BAB II

ABSES ABDOMINAL

Anatomi Rongga Peritoneal
Pengenalan lebih lanjut dalam anatomi diperlukan dalam memahami kekhasan dari
pembentukan abses. Region-region seperti didalam omentum mayor, rongga subhepatik kanan,
rongga subfrenikus kanan dan kiri, parakolik gutter, dan pelvis merupakan tempat yang
memungkinkan untuk terjadinya akumulasi cairan, dan sebagai hasilnya, terjadi pembentukan
dari abses. Rongga subfrenikus berjalan antara hemidiafragma kanan dan lobus kanan dari
hepar. Pada posterior terdapat triangular kanan dan ligamen koronaria dari hepar, dan pada
medial terdapat ligamen falciformis. Pada rongga subfrenikus kiri berjalan diantara lobus
hepatika sinistra dan hemidiafragma sinistra. Pada lateral, rongga meluas antara lien dan liver
dan diikat pada bagian medial oleh ligamentum falciformis. Parakolik gutter berjalan diantara
dinding tubuh dan juga pada sisi kiri kolon desenden dan pada sisi kanan dari kolon desenden.
Hubungan antara parakolik gutter sinistra dengan pelvis terbatas oleh karena adanya kolon
sigmoid dan terbatas dengan rongga subfrenikus kiri karena adanya ligamentum frenikokolika.
Pada sisi lain, terdapat hubungan antara parakolik gutter kanan dengan rongga subfrenikus
kanan, rongga subhepatika kanan, dan pelvis. Hubungan anatomi ini penting dalam situasi
klinik dimana etiologi dari abses tidak jelas.5

Alfred H. L. Toruan, 2014

Abses intraperitoneal secara umum berkembang melalui satu atau dua cara. dan pada lateral berjalan pada dinding tubuh. Enterococcus. Omentum minor berhubungan dengan omentum mayor melalui foramen Winslow. sehingga membuat infeksi persisten yang berujung pada pembentukan abses. Cara kedua dari pembentukan adalah karena proses penyakit yang terjadi berdekatan atau trauma dimana pertahanan host secara adekuat mencegah peritonitis difus dan proses walling off. deposit dari fibrin juga dapat melindungi bakteri dari mekanisme pertahanan host. Sequestrasi bakteri oleh fibrin memperlambat penyebaran sistemik dari bakteri dan mengurangi resiko dari penyebaran bakteri secara menyeluruh. meningkatkan fagositosis dari bakteri. berjalan pada lobus kaudatus dari hepar. Organisme infeksius yang memungkikan untuk menyerang respon peritonitis lokal termasuk bakteri enterik gram negatif yang beragam. dan inferior pada mesokolon transversum. dan deposit fibrin pada bakteri yang terperangkap. Rongga ini terbuka ke Mourison’s pouch pada bagian posteriornya. dan retroperitoneum pada bagian posteriornya. omentum minor adalah rongga yang berjalan secara posterior dari lambung dan ligamen gastrohepatika.5 Abses abdominal dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori. Pertama. Toruan. Rongga ini dibatasi oleh kandung kemih pada bagian anteriornya. Secara superior. Abses retroperitoneal terbentuk pada rongga potensial antara peritoneum dan fascia transversalis yang membatasi aspek posterior dari kavitas abdominal. dan rektum. Sewaktu peritoneum diaktivasi secara sekunder oleh kedua respon lokal dan sistemik. Rongga subhepatik kanan berjalan diantara permukaan inferior dari hepar dan fleksura hepatika dan kolon transversum. pankreas. retroperitonea.5 Abses ini dapat terjadi sebagai hasil dari perforasi dari organ berongga ke dalam retroperitoneum sebagaimana penyebaran dari hematogen atau limfogen. yaitu intraperitoneal. Bagaimanapun. bagian yang paling tergantung dalam kavitas abdominal pada saat posisi berbaring. dinding tulang pelvik. Kavitas pelvis merupakan area yang paling banyak berpengaruh pada kavitas peritoneal pada saat posisi berdiri. Bacteriodes.1 Abses viscera berkembang dibatas dari satu organ abdominal viscera. terdapat perubahan pada aliran darah. Pada akhirnya.5 Patofisiologi Abses abdominal terbentuk pada area peritonitis lokal dimana infeksi ditutup oleh penghalang seperti omentum dan peritoneum visceral atau parietal. L. atau kandung Alfred H. dan visceral. dan jamur. Hal ini menciptakan area anatomis yang dapat menjadi susah untuk di akses. seperti liver. merupakan hasil dari peritonitis difus dimana lokulasi dari material purulen membentuk pada area yang paling banyak terkena. berjalan pada bagian kedua dari duodenum dan ligamen hepatoduodenal. Pada medial. 2014 .

