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ANTEPIE ADUCTO, PIE BOTT, DEFORMIDADES DE LOS DEDOS

CAPITULO I: METATARSO O ANTEPI ADUCTO


El metatarso aducto, tambin denominado metatarso varo, es una deformidad frecuente
en el pie que se manifiesta desde el nacimiento. Provoca que la parte anterior del pie, o
antepi, se desve hacia adentro. A su vez, el metatarso aducto puede ser "flexible" (se
puede enderezar el pie hasta cierto punto usando las manos) o "rgido" (no se puede
enderezar el pie usando las manos). (1)

El antepi se desva en direccin medial en el plano transversal, con un cierto grado de


posicin en varo en el plano frontal (los metatarsianos estn en aduccin y adems tienen
un cierto grado de inversin y una ligera supinacin). La planta del pie tiene forma de
rin con un pliegue plantar medial. El primer dedo est desviado hacia adentro, pero el
antepi no est realmente deformado. El taln es normal (quizs con un cierto valgo) y
nunca est en equino. Esta negatividad es esencial para diferenciarla del pie zambo
equinovaro. (2)

1.1 Anatoma:

Compuesto por 5 huesos llamados Metatarsos y 14 falanges. Los metatarsos


forman un puente entre el pie medio y los dedos. Las falanges son los huesos de
los dedos y son catorce huesos: 5 falanges proximales, 4 falanges medias (el dedo
gordo solamente tiene 2 falanges) y 5 falanges distales o falangetas.
Articulacin: tarso-metatarsiana (Lisfranc). (4)

1.2 Biomecnica del antepi:

En la deambulacin, el peso se distribuye principalmente sobre la cabeza del


primer y quinto metatarsiano, con mayor proporcin hacia la cabeza del primero.
Las restantes tres cabezas actan en menor grado, su mayor accin es ejecutada
en el periodo de propulsin en la fase de apoyo plantar, donde al descender el arco
transverso amortiguan el antepi, para facilitar la ltima parte del periodo de
propulsin. Cada cabeza metatarsal formar un fulcro fijo, en cuyo alrededor, el
tendn flexor se angula cuando el taln se despega del suelo y los dedos realizan
la Dorsiflexin. En el movimiento de la palanca el eje se encontrar ubicado junto al
tercer metatarsiano cuando el pie se encuentra en la fase de apoyo total. Cuando
comienza la propulsin, el eje comenzar a trasladarse desvindose hacia adentro,
momento donde se produce la inestabilidad mayor en el pie, y se producen el
mayor nmero de cadas. En los pacientes que tienen una base ensanchada
producir que esta desviacin haga recaer todo el peso durante la propulsin a
nivel de la cabeza del segundo metatarsiano. En muchos pacientes esto desarrolla
un dolor mantenido que puede evolucionar hacia la necrosis de la cabeza.
La ubicacin espacial de los metatarsianos ocasiona que el arco metatarsal tenga
una direccin antero-posterior y otra en sentido transversal, donde la cabeza de los
2, 3 y 4 articulacin se encuentra a un nivel elevado. Esta accin est
condicionada por la accin de los ligamentos metatarsianos transversos y por el
cabo transverso del msculo aductor del primer dedo. Este mecanismo es el que
ocasiona que durante el periodo de propulsin, cuando el peso recae sobre el arco,
y se produce un ligero aplanamiento, actan transmitiendo la presin hacia las
cabezas metatarsales internas y externas. Durante el despegue del periodo de
propulsin, para vencer la fuerza de inercia desarrollada a nivel del arco
metatarsal, los msculos intrnsecos de los dedos los flexiona y ayuda a separar del
suelo las cabezas metatarsales, aliviando todas la carga de presiones distribuidas
sobre ellas. En los pacientes con metatarso cado, en este periodo se produce un
dolor intenso, producto de la mala distribucin de las fuerzas de tensin. Esto
obliga a que el periodo de esta fase se haga ms corto y por lo tanto la
inestabilidad del pie aumenta, producindose cadas frecuentes. En el adulto mayor
este mecanismo se ve ms reforzado, constituyendo una causa biomecnica de las
cadas en esa etapa de edad.
Otras de las alteraciones que se producen en el pie por una prdida del control
muscular de esa zona obedecen a la parlisis que suceden a nivel de los msculos
extensores, que trae consigo la aparicin de los dedos en garra. En su fisiologa se
produce un descenso de las cabezas metatarsales y lleva consigo la aparicin de
las callosidades plantares.
La alteracin del descenso del arco y el desplazamiento del eje o fulcro de la
tercera cabeza metatarsal, puede llevar a la aparicin del neuroma de Morton,
producto de la localizacin de los nervios y vasos digitales, y su ubicacin con
respecto al tendn lumbrical, que estn en relacin con la cara plantar del
ligamento. La aproximacin de todas estas estructuras a la cabeza posibilita el
desarrollo de fuerzas contrapuestas que su producto final es un gradiente de
tensin sobre el nervio de forma constante. Esta afeccin obliga al paciente a
caminar sobre el taln, por lo cual se produce una sobrecarga mecnica en esta
zona, que de mantenerse por un periodo mayor de 3 meses, se produce un talo
adicto y un antepi abducto. De esta forma progresivamente se van instaurando
otras malformaciones funcionales a nivel del antepi, que repercuten en la
modificacin de la pisada, por ende la repercusin ascendente en el resto de las
articulaciones del miembro inferior comienza a aparecer en un orden continuo. (5)

