Asuhan keperawatan di keperawatan gawat darurat

1. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 48 Tahun
Alamat : Jl. Tandu tedong (sidrap)
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
No. RM : 807280
Tgl masuk : 10-07-2017
Tgl pengkajian : 13-07-2017
Diagnosa Medis : Trauma Brain Injury
2. Tindakan Pra Hospital
 Infus
 Oksigen
3. Triage
a. Keluhan Utama:
Kesadaran menurun
b. Riwayat keluhan utama:
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kecelakaan bermotor ketika pulang dari
pasar ditabrak oleh truk sehingga klien pingsan dan langsung dibawa di RS sidrap.
c. TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 88x/i
S : 37 ⁰C
P : 15 x/i
d. Berat badan :
4. Pengkajian primer:
a. Airway : pada jalan nafas terdengar suara nafas tambahan, ada sputum,
terdapat ET dan terdapat OPA untuk menahan jatuhnya lidah dibelakang
b. Breathing : pernapasan 15x/i, irama nafas lambat dangkal dan lambat,
c. Circulation : Td 90/60 mmHg, , Hr 88 x/menit, Sa02 98%, capillang refill < 3
detik, kulit tidak pucat, kunjung tipa tidak anemis.
d. Disentregrity : kesadaran koma GCS 3

e. Exposure : ada luka post op di bagian kepala klien, ada luka lecet pada bahu dan
dan pada ekstremitas bawah, suhu 37 ⁰C
5. Pengkajian sekunder :
a. Kepala
Bentuk Kepala klien normocephalic, rambut klien botak, ada luka bekas operasi
craestomi, tampak ada drain, terpasang ETT via ventilator.
b. Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan
c. Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil
anisokor, reaksi pupl terhadap cahaya ada.
d. Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada
e. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen
terpasang 10 lpm dengan via ventilator.
f. Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, tidak kering, tidak sianosis, tidak ada kelainan
congenital, terpasang OPA dan ET.
g. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h. Thorak
 Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada),
pergerakan dinding dada sama, pernafasan 15 x/menit, warna kulit merata.
 Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak
terdapat fraktur thorak.
 Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
 Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
i. Jantung
perkusi jantung pekak
j. Payudara
Payudara simetrs, tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.
k. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit elastis, tidak terdapat lesi ataupun
nodul masa,
l. Genetalia
Klien terpasang kateter, urine berwarna kuning jernih,
m. Ekstremitas
 Ekstremitas atas : terpasang infus ringerfundin dan sirinpam medazolen dengan
kecepatan 5ml.
 Ekstemitas bawah : terdapat luka lecet, terpasang infus ringerfundin dan sirinpam
ventanyl medazolen dengan kecepatan 5ml.
6. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan tanggal 12-07-2017
CBC LIMITITS UNITS
WBC 17,1 H 4,0-10,0 103/mm3
RBC 2,92 L 4,50-6,50 106/mm3
HGB 8,9 L 13,0-17,0 g/dl
HCT 27,9 L 40,0-54,0 %
MVC 96 80-100 Um3
MCH 30,5 27,0-32,0 Pg
MCHC 31,9 L 32,0-36,0 g/dl
PLT 199 H 150-400 103/mm3
MPV 7,5 6,0-11,0 Um3
PCT 0,158 h 0,150-0,500 %
PDW 13,8 11,0-18,0 %
H
Hasil foto CT Scan menunjukan trauma kepala berat.
