENFERMERÍA (NIC)  Identifica factores de riesgo de la infección Detección del riesgo  Identifica signos y síntomas de la infección Protección contra infecciones Control del riesgo: proceso infeccioso  Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades ACTIVIDADES DE FUNDAMENTACI ESCALA LIKERT ENFERMERÍA ÓN CIENTÍFICA La asepsia es él método para prevenir las 1. Dominio 11 seguridad/ protección Riesgo de infección factores de riesgo . drenaje) Permite evaluar si 3. procedimiento invasivo. mostrando con Raramente demostrado de enrojecimiento y color ciertas características (color. Inspeccionar estado de la A veces demostrado las intervenciones antes incisión / herida quirúrgica expuestas están . tamaño.

5. Evitará más producción de 4. Colocar de manera que Frecuentemente demostrado microorganismos por la evite presionar la herida concentración de calor y humedad. reflejando mejoría o un retraso en la recuperación del pct. Siempre demostrado EVALUACIÓN F ECHA H ORA L IKERT OBSERVACIONES: NOMBRE Y FIRMA DE LOS ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DEL DOCENTE QUE ASESORÓ EL PLACE .

Autocuidado de la ostomia  Evita alimentos y bebidas Cuidados de la ostomia flatolentos  Sigue la dieta recomendada. de seguridad social: Diagnóstico médico: Servicio: Fecha: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Deterioro de la integridad tisular R/C procedimiento quirúrgico M/P lesión tisular INTERVENCIONES DE RESULTADO (NOC) INDICADORES (NOC) ENFERMERÍA (NIC)  Describe el funcionamiento de la ostomia. . PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Carrera: PT-B en Enfermería General Dominio 11 seguridad protección DATOS DE IDENTIFICACIÓN *Nombre: Edad: Género: *No.

fugas. posibles complicaciones (lesión A vece demostrado mecánica. Siempre demostrado EVALUACIÓN F ECHA H ORA . lesión química. Nunca demostrado utilización del equipo de ostomia y cuidado 2. deshidratación. 4. exantema. Cambiar/ vaciar la bolsa de Frecuentemente demostrado ostomia 5. infección).  Obtiene ayuda de un profesional ACTIVIDADES DE FUNDAMENTACI ESCALA LIKERT ENFERMERÍA ÓN CIENTÍFICA Enseña al pct sobre la 1. Evaluar los cuidados de la Raramente demostrado ostomía por parte del paciente Instruir al paciente cómo monitorizar la presencia de 3.

L IKERT OBSERVACIONES: NOMBRE Y FIRMA DE LOS ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DEL DOCENTE QUE ASESORÓ EL PLACE Carrera: PT-B en PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Enfermería General DOMINIO 12 CONFORT .

de seguridad social: Diagnóstico médico: Servicio: Fecha: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Domino 12 confort Dolor agudo R/C agentes físicos M/P informes verbales del dolor y comunicación verbal de los descriptores físicos INTERVENCIONES DE RESULTADO (NOC) INDICADORES (NOC) ENFERMERÍA (NIC)  Reconoce factores causales  Refiere síntomas del dolor 1605.nivel del dolor Manejo del dolor  Reconoce los síntomas del dolor ACTIVIDADES DE FUNDAMENTACI ESCALA LIKERT ENFERMERÍA ÓN CIENTÍFICA Desarrollar estrategias con 1.control del dolor  Dolor referido Manejo de la medicación 20102. él pct para potencias él Nunca demostrado cumplimiento del régimen de medicación 2. Consultar con otros Raramente demostrado profesionales de cuidados para . DATOS DE IDENTIFICACIÓN *Nombre: Edad: Género: *No.

Alentar al pct a que discuta Frecuentemente demostrado la experiencia dolorosa 5. Siempre demostrado EVALUACIÓN FECHA H ORA L IKERT OBSERVACIONES: NOMBRE Y FIRMA DE LOS ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DEL DOCENTE QUE ASESORÓ EL PLACE . minimizar el número y la frecuencia de administración de los medicamentos para conseguir él efecto terapéutico Evauar eficacia de las 3. medidas de alivio del dolor a A veces demostrado través de una valoración continua de la experiencia dolorosa 4.

Nombre Indicaciones grupo Efectos Reacciones Consideraciones genérico adversos secundarias de enfermería Motronidazol 500mg 8:00am c/8hrs Omeprazol 40mg 12:00pm c/24hrs ketorolaco 30mg 8:00am c/8hrs Metamizol (alternado con ketorolaco) 1.5g 8:00am c/8hrs clexane 40mg 12:00pm c/24hrs .