1.3 Etiopatogenia:

Esta deformidad se debe a la posicin del pie y la tibia del feto en el interior del
tero, aunque algunos han especulado que es el resultado de un desequilibrio
muscular, condicionado por factores genticos. En la mitad de los casos se observa
una deformidad bilateral. El metatarso aducto es una deformidad frecuente del pie
que aparece en uno de cada 1.000 nacidos vivos. La mitad de los nios afectados
presentan una deformidad bilateral. En general, la curacin espontnea de la
deformidad ocurre entre un 85% y un 90% de los casos. Esto conlleva a que un
10% o un 15% de la totalidad de los enfermos presenten una deformidad residual
significativa si no se realiza un tratamiento adecuado.

1.4 Clasificacin:

El metatarso aducto se ha dividido en tres tipos, basndose en la relacin de los


alineamientos del antepi, mediopi y retropi. Estos tipos son:
1.4.1 Grado 1 (Metatarso aducto Simple): Se caracteriza por aduccin del
antepie sin inversin, pudiendo llevarse a abduccin pasivamente o
mediante estimulacin de la musculatura peronea.
1.4.2 Grado 2 (Metatarso aducto complejo con deformidad lateral del mediopi):
en l incluimos los pies con la parte anterior en aduccin e inversin, borde
externo convexo (con la base del quinto metatarsiano prominente), borde
interno cncavo, con arco longitudinal normal y que se corrigen
parcialmente o solo hasta ortoposicin. El pie est ligeramente acortado.
1.4.3 Grado 3: correspondera a los pies con deformidad ms estructurada,
donde a las caractersticas anteriormente descritas, habra que aadir
forma arrionada, con surcos transversales en la regin media del pie y
aumento del arco longitudinal interno. El acortamiento longitudinal, si se
visualiza la planta, es evidente. Por ltimo, no es posible la correccin
pasiva del antepi (este estadio se diferenciara del pie zambo por la
posicin neutra o en ligero valgo del retropi con flexin dorsal normal). (6)

1.5 Cuadro clnico:

1.5.1 Exploracin clnica:

La apariencia clnica del pie es la de una C de borde lateral, que hace


prominencia a nivel de la base del quinto metatarsiano.
En condiciones normales, la bisectriz del calcneo pasa entre el segundo y
tercer dedo. En la exploracin clnica, la lnea bisectriz del calcneo pasa a
travs del tercer dedo cuando la deformidad es leve, entre el tercero y el
cuarto cuando la deformidad es moderada, y entre el cuarto y el quinto
cuando la deformidad es grave.