7. Terapi medeikasi
Cefriaxone 1gr / 12 jam
Ranitidin 50mg/12 jam
Antrain 1 gr/8 jam
Asam traneksamat 50mg/
Citicolin 500 mg/ 12 jam
Dexametason 50 mg/8 jam
Infus ringerfundin 28 tpm
Fentanyl 5 ml
Midazolam 5 ml
8. Diagnosa keperawatan
Analisa data
Data Masalah keperawatan
DS: Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
 Keluarga pasien mengatakan saat Defenisi: ketidakmampuan membersihkan
kecelakaan pasien banyak sekresi atau obstruksi dari saluran nafas
mengeluarkan darah untuk mempertahankan bersihan jalan
 Keluarga pasien mengatakan nafas
Domain 11: keamanan/perlindungan
terkadang mendengar klien Kelas 2: cedera fisik
mengorok Kode: 00031
 keluarga pasien mengatakan Hal : 406
terkadang melihat ada lendir di
mulut pasien
 DO:
 Nampak terdengar suara nafas
tambahan
 Nampak ada sputum dalan jumlah
banyak
 RR 15x/i
DS: ketidak efektifan perfusi jaringan
 Keluarga pasien mengatakan pasien serebral
Defenisi: mengalami penurunan sirkulasi
ditabrak truk
 Keluarga pasien mengatakan pasien jaringan otak yang dapat mengganggu
tidak sadarkan diri dari waktu kesehatan
Domain: aktifitas/istrahat
kecelakaan Kelas 4 : resposn kardiovaskular/
DO: pulmonal
 respon motorik pasien 2 Kode: 00201
 respon verbal pasien 0 Hal: 252
 respon eye pasien 1
 hasil foto scan trauma kepala berat

Faktor resiko : Resiko infeksi
Defenisi: rentan mangalami invasi dan
 Ada luka bekas operasi pada kepala
 Tampak ada drain dtergantung multiplikasiorganisme patogenik yang
dibagian kepala dapat mengganggu kesehatan
 Wbc 17,1 103/mm3 Domain 11: keamanan/ erlindungan
 HGB 8,9 g/dl Kelas 1: infeksi
Kode :00004
Hal: 405
Diagnosa keperawatan:
No Diagnosa Noc Nic
1. Ketidak efektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan 3140 manajemen jalan nafas
1. Monitor status respirasi dan oksigenasi
jalan nafas kepperawatan selama 2x 24 jam
2. Buka jalan nafas dengan tehnik chin lif ataw jaw trust
DS:
maka status pernafasan: (0410) 3. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial untuk memasukan
 Keluarga pasien
kepatenan jalan nafas dengan alat pembuka jalan nafas
mengatakan saat kecelakaan 4. Masukan alat oropharingeal arway (OPA)
kriteria:
pasien banyak
 041004 ferkuensi pernafasan Manajemen jalan nafas buatan
mengeluarkan darah
tidak dari kisaran normal 1. Menggunakan alat pelindung diri
 Keluarga pasien
 041005 irama pernafasan tidak 2. Monitor suara ronkhi di jalan nafas
mengatakan terkadang 3. Memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk mencegah
dari kisaran normal
mendengar klien mengorok  041007 suara nafas tambahan tergigitnya selang ET
 keluarga pasien mengatakan 4. Lakukan penyedotan ET jika diperlukan
tidak ada
terkadang melihat ada lendir 3160 Penghisapan lendir pada jalan nafas
di mulut pasien 1. Monitor adanya secret
2. Aukultasi suara nafas sebelum melakukan suction
DO: 3. Informasikan kepada keluarga pasien tentang tindakan
 Nampak terdengar suara pasien
nafas tambahan 4. Biarkan pasien tersambung keventilator selama prosedur
 Nampak ada sputum dalan sucstion
jumlah banyak
 RR 15x/i
2. ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan Monitor Tekanan Intra Kranial
jaringan serebral kepperawatan selama 2x 24 jam 1. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap
DS: maka diharapkan (0406) perfusi aktivitas
 Keluarga pasien jaringan serebral dengan kriteria: 2. Monitor suhu dan angka leukosit
 040602 tekanan intrakarnial 3. beri jarak antar tindakan keperawatan untuk
mengatakan pasien ditabrak
tidak ada dari kisaran normal meminimalkan peningkatan TIK
truk
 040617 nilai rata-rata tekanan 4. kolaborasi pemberian antibiotik