dengan jenis Staphylococci yang mendominasi. Hal tersebut menunjukkan sewaktu anaerob fakultatif yang mengaktifkan endotoksin.1 Klasifikasi Abses Abdominal Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Hal ini juga berlaku pada abses retroperitoneal. visceral.empedu. Bakteri- bakteri ini bekerja secara sinergi. 2014 . sering disebabkan monobakteri. dimana memungkinkan kehadiran sebuah marker daripada sebab dari peritonitis tersier. dan abses subhepatika. menunjukkan superinfeksi dengan jamur dan oportunis lainnya. Abses nonvisceral berkembang mengikuti resolusi dari peritonitis difus dimana area lokulasi infeksi dan supurasi mengalami walling off dan bertahan. kultur darah positif. Abses postoperasi biasanya dikarakterisasi oleh flora khusus dari peritonitis tersier. bertanggung jawab pada fase akut peritonitis. keduanya berperan dalam menghasilkan abses. dan anaerob obligat dapat meningkatkan kematian dari inokulum non-letal yang lain dari mikroorganisme fakultatif. usia lebih dari 50 tahun. Data menunjukkan bahwa kematian dari abses abdominal adalah sebagian besar merupakan konsekuensi dari drainase yang tidak efektif atau tidak tepat waktu. dan non visceral. berasal dari kolesistitis infeksius. coli. Abses yang berkembang pada setelah serangan dari peritonitis sekunder (seperti abses divertikular atau apendiks) memiliki flora anaerobik – aerobik campuran dari peritonitis sekunder. L. dimana mortalitas pasien dengan abses intraabdominal berkisar dari 10% .1 Alfred H. Abses ini secara khusus terbentuk sebagai hasil dari penyebaran hematogen atau limfogen dari berbagai macam tempat. abses yang persisten atau rekuren.5 Abses intraabdominal lebih baik diterapi secara cepat dan efektif.20%. merefleksikan imunodepresi global dari pasien yang terkena. berhubungan dengan polimikrobial. atau pada kasus di kandung empedu. abses pada lesser sac.5 Secara umum. abses multipel. anaerob obligat. dimana secara efektif dilokalisir oleh pertahanan peritoneal. apabila berbicara mengenai abses abdominal. Toruan. seperti salah satunya pada psoas. atau dapat berasal dari perforasi sebuah organ. Virulensi rendah dari organisme-organisme ini. Mayoritas luas dari abses visceral (seperti hepar dan splenik) merupakan aerob polimikrobial. anaerob. seperti Bacteriodes fragilis bertanggung jawab pada pembentukan abses lebih lanjut. seperti E. retroperitoneal. Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil yaitu kegagalan organ. gram negatif dan positif. Abses primer. klasifikasi dari abses abdominal terdiri dari intraperitoneal.

Demam tinggi. menggigil. Spektrum yang diciptakan luas. nyeri abdomen. Toruan. L. kebocoran dari perforasi visceral spontan. infeksi dari kumpulan cairan intraperitoneal yang mengikuti tindakan pembedahan abdomen. pembentukan dari abses ektravisceral mengikuti dari tindakan kegagalan saat anastomosis. dan Alfred H. anoreksia. atau sisa lokulasi yang mengikuti peritonitis difus.1 Pada pembedahan.Gambaran Klinis Secara umum. reperkusi sistemik dari infeksi bervariasi dari syok septik yang terlihat sampai tidak terlihat sama sekali sewaktu disupresi oleh imunoparesis dan antibiotik. 2014 . gambaran klinis dari abses abdominal merupakan heterogen dan bermacam pandangan sesuai dengan abses itu sendiri.