Debe valorarse la flexibilidad del antepi, haciendo constar si es posible, la


correccin completa de la deformidad tras aplicar una fuerza en abduccin,
utilizando la base del quinto metatarsiano como fulcro. La flexibilidad del pie
se determina aduciendo el antepi contra un punto de apoyo localizado en
la base del quinto metatarsiano.
La existencia de un pliegue medial profundo sugiere la presencia de una
deformidad moderada y, que requiere algn tipo de tratamiento.
Entre otras deformidades asociadas al metatarso aducto, se encuentra el
hallux aducto, la torsin tibial interna y la anteversin femoral, las cuales
presentan las puntas de los dedos hacia adentro.
Esta deformidad se diferencia del pie zambo fundamentalmente en que no
existe una desviacin en equino-varo del retropi que impide la dorsiflexin
completa. (2)

1.5.2 Estudios radiogrficos:

No se necesitan radiografas de forma rutinaria para valorar el metatarso


aducto; sin embargo, las radiografas estn indicadas para indicar la
alineacin sea de los pies que han requerido una correccin mediante
yesos o en nios mayores que tiene una deformidad rgida. Adems, es
necesario efectuar radiografas en el pie aducto con un primer metatarsiano
corto para descartar la presencia de una malformacin congnita como la
epfisis en parntesis. (2)

1.6 Manifestaciones clnicas:

El retropi no est en equino ni en varo.


El borde externo del pie est incurvado.
Los metatarsianos estn desviados hacia la lnea media, desviacin que
aumenta del 5to. al 1ro.
Al caminar, el borde externo del pie hace contacto con el piso, mientras el
borde interno est elevado.
En ocasiones durante la marcha chocan las puntas de los pies y el nio sufre
cadas.
En el nio pequeo, se inspecciona la planta del pie y se puede tomar huellas
del mismo.
Valorar si es corregible, se fija el calcneo y se desva lateralmente el antepi
hasta hipercorregirlo.
Puede ir acompaado de rotacin interna, o tibia vara.
Buscar lesin neurolgica. (7)

1.7 Tratamiento ortopdico y quirrgico:

1.7.1 Tratamiento ortopdico:

En la mayora de los nios, el problema se corrige solo a medida que usan


los pies normalmente. En los casos en los cuales se est considerando un
tratamiento, la determinacin depender de qu tan rgido est el pie
cuando el proveedor de atencin mdica trate de estirarlo. Es posible que
no se necesite ningn tratamiento si el pie est muy flexible y es fcil de
estirar o mover en otra direccin.
Si el problema no mejora o el pie del nio no est lo suficientemente
flexible, se probarn otros tratamientos:
Se pueden necesitar ejercicios de estiramiento. Estos se realizan si el pie
se puede mover fcilmente hasta una posicin normal. A la familia se le
ensear cmo hacer estos ejercicios en casa.
El nio posiblemente necesite usar una frula o zapatos especiales,
llamados calzado antivaro, durante la mayor parte del da. Estos zapatos
mantienen el pie en la posicin correcta.
En casos aislados, el nio necesitar usar un yeso en el pie y la pierna. Los
yesos funcionan mejor si se ponen antes de que el nio tenga 8 meses de
edad. Probablemente se cambiarn cada 1 a 2 semanas. (8)

1.7.2 Tratamiento quirrgico:

La ciruga se necesita en muy pocas ocasiones. La mayora de las veces,


el proveedor demorar la ciruga hasta que el nio tenga entre 4 y 6 aos
de edad.
Un cirujano ortopdico peditrico debe participar del tratamiento en el caso
de deformidades ms serias. (8)

1.7.3 Enfoque rehabilitador:

Si el nio es pequeo y la deformidad es corregible, se indican ejercicios


correctores; se les ensea a los padres para que se los realice al nio
varias veces al da.
Se fija el calcneo y se realiza lateralizacin al antepi hacia el lado
contrario de la deformidad hasta hipercorregirlo, se realizar de 10 a
15 repeticiones varias veces al da.
Si la deformidad es importante, se aplicar calzados de yesos con
rodillas flexionadas e hipercorrigiendo la deformidad
progresivamente; estos se cambian cada 15 das, cuidando no
daar estructuras articulares, nerviosas y circulatorias.
Frulas de Dennis Browne con hipercorreccin ms ejercicios.
Si es muy acentuada la deformidad, o rgida, se remite al
especialista en ortopedia para valorar tratamiento quirrgico. Una
vez realizado este, se mantendr la hipercorrecin con los mtodos
anteriores.
Si la deformidad es leve, y el nio est en etapa transicional se
indicarn calzados ortopdicos de horma recta, al igual que despus
del tratamiento quirrgico si fuera necesario, manteniendo los
ejercicios antes mencionados.
Uso de twister (cintas elsticas), fijados a un cinturn plvico y a
los calzados. Esto obliga a que se produzca una rotacin externa a
cada paso.
Estimulacin elctrica a los msculos peroneos para provocar
eversin y abduccin del pie, utilizando estmulos elctricos
sinusoidales o fardicos por trenes de pulsos.
Tratar la rotacin interna de los miembros inferiores que tiende a
acompaar esta deformidad colocando una ortesis. (7)