 Keluarga pasien
daran tidak ada devisisi dari Monitoring Neurologis (2620 )
mengatakan pasien tidak
kisaran normal 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
sadarkan diri dari waktu 2. Monitor tingkat kesadaran klien
 040619 penurunan tingkat
kecelakaan 3. Monitor tanda-tanda vital
kesadaran tidak ada 4. Observasi kondisi fisik klien
DO:
 respon motorik pasien 2
 respon verbal pasien 0
 respon eye pasien 1
 hasil foto scan trauma
kepala berat

3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 6550 perlindungan infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Faktor resiko : keperawatan selama 2x 24 jam
2. Monitor kerentangan terhadap infeksi
 Ada luka bekas operasi pada maka diharapkan (1908) deteksi 3. Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
4. Ajarkan anggota kluarga bagaiman cara menghindari
kepala resiko dengan kriteria:
 Tampak ada drain  190801 mengenali tanda dan infeksi
6540 Kontrol infeksi
dtergantung dibagian kepala gejala yang mengidikasikan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan merawat
 Wbc 17,1 103/mm3 resiko infeksi secara konsisten pasien
 HGB 8,9 g/dl 2. Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai protokol
menunjukan
instusi
3. Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
4. Berikan terapi antibiotik yang sesuai

9. Tindakan Keperawatan dan evaluasi (SOAP)
Implementasi hari rabu,12 juli 2017
N Hari dan Tanggal Implementasi Evaluasi
O
1. Rabu 12 juli 2017 3140 manajemen jalan nafas S: keluarga pasien mengatakan terkadang
1. Memonitor status respirasi dan oksigenasi
05.10 melihat ada lendir di mulut pasien
Hasil: RR 15x/i via ventilator
O: nampak ada sekret ata lendir dimulut
2. membuka jalan nafas dengan tehnik chin lif ataw jaw
pasien
trust
A: setelah dilakukan tindakan keperawatan
hasil: jalan nafas dibuka dengan tehnik chin lift
3. mengidentifikasi kebutuhan aktual/potensial untuk selama 1x 7 jam maka (0410) kepatenan jalan
memasukan alat pembuka jalan nafas nafas dengan kriteria:
hasil: alat yang di butuhkan OPA  041004 ferkuensi pernafasan cukup dari
4. Memasukan alat oropharingeal arway (OPA)
kisaran normal
Hasil: OPA dimasukan dimulut
 041005 irama pernafasan cukup dari
Manajemen jalan nafas buatan
kisaran normal
1. Menggunakan alat pelindung diri  041007 suara nafas tambahan cukup ada
Hasil: Menggumakan handskun
2. Memonitor suara ronkhi di jalan nafas
Hasil: tidak ada suara ronkhi
3. Memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk mencegah
tergigitnya selang ET
Hasil: perawat/dokter memasukan OPA
4. Melakukan penyedotan ET jika diperlukan
Hasil: penyedotan ET rekadang dilakukan.
3160 Penghisapan lendir pada jalan nafas
1. Memonitor adanya secret
Hasil: secret/sputum ada
2. Mengaskultasi suara nafas sebelum melakukan suction
Hasil: ada suara nafas tambahan
3. Menginformasikan kepada keluarga pasien tentang
tindakan suction
Hasil: peraat memberikan informasi tentang tindakan
suction
4. Membiarkan pasien tersambung keventilator selama
prosedur sucstion
5. Hasil: perawat Membiarkan pasien tersambung
keventilator selama prosedur sucstion
2. Rabu 12 juli 2017 Monitor Tekanan Intra Kranial S: keluarga klien mengatakan klien tidak
1. Memonitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap sadarkan diri dari waktu kecelakaan
O:
aktivitas
 Pasien koma dengan GCS 3
Hasil: TIK pasien meningkat
2. Memonitor suhu dan angka leukosit  hasil foto scan trauma kepala berat
Hasil: suhu 37 0c, leukosit 17, 1 x103/mm3 A: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3. Memberi jarak antar tindakan keperawatan untuk selama 2x 24 jam maka diharapkan (0406)