Akurasi dari ultrasonografi dala diagnosis dari abses intraabdominal ditemukan pada 97% dengan sensitivitas 93% dan spesifitas 99%. abses parakolika dan interloop menunjukkan nyeri tekan lokal dan dapat bermanifestasi sebagai massa yang teraba pada saat pemeriksaan abdomen. Ultrasonografi menyediakan pemeriksaan cepat dan lengkap dari abdomen.5 Abses subfrenikus dapat menunjukkan gejala nyeri samar pada kuadran atas abdomen. dan cegukan. walaupun pada pasien dengan sakit berat. sifat cairan yang ditentukan oleh ultrasound hanya khusus membantu menentukkan komposisi dari koleksi cairan. dan stoma. ultrasonografi (USG) merupakan alat yang penting. Secara khas. Apabila ditinjau dari segi harga. gambaran yang optimal sulit untuk didapatkan. Abses juga dapat menyebabkan iritasi lokal dari kandung kemih yang dapat menyebabkan frekuensi. 2014 . Deteksi pada 97% kasus abses Alfred H.5 Penggunaan awal dari ultrasound pada diagnosis dari koleksi cairan intraabdominal ditemukan memiliki beberapa keuntungan dan kerugian. Sebagai tambahan. Berikutnya. Kedua. dan kuadran kiri atas dimana terdapat lien. tetapi modalitas imajing lainnya memiliki kepentingan juga dalam menggantikan foto rontgen biasa pada evaluasi abses intraabdominal. Toruan. Lebih jauh. ditemukan bahwa karakteristik ultrasonik dari abses dan hematoma memiliki kesamaan. atau pada rektum yang dapat menyebabkan diare atau tenesmus. nyeri menjalar pada bahu. dan dapat dilakukan pada tempat tidur pasien langsung. pada pasien dengan ileus. bagaimanapun. wound dressing. L. USG tidak memerlukan transportasi dari pasien yang sakit kritis. Isu lainnya yang sering pada pasien bedah adalah hal-hal yang merintangi ultrasound termasuk kawat.5 Diagnosis Foto abdominal biasa dapat membantu dalam mengidentifikasi air-fluid level pada posisi tegak atau dekubitus. Radiografi biasa dapat menunjukkan keberadaan dari abses.5 Pemeriksaan Computed tomography (CT) berkembang dengan cepat sebagai modalitas yang akurat dan sering digunakan pada proses penyakit ini. gambaran terdistorsi oleh udara usus.keterlambatan dari pengembalian fungsi usus pada pasien postoperasi secara khas menunjukkan gejala dan tanda dari abses intraperitoneal. kuadran kanan atas. tergantung dari kemampuan dan pengalaman operatornya. Pertama. Hal ini memberikan beberapa batasan dari kegunaan ultrasound. Radriograf dada dapat membantu membedakan koleksi cairan pada subfrenikus dari koleksi cairan di pleura. pada daerah diluar dari pelvis. sebuah situasi yang tidak jarang terjadi pada abses intraabdominal.5 Kegunaan dari ultrasound.

Toruan.abdominal telah dilaporkan.5 Terdapat beberapa kerugian dari CT. Tanda radiologis lain dari abses adalah efek massa yang menggantikan atau memindahkan struktur anatomis normal. Salah satu keuntungan utama dari CT dibandingkan ultrasound adalah kemampuan untuk mendeteksi abses pada retroperitoneum dan area pankreas. biasanya. peningkatan lingkaran disekitar pusat gambaran lusen setelah pemberian kontras. terdapat kumpulan benda solid ang menunjukkan kemiripan abses dengan leukosit tinggi dan mengandung protein. situasi yang relatif biasa terjadi pada pembedahan abdomen. L. Terakhir. dan udara pada kumpulan cairan. pengelompokan dan tanda lainnya dari abses yang terlokulasi dapat dengan mudah dilihat dengan ultrasound daripada CT.5 Alfred H. Kriteria dari identifikasi dari abses telah jelas digambarkan dan termasuk dari identifikasi dari area pada pengurangan densitas CT rendah pada sebuah lokasi ekstraluminal atau didalam parenkim dari organ solid abdomen. pusat lusen yang tidak tidak tampak peningkatan densitas setelah pemberian kontras secara intravena. Pada akhirnya. 2014 . Densitas dari abses biasanya turun diantara air dan jaringan solid. pemeriksaan CT kadang-kadang tidak dapt membedakan antara cairan subfrenikus dan pulmo. Termasuk di dalamnya nekrosis tumor dan jaringan dapat mendemonstrasikan udara intrakavitas dan tidak terinfeksi.