CAPITULO II: PIE BOTT

El pie bot es una de las anomalas msculo- esquelticas congnitas ms frecuentes. La


utilizacin de la ecografa para la deteccin prenatal del pie bot ha avanzado rpidamente
en la ltima dcada, pero las publicaciones han presentado una gran variabilidad de
opiniones en cuanto a la eficacia del mtodo, la asociacin con otras patologas y la
necesidad de realizar amniocentesis para anlisis del cariotipo. (1)

2.1 Definicin de pie Bot (pie equino-varo congnito):

Es una malformacin congnita postural con pie equino, aducto, en varo y supinado.
La frecuencia es de 1 a 4.5/ 1000 recin nacidos vivos. En la mitad de los casos es
bilateral y es ms frecuente en el hombre en relacin 2/1 con la mujer. (2)

2.2 Etiopatogenia del Pie Bot:

Es multifactorial, con un factor gentico de herencia polignica importante, ya que


cuando hay antecedentes familiares su incidencia aumenta a 25%. Con cierta
frecuencia se asocias a luxacin congnita de caderas, espina bfida y artrogriposis.
(2)

Existen muchas teoras explicativas que tratan sobre las deformidades de esta
patologa:
- Teora gentica: se han descrito algunas cromosomopatas en estos nios sin una
clara relacin causal, que explicaran los casos ms agresivos. Cuanta ms alteracin
gentica haya, ms grave ser la deformacin.
- Teora neuromuscular: se basa en el desequilibrio de los 4 grupos musculares
fundamentales del pie. Segn esta teora habra 3 grupos hipertnicos (trceps sural:
provoca el equino, msculos tibiales: supinacin; y msculos intrnsecos de la planta
del pie: add y varo) y 1 grupo hipotnico (peroneos).

- Teora mecnica: Compresiones intratero por disminucin del continente (tero) o


aumento del contenido (feto).

- Teora detencin desarrollo. Los pies adquieren una conformacin equina fisiolgica
entre las semanas 8 y 10. Una agresin fetal (anoxia, radiaciones) en esas fechas
detiene el normal desarrollo de los pies por lo que se quedan as.

- Teora de la retraccin fibrosa: Es la teora ms moderna. Se producira una


alteracin del colgeno que se retraera, fundamentalmente afectando a la parte
interna del pie.

2.3 Anatoma patolgica en el Pie Bot:

La deformidad del pie bot puede dividirse en 4 componentes principales: antepi cavo
y aducto, taln varo y equino. El pie parece supinado, pero el antepi cavo es
consecuencia de la flexin plantar del primer metatarsiano y la pronacin del antepi
con respecto al retropi. En el pie bot unilateral, el miembro afectado puede ser ms
corto (pie ms corto y pantorrilla ms delgada). El retropi est supinado y en equino.
El astrgalo est desviado hacia adentro con la cabeza palpable dorso-lateralmente.
El calcneo est desplazado hacia adentro y vertical y no es palpable. El mediopi
est en aduccin y supinacin, mientras que los huesos cuneiformes y los
metatarsianos estn en aduccin. El navicular est desplazado en forma medial y
vertical. Los tejidos blandos posteriores y mediales estn engrosados y
contracturados, incluyendo las cpsulas articulares, los ligamentos y los msculos. La
contraccin de los ligamentos posteriores y del tendn de Aquiles contribuye a la
deformidad en equino, y la contractura de la fascia plantar, a la deformidad en cavo
(3). Respecto al tejido seo: puede ocasionar una hipoplasia del peron. En las
alteraciones msculo-ligamentosas tenemos a la atrofia de pantorrilla.