meminimalkan peningkatan TIK perfusi jaringan serebral dengan kriteria:
Hasil: setiap tindakan diberi waktu  040602 tekanan intrakarnial sangat ada
4. Mengkolaborasi pemberian antibiotik
Hasil: cefriaxone 1 gr/12 jam dari kisaran normal
 040617 nilai rata-rata tekanan daran sangat
Monitoring Neurologis (2620 )
devisisi dari kisaran normal
1. Memonitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil  040619 penurunan tingkat kesadaran
Hasil: kedua pupil simetris, reaksi terhadap cahaya ada,
sangat ada
anisokor
2. Memonitor tingkat kesadaran klien P: lanjutkan intervensi
Hasil: pasien GCS 3 : E1M2V3  Monitor Tekanan Intra Kranial
3. Memonitor tanda-tanda vital  (2620) Monitoring Neurologis
Hasil: TD :
TD : 90/60 mmHg, N : 88x/i, S : 37 ⁰C, P : 15 x/i
4. Mengobservasi kondisi fisik klienkan diri
Hasil: kondisi pasien tidak sada
3. Rabu 12 juli 2017 6550 perlindungan infeksi S: keluarga pasien mengatakan pasien Ada
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
luka bekas operasi pada kepala
hasil: belum ada tanda dan gejala infeksi
2. Meomonitor kerentangan terhadap infeksi O: nampak ada luka bekas operasi pada
Hasil: pasien rentang terhadap infeksi
kepala
3. Menjaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
Hasil: perawat menjaga penggunaan antibiotik A: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
4. Mengajarkan anggota keluarga bagaiman cara
selama 1x7 jam maka diharapkan (1908)
menghindari infeksi
deteksi resiko dengan kriteria:
5. Hasil: perawat mengjaarkan anggota keluarga bagaiman
 190801 mengenali tanda dan gejala yang
cara menghindari infeksi
6540 Kontrol infeksi mengidikasikan resiko infeksi cukup
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan merawat
konsisten menunjukan
pasien P: lanjutkan intervensi
Hasil: perawat selalu mencuci tangan  6550 perlindungan infeksi
2. Mengganti peralatan perawatan perpasien sesuai  6540 Kontrol infeksi
protokol instusi
Hasil: perawat selalu mengganti peralatan perpasien
3. Memastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
Hasil: semua penanganan yang dilakukan aseptik dari
semua IV
4. Memberikan terapi antibiotik yang sesuai
Hasil: pasien diberikan antibiotik cefriaxone 1 gr/ 12
jam

Implementasi hari kamis ,13 juli 2017
N Hari dan Tanggal Implementasi Evaluasi
O
1. Kamis 13 juli 2017 3140 manajemen jalan nafas S: keluarga pasien mengatakan terkadang
1. Memonitor status respirasi dan oksigenasi
Jam 06.10 melihat ada lendir di mulut pasien
Hasil: RR 15x/i via ventilator
O: nampak ada sekret ata lendir dimulut
2. membuka jalan nafas dengan tehnik chin lif ataw jaw
trust pasien
hasil: jalan nafas dibuka dengan tehnik chin lift A: setelah dilakukan tindakan keperawatan
3. mengidentifikasi kebutuhan aktual/potensial untuk
selama 1x 7 jam maka (0410) kepatenan jalan
memasukan alat pembuka jalan nafas
nafas dengan kriteria:
hasil: alat yang di butuhkan OPA
 041004 ferkuensi pernafasan cukup dari
4. Memasukan alat oropharingeal arway (OPA)
Hasil: OPA dimasukan dimulut kisaran normal
Manajemen jalan nafas buatan  041005 irama pernafasan cukup dari

1. Menggunakan alat pelindung diri kisaran normal
Hasil: Menggumakan handskun  041007 suara nafas tambahan cukup ada
2. Memonitor suara ronkhi di jalan nafas P: lanjutkan intervensi
Hasil: tidak ada suara ronkhi
3. Memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk mencegah  3140 manajemen jalan nafas
 Manajemen jalan nafas buatan
tergigitnya selang ET  3160 Penghisapan lendir pada jalan nafas
Hasil: perawat/dokter memasukan OPA
4. Melakukan penyedotan ET jika diperlukan
Hasil: penyedotan ET rekadang dilakukan.