evaluasi standar dilakukan termasuk kultur darah.5 Antibiotik Kenyataan yang dihadapi adalah bahwa tidak adanya bukti keberadaan yang kuat yang menyatakan bahwa agen antimikrobial. bagaimanapun. pemberian antibiotik menggunakan tipe spektrum luas dengan juga dapat mengatasi bakteri aerob dan anaerob. Bergantung pada status klinis dari pasien. urinalisis dan kultur urin. Pada Alfred H. menunjukkan bahwa sewaktu abses diduga kuat atau didiagnosis keberadaannya. dan gambaran thorak serial. tidak ada antibiotik yang digunakan dan pemulihan terjadi dengan cepat dan menyeluruh. penilaian dari status kateter vena sentral. Resusitasi cairan yang agresif berguna pada sebagian besar pasien. Toruan. 2014 . maka terapi antibiotik dilakukan secara dini. perlu diantisipasi dari kemungkinan ileus dan keperluan dari sumber alternatif nutrisi sepertin nutrisi parenteral. walaupun dengan bukti yang sedikit. Lanjutan dari drainase yang berhasil pada abses. bagaimanapun. L. pemberhentian awal dari terapi antibiotik dipertimbangkan apabila drainase yang adekuat tercapai.Penatalaksanaan Penatalaksanaan awal pada pasien dengan abses intraabdominal termasuk persiapan dari operasi yang potensial atau terapi perkutaneus sebagaimana diikuti dengan terapi antibiotik awal. Bila hitung leukosit meningkat. dan koreksi dari asam basa dan abnormalitas elektrolit dilakukan dengan baik. dilakukan tindakan yang cepat untuk pemberian antibiotik sesuai hasil kultur. Pada awalan. Pemasangan dari selang nasogastrik diperlukan apabila nausea dan muntah ditemukan. Bila dilihat pada masa lampau. Selain itu. sewaktu abses pelvis diobservasi sampai mencapai maturitas dan dilakukan drainase ke rektum atau vagina. yang melakukan penetrasi buruk pada abses yang telah terbentuk. Penatalaksanaan secara umum. merupakan terapi sama pentingnya bila dibandingkan dengan evakuasi penuh dari pus.

tidak merupakan sebuah indikasi untuk tindakan yang agresif.1 Lama pemberian dari antibiotik tidak diketahui dengan pasti. antibiotik berperang dengan bakteremia selama drainasi dan mengurangi mikroorganisme lokal. sewaktu dicurigai adanya abses pada CT atau ultrasound (US). Pada tindakan yang terburu-buru ini. Hal ini juga berlaku pada terapi non operatif. paradigma yang ada. teknik imajing diperlukan secara instan untuk mendiagnosis red herring dimana dapat menybabkan prosedur invasif yang tidak perlu. antibiotik seharusnya dihentikan. Sekarang. 2014 . dimana dengan pemberian antibiotik berkepanjangan. akan turun secara spontan. diterapi dengan antibiotik dengan tingkat respon yang variabel. drainase dilakukan melalu rektum sewaktu dinilai telah mengalami maturasi. pada pasien demam yang stabi merupakan sebuah gejala pertahanan host yang efektif. sebagai konsekuensi dari piemia portal. Pada satu generasi yang lalu. L.1 Drainase perkutaneus Drainase perkutaneus dari abses menjadi teknik yang diterapkan dan alternatif yang aman dibandingkan dengan pembedahan. pada sisi lain.1 Terapi konservatif Secara tradisional. biasanya temperatur menunjukkan tanda local inflammatory respon syndrome (LIRS) residual. Keberadaan dari drain tidak merupakan indikasi untuk melanjutkan pemberian.1 Drainase Pada saat sekarang. biaya yang lebih rendah. Secara teori. pelajaran klinis yang dipelajari berabad-abad terlupakan. Keuntungan teknik perkutaneus termasuk penghindaran dari penggunaan anestesi umum. Pemberian antibiotik yang lebih lama setelah tindakan drainase yang adekuat tidak berguna.akhirnya. mengarah kepada respon klinis. Toruan. adalah terapi pasien dengan antibiotik dan dilanjutkan pada drainase. pada anak dengan abses abdominal yang disebabkan apendektomi untuk akut appendisitis. pemberian antibiotik awal dilakukan berdasarkan empirik pada bakteri yang biasanya ditemukan. Prasyarat dari draiase kateter termasuk secara anatomis memiliki rute Alfred H. Perlu diingat. tetapi setelah pus dievakuasi. Pada minoritas pasien yang mengalami demam sepsis menunjukkan supurasi lokal yang mengalami maturasi. dan potensial dari beberapa komplikasi. Pada akhirnya. dimana seorang pasien yang mengalami demam tinggi mendadak setelah appendektomi secara sabar dan hati-hati diobservasi tanpa antibiotik. dimana tidak memungkinkan untuk dilakukan drainase. abses hepar multipel.