2.4 Clasificacin prenatal del Pie Bot:

Mediante la utilizacin de la ecografa, se han identificado


Puede ser:

2.4.1 Temprano:
Detectado de la semana 12 a la 17 de gestacin. El diagnstico en este grupo
est basado en ecografa con tcnica transvaginal. El 45% de los nios con
pie bot se encuentra incluido en este grupo.
2.4.2 Tardo:
Detectado entre la semana 18 y 24 de gestacin. Comprende el 45% de los
nios nacidos con pie bot y diagnosticados antes del nacimiento. Este grupo
incluye a la mayora de los casos que inicialmente presenta una ecografa
normal y luego se le diagnostica ecogrficamente la deformidad.
2.4.3 Muy tardo:
Son aquellos diagnosticados entre las semanas 25 y 32 de gestacin. El 10%
de los nios nacidos con pie bot se encuentra incluido en este grupo. (4)
2.5 Diagnstico por imgenes:
Las ecografas prenatales permiten el diagnstico de pie bot intratero ya desde las
12 semanas de gestacin, aunque el mtodo es ms exacto despus de las 18 a 20
semanas. Segn datos de un estudio, el valor predictivo positivo del mtodo fue del
83% y el porcentaje de falsos positivos, del 17%. Otras investigaciones encontraron
una tasa ms alta de falsos positivos de hasta el 29%, en especial para el pie bot
unilateral, y tasas ms altas de anomalas asociadas con el pie bot bilateral. El grado
de deformidad no puede predecirse con exactitud en la vida prenatal.

Las imgenes no se utilizan de rutina para el tratamiento del pie bot, aunque las
radiografas se emplean algunas veces para la planificacin preoperatoria. La
tomografa computarizada en 3 dimensiones ha demostrado la inexactitud de las
mediciones radiogrficas, pero no se utiliza clnicamente. Las resonancias
magnticas nucleares seriadas pueden emplearse para evaluar la respuesta a las
tcnicas no quirrgicas, pero no estn indicadas en la prctica clnica. (3)
2.6 Tratamiento:
El tratamiento puede ser quirrgico o no quirrgico. Cualquiera que sea el mtodo
utilizado, las deformidades nunca se corrigen por completo y la pantorrilla afectada
puede quedar ms delgada y el pie ms corto.
El tratamiento no quirrgico se basa en manipulaciones seriadas y la inmovilizacin
con diferentes tcnicas, como el mtodo de Ponseti descrito en 1963. Sin embargo,
alcanz difusin masiva a raz de los resultados positivos encontrados en un estudio
de seguimiento a largo plazo publicado en 1995. Segn este estudio, con el mtodo
de Ponseti el 78% de los pacientes tratados consiguieron una funcin a largo plazo
buena a excelente en comparacin con el 85% de una poblacin de control sin
deformidad, comparable en cuanto a la edad. Los progresos se siguieron con el
puntaje de Pirani. Segn la gravedad de la deformidad inicial y la respuesta al
tratamiento, los yesos pueden complementarse con tenotoma percutnea del tendn
de Aquiles para corregir el equino residual (requerido en el 70% al 90% de los casos)
y, menos a menudo, con transferencia del tibial anterior (requerido en el 15% a 30%
de los casos). La mayora de los casos de recada pueden tratarse con un nuevo
curso de manipulaciones seriadas e inmovilizacin, mientras que los casos
resistentes suelen requerir ciruga. Otra tcnica no quirrgica es la francesa, basada
en un rgimen diario intensivo de masaje de los tejidos blandos, manipulacin y
fijaciones con cinta adhesiva. La debe realizar un fisioterapista y requiere varios
meses para observar cambios. Si bien se describieron resultados excelentes con la
correccin secuencial de las deformidades, la tasa de recidiva y la necesidad de
ciruga secundaria son superiores que con el mtodo de Ponseti; la duracin del
tratamiento tambin es ms prolongada.
La ciruga como tratamiento primario del pie bot disminuy a medida que se expandi
el uso de las tcnicas no quirrgicas. La ciruga est indicada ante el fracaso del
tratamiento no quirrgico, el diagnstico tardo, la recurrencia o el pie bot complejo en
asociacin con otros sndromes. La ciruga primaria consiste en la liberacin de los
tejidos blandos (liberacin posteromedial, plantar y lateral de las contracturas). Un
estudio de seguimiento de 25 aos encontr que slo 50% de los pacientes
obtuvieron buenos resultados y 87% requirieron una ciruga posterior. Tambin
hallaron una incidencia superior de dolor persistente, debilidad y deformidad residual.
En un 25% de los pacientes se requiere una nueva ciruga debido a la recidiva
despus de la liberacin de los tejidos blandos. En los menores de 2 aos puede
repetirse la liberacin de los tejidos blandos, mientras que despus de los 4 aos
suelen requerirse osteotomas extensas junto con la liberacin de los tejidos blandos.
Las deformidades persistentes ms frecuentes son la aduccin y la supinacin del
antepi. Las cirugas de rescate incluyen la artrodesis triple y la artrodesis talo-
navicular para los pacientes con artrosis talo-navicular, subluxacin dorsal y dolor. La
astragalectoma puede utilizarse para corregir la deformidad del retropi, con
resultados favorables en el 75% de los pacientes segn los resultados de un estudio
con 20 aos de seguimiento. En los casos de diagnstico tardo, puede utilizarse el
tratamiento no quirrgico antes de los 6 meses, si bien en un estudio se describieron
resultados exitosos hasta los 9 aos de edad. Estos casos de presentacin tarda
suelen requerir correccin quirrgica extensa con una combinacin de liberacin de
tejidos blandos, osteotomas, etc. (3)