3160 Penghisapan lendir pada jalan nafas
1. Memonitor adanya secret
Hasil: secret/sputum ada
2. Mengaskultasi suara nafas sebelum melakukan suction
Hasil: ada suara nafas tambahan
3. Menginformasikan kepada keluarga pasien tentang
tindakan suction
Hasil: peraat memberikan informasi tentang tindakan
suction
4. Membiarkan pasien tersambung keventilator selama
prosedur sucstion
5. Hasil: perawat Membiarkan pasien tersambung
keventilator selama prosedur sucstion
2. Kamis, 13 juli 2017 Monitor Tekanan Intra Kranial S: keluarga klien mengatakan klien tidak
Jam 6.25
1. Memonitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap sadarkan diri dari waktu kecelakaan
O:
aktivitas
 Pasien koma dengan GCS 3
Hasil: TIK pasien meningkat
2. Memonitor suhu dan angka leukosit  hasil foto scan trauma kepala berat
Hasil: suhu 36,7 0c leukosit 17, 1 x103/mm3 A: Setelah dilakukan tindakan kepperawatan
3. Memberi jarak antar tindakan keperawatan untuk selama 1x7 jam maka diharapkan (0406)
meminimalkan peningkatan TIK perfusi jaringan serebral dengan kriteria:
Hasil: setiap tindakan diberi waktu  040602 tekanan intrakarnial sangat ada
4. Mengkolaborasi pemberian antibiotik
Hasil: cefriaxone 1 gr/12 jam dari kisaran normal
 040617 nilai rata-rata tekanan daran sangat
Monitoring Neurologis (2620 )
devisisi dari kisaran normal
1. Memonitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil  040619 penurunan tingkat kesadaran
Hasil: kedua pupil simetris, reaksi terhadap cahaya ada,
sangat ada
anisokor
2. Memonitor tingkat kesadaran klien P: lanjutkan intervensi
Hasil: pasien GCS 3 : E1M2V3  Monitor Tekanan Intra Kranial
3. Memonitor tanda-tanda vital  (2620) Monitoring Neurologis
Hasil: TD :
TD : 160/80 mmHg, N : 120x/i, S : 36,7 ⁰C, P : 23 x/i
4. Mengobservasi kondisi fisik klienkan diri
Hasil: kondisi pasien tidak sada
3. Kamis 13 juli 2017 6550 perlindungan infeksi S: keluarga pasien mengatakan pasien Ada
Jam 6.30 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
luka bekas operasi pada kepala
hasil: masih belum ada tanda dan gejala infeksi
2. Meomonitor kerentangan terhadap infeksi O: nampak ada luka bekas operasi pada
Hasil: pasien masih rentang terhadap infeksi
3. Menjaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana kepala
Hasil: perawat tetap menjaga penggunaan antibiotik
A: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
4. Mengajarkan anggota keluarga bagaiman cara
selama 1x7 jam maka diharapkan (1908)
menghindari infeksi
Hasil: anggota keluarga mengerti bagaimana cara deteksi resiko dengan kriteria:
menghindari infeksi  190801 mengenali tanda dan gejala yang
6540 Kontrol infeksi
mengidikasikan resiko infeksi cukup
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan merawat
konsisten menunjukan
pasien
P: lanjutkan intervensi
Hasil: perawat masih selalu mencuci tangan
 6550 perlindungan infeksi
2. Mengganti peralatan perawatan perpasien sesuai
 6540 Kontrol infeksi
protokol instusi
Hasil: perawat selalu mengganti peralatan perpasien
3. Memastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
Hasil: semua penanganan yang dilakukan aseptik dari
semua IV
4. Memberikan terapi antibiotik yang sesuai
Hasil: pasien masih diberikan antibiotik cefriaxone 1 gr/
12 jam