Kontraindikasi pada drainase kateeter termasuk ketiadaan dari rute akses yang baik. dan back-up senior untuk kegagalan pada teknik. kavitas abses dengan khas mengalami dekompresi dan kolaps. Rongga abses yang tidak kolaps biasanya akan mengarah kepada pembentukan yang berulang.6 Tindakan ini tidak jelas sampai drainase perkutaneus dilakukan dengan bantuan atau arahan US atau CT. enteric puncture. diagnostik awal dengan aspirasi perlu dikirim untuk kultur mikrobiologi dan pewarnaan Gram. fistula kutaneus. Abses multipel. Sewaktu abses diidentifikasi.5 Perbaikan klinis dapat dilihat dalam 24-72 jam setelah drainase. sepsis. abses dengan hubungan enterik dapa dilihat dengan adanya fistula enterokutaneus. pengelompokkan / septa dan lokulasi. atau pemasangan kateter melewati pleura. cedera vaskular. dan kebutuhan untuk melintasi viscera solid tidak merupakan kontraindikasi. L. persetujuan pembedahan dan evaluasi radiologik. Penempatan kateter yang baik. Toruan. Irigasi dari kateter harus dilakukan sekali sehari untuk memastikan patensi dari kateter tersebut. 2014 . kavitas abses yang unilokular dan batas tegas. Kateter yang dipergunakan untuk drainase sekecil mungkin dan memungkinkan untuk keamanan dan cukup besar untuk penyaluran yang tidak menyebabkan obstruksi dari selang / kateter. perkembangan dari fistula enterik dapat dicurigai. kombinasi dengan injeksi kontras yang larut air melalui drain. Saat drainase kateter berkurang. Demam yang persisten dan leukositosis pada hari keempat setelah drainase berkorelasi dengan kegagalan dalam penatalaksanaan. dan keberadaan adanya koagulopati. Non-responder sebaiknya dilakukan imajing ulang dengan CT. Bila drainasi meningkat dari waktu ke waktu atau berlanjut pada tingkat yang membahayakan.1 Akhir dari penggunaan kateter adalah perkembangan klinis dari pasien.5. pemeriksaan CT ulang dilakukan untuk mengevaluasi jumlah residu.yang aman ke abses. CT meyediakan lebih banyak presisi identifikasi untuk organ dan usus dan lebih akurat dalam perencanaan dan rute drainase.5 Alfred H. Ukuran kateter yang biasa digunakan berkisar antara 8F – 12F. Komplikasi potensial dari pemasangan kateter termasuk bakterimia.

Alfred H. nekrosis tumor. dan abses interloop. 2014 . Setelah pasien dengan adekuat dihidrasi dan antibiotik yang cocok diberikan.Drainase dengan pembedahan Drainase dengan pembedahan merupakan metode yang lebih dianjurkan pada penatalaksaan abses yang tidak dapat ditentukan batasnya. abses fungal. Irigasi antibiotik dilakukan pada akhir dari operasi untuk memastikan kebersihan dari rongga abdomen. Spesimen dikirim untuk pewarnaan Gram dan kultur. Drainase pembedahan terbuka dapat digunakan pada situasi dimana teknik perkutaneus tidak menunjukkan keberhasilan atau kegagalan pada drainase dengan minimal invasif. Drain suction tertutup diletakan pada posisi yang tergantung untuk mengurangi resiko reakumulasi. Abses subfrenikus dan abses subhepatika kanan dapat ditempuh dengan insisi abdomen lateral. Toruan. insisi dibuat dan perhatian pada metikulus diberikan untuk melindungi luka dengan spons yang dilapisi antibiotik untuk mencegah terjadinya luka infeksi post operasi. Kavitas abses dibuat terbuka dengan lebar. L. abses tersebut ditembus dan dilakukan draiinase dengan cepat untuk meminimalisasi kontaminasi dari sisi ke kavitas peritoneal. Pada kasus dengan abses resisten. Pada kasus kontaminasi ekstrim.5 Pendekatan secara transperitoneal memudahkan untuk pemeriksaan dari keseluruhan kavitas abdoman dan memudahkan untuk drainase dari abses multipel. hematom yang terinfeksi. Sewaktu abses diidentifikasi. biopsi dari kavitas abses dikirim untuk patologi untuk evaluasi lebih lanjut.

insisi dapat dibiarkan terbuka dan dipacking untuk mencegah terjadinya infeksi luka. 2014 .5 Pada postoperasi. Drain dipertahankan paling sedikit selama 10 hari. Apabila memungkinkan. sebagaimana mana supurasi terjadi. Irigasi rutin dengan normal saline atau cairan antibiotik diperlukan.5 Alfred H. Hal penting lainnya adalah menjaga agar tube tidak mengalami penyumbatan. Saat ileus terjadi dan merupakan hal yang tidak jarang terjadi pada pasien ini. feeding tube dapat dilakukan untuk mencegah atrofi vili intestinal. antibiotik diberikan sesuai hasil kultur dan nutrisi parenteral dimulai bila diperlukan. L. Toruan. kebutuhan kalori susah untuk dicapai.