CAPITULO III: Deformidades de los dedos de los pies

Las deformidades en los dedos, son consecuencia de una alteracin biomecnica del
antepi o del tarso.

3.1 Deformidades de los dedos


3.1 Hallux Valgus.

Es la desviacin del dedo gordo hacia fuera y la protrusin de la cabeza del


metatarsiano. Conocido como juanete. Causa, calzado estrecho y puntiagudo y de
taco alto.

A) varo del 1er metatarsiano, considerndose normal una separacin de unos 10 entre
el primero y el segundo metatarsiano;
B) prominencia medial de la cabeza del 1 metatarsiano o juanete, que en ocasiones
presentar un higroma;
C) desviacin del dedo gordo hacia fuera o en valgo, se considera normal hasta un
discreto valgo de 10 a 15;
D) luxacin externa de los sesamoideos.
El Hallux valgus es progresivo por la disfuncin muscular, ya que los flexores del
primer dedo se convierten en abductores y esta abduccin no es neutralizada por el
msculo aductor, que se convierte en flexor. Con el paso de los aos, aparecer una
artrosis dela articulacin que ocasionar dolor.

Suele afectar al 2 dedo, deformndolo en martillo o incluso en garra. Produce una


sobrecarga del 2 metatarsiano por transferencia, ocasionando un aplanamiento del
arco transverso del antepi. Con cierta frecuencia, se aprecia que el 2 dedo est
sobre el 1 o supraductus.
3.2 Hallux Valgus Interfalangico.

Deformidad en valgo del primer dedo a expensas de la articulacin interfalngica. La


metatarso-falngica (MTF) es normal. Suele aparecer por un excesivo crecimiento de
la zona media de la 1 o 2 falange de causa congnita. Con frecuencia se confunde
con el clsico hallux valgus. Suelen ser progresivos.

3.3 Hallux Rigidus.

Se caracteriza por la existencia de dolor en la articulacin metatarso-falngica del 1er


dedo y disminucin de la movilidad, que en la fase avanzada presentar rigidez.
Existen dos tipos, el hallux rigidus primario, que se produce en varones entre 40 y 60
aos, y el secundario a traumatismos.
3.4 Hallux Varus.

Es la desviacin hacia la lnea media del primer dedo. Es relativamente rara y suele
ser unilateral. Suele deberse a una deformidad congnita o de causa yatrgena, tras
una hipercorrecin quirrgica del hallux valgus. Ocasiona una dificultad para calzarse
y suele dificultar la marcha, cuando se acompaa de rigidez de la articulacin. El
tratamiento es quirrgico.

3.5 Hallux Flexus

Es la deformidad en flexin del primer dedo, acompaada de la prdida de la flexin


dorsal. Se produce por una parlisis del extensor largo del 1er dedo con hipertona o
contractura del flexor largo. Suele presentarse en los pies cavos con marcada cada
del primer metatarsiano, que se compensa supinando el antepi

3.6 Dedo en martillo.

Es la deformidad en flexin de la articulacin interfalngica proximal con extensin de


la interfalngica distal; suele acompaarse de extensin de la metatarso falngica. Es
la deformidad ms frecuente de los dedos trifalngicos, aumenta con la edad. Se
originan sobre todo por una hipertona de los msculos extrnsecos, ya que extienden
MTF y flexionan las IF y, en menor medida por una hipotona de los intrnsecos. Suele
acompaar al hallux valgus y al pie cavo. A la inspeccin, la deformidad es tpica.
Existe callosidad sobre la interfalngica proximal que, en ocasiones se inflama e
incluso puede infectarse (bursitis). Cuando exista luxacin metatarso-falngica, suelen
presentar dolor en la cabeza del metatarsiano.
Existen tres fases evolutivas:
1. Reductibilidad completa; en esta fase se reduce el dedo en martillo al elevar la
cabeza del metatarsiano.
2. Reductibilidad parcial, en la que existe una clara retraccin de las partes blandas.
3. Irreductible, en esta fase existe una luxacin de la falange proximal, por lo que se
palpa la prominencia dolorosa de la base de la falange en la cara dorsal y la protrusin
de la cabeza del metatarsiano en la planta.

3.7 Dedos en Garra

Es la flexin exagerada de las articulaciones interfalngicas con extensin de la MTF.


Se forma un callo hiperqueratsico doloroso en la cara dorsal de la articulacin
interfalngica (higroma).

3.8 Dedo en Maza


Es la flexin aislada de la interfalngica distal. Suele afectarse un solo dedo del pie.

3.9 Clinodactilia
Es la desviacin lateral de los dedos. Se suele producir en reumatismos y se asocia
con el dedo en martillo. Presentan callosidades interdigitales, como el ojo de perdiz,
que se localiza entre las dos interfalngicas, o el ojo de gallo, cuando aparece en el
fondo del espacio interdigital.

3.10 Quinto dedo en varo


Se caracteriza por el valgo del 5 metatarsiano, la desviacin hacia dentro o en
varo del 5 dedo, la exostosis de la cabeza del metatarsiano (juanete de sastre) y
la rotacin del dedo. Es una deformidad simtrica al hallux valgus. Suele ser
congnito y el 5 dedo suele estar montado sobre el 4 (supraductus) y, con menor
frecuencia, est por debajo (infaductus). Con menor frecuencia, aparecer como
consecuencia de un marcado hallux valgus por insuficiencia del primer radio, que
ocasiona una sobrecarga de los metatarsianos centrales, que producen
deformidad de los dedos trifalngicos y quinto dedo en varo. Es el antepi
triangular.
La anatoma patolgica es similar a la del hallux valgus. Los tendones del extensor
y flexor largo van a perpetuar e incrementar progresivamente la deformidad.
Suelen presentar una callosidad bajo la cabeza del 5 metatarsiano y en su cara
externa, por el roce con el calzado. Tambin pueden presentar ojo de perdiz en
la cara externa del 5 dedo.

A. Exmenes Radiolgicos:
- Proyeccin dorso-plantar
Debe hacerse incluyendo todo el pie y en carga, es decir, estando de pie
apoyando el peso del cuerpo sobre ambos pies.
- Proyeccin lateral del antepi
Debe hacerse en bipedestacin e incluyendo todo el pie.
- Proyeccin oblicua del antepi
Debe hacerse slo del antepi y en descarga.
B. Tratamiento
o Hallux valgus: El tratamiento conservador no suele ser eficaz (los separadores
no sirven y se suelen cansar de utilizarlos). Como medida preventiva se
almohadillarn los zapatos y se utilizarn hormas grandes y anchas. Si existe
mucho dolor o la deformidad, impide la deambulacin o el uso de calzado, se
recurrir a la ciruga, (osteotomas, las artroplastias) y la reseccin de la base
de la primera falange.
El vendaje es muy importante en esta ciruga ya que, al no realizar
osteosntesis, es el nico medio para evitar los desplazamientos secundarios
de las osteotomas correctoras realizadas. Igualmente es necesario el uso de
un calzado especial posquirrgico con suela rgida. El vendaje se suele
cambiar una vez a la semana durante el primer mes. A partir de este tiempo, se
coloca un separador de silicona tipo carrete y, habitualmente, una cincha
metatarsal.
o Hallux Valgus Interfalngico: En los congnitos puede utilizarse un vendaje
corrector durante el crecimiento, para frenar el hipercrecimiento del lado
medial. Si originan sintomatologa, precisarn tratamiento quirrgico,
realizando artroplastia u osteotoma de la falange.
o Hallux Rigidus: El tratamiento en la primera fase es la aplicacin de una
plantilla con una cua retro capital que eleve la cabeza del 1er meta y
descargue la articulacin, as como fisioterapia. Si persiste la sintomatologa, el
tratamiento ser quirrgico. En las fases iniciales se realiza una artrlisis y, en
las fases evolucionadas, desde una reseccin-artroplastia hasta una artrodesis.
o Hallux Flexus: El tratamiento, cuando es funcional o reductible, se basa en la
colocacin de una ortesis que eleve la cabeza del 1er metatarsiano; si la
deformidad es estructurada, precisar tratamiento quirrgico, realizando una
osteotoma con cua de base dorsal en la cuneometatarsiana y, si es
necesario, alargando los tendones acortados.
o Dedo en Martillo y en Garra: Cuando es reductible y existe cada o hundimiento
del metatarsiano, una plantilla con lgrima retrocapital que eleve la cabeza del
metatarsiano, es la mejor solucin. Tambin se pueden utilizar dispositivos
correctores y esponjas que reduzcan las rozaduras. Cuando van acompaadas
de pie cavo, una plantilla anatmica con lgrima puede mejorar la disposicin
de los dedos. Si persiste el dolor a pesar de la ortesis y no se reduce la
deformidad, precisar tratamiento quirrgico.

o Quinto Dedo en Varo: En la infancia y la pubertad, puede intentarse el


tratamiento conservador aplicando un vendaje corrector. Si la deformidad no es
corregible y dificulta calzarse u ocasiona dolor, estar indicada la ciruga.
Durante el crecimiento, la intervencin quirrgica ser de partes blandas,
realizndose tenotoma del extensor y cierre de la piel con plastia para evitar el
varo. En adultos, al ser la deformidad estructurada, se realiza una artroplastia,
osteotoma y plastia cutnea, o puede resolverse mediante ciruga percutnea.

C. Ciruga percutnea (MIS)


La ciruga mayor ambulatoria (CMA)
La ciruga del pie, realizada mediante CMA, debido a que no requiere isquemia,
se realiza con anestesia en el tobillo y no precisa guardar reposo, ya que puede
deambular algo desde el mismo momento de la intervencin.
La primera cura se suele realizar a los 5- 7 das. Despus que le laven y le
quiten los puntos, se cambia el vendaje.
El vendaje debe mantener la hipercorreccin de los dedos. El del hallux valgus se
realiza con una primera capa de gasas cruzadas sobre la base del primer dedo
que lo tienen que mantener en varo; estas gasas estn sujetas por otras gasas
que las fijan al antepi.
A continuacin se coloca una venda que refuerza la correccin del 1er dedo.
Se termina con un vendaje funcional (esparadrapo de tela) que refuerza an ms
la correccin. Este vendaje se mantiene durante una semana y se cambia una vez
a la semana.
El paciente puede quitarse el cuarto vendaje tras llevarlo 10 das. Debe llevar un
separador de silicona durante dos meses ms.
El vendaje para los dedos en martillo o en garra, consiste en colocar una gasa
que rodee la cara dorsal de cada dedo, empujando la falange hacia la planta; estas
gasas se sujetarn con otras que rodean el antepi y con un vendaje circular. Se
colocar una tira de esparadrapo que extienda los dedos.