JKKP 8 ( I ) /( IV

)
Muka Surat …….. Dari ….….
Bagi Kalendar Tahun 20
Daftar Kemalangan, Kejadian Berbahaya, Klasifikasi Industri
Keracunan Pekerjaan dan Penyakit Pekerjaan
(Rujuk Jadual 3, isikan Kod)
Saiz Industri #
Tandakan ( / ) (Rujuk JKKP 8 (IV/IV) B S K
Nama Majikan/ Orang
Yang Bekerja Sendiri:
Nota: Borang ini dikehendaki di bawah Peraturan 10,
Majikan dikehendaki menyenggara
Peraturan Keselamatan dan Kesihatan (Pemberitahuan Nama Syarikat:
semua rekod kemalangan dan
Kemalangan, Kejadian Berbahaya, Keracunan Pekerjaan
penyakit yang berbangkit daripada Alamat:
dan Penyakit) 2004 dan hendaklah di simpan di tempat
atau berkaitan dengan kerja yang
kerja selama 5 tahun. Kegagalan untuk menyenggara dan
berlaku di tempat kerja.
menghantar merupakan kesalahan di bawah Peraturan.

No. Tel:
Status Pekerjaan Pekerjaan
Nama Pekerja dan No K/P atau Jantina Jenis Pekerjaan Tarikh Masa
Bil: Umur Warganegara (Rujuk Jadual semasa
Paspot (Rujuk Jadual 8 ) kemalangan kemalangan
L P 7) kemalangan

# Saiz industri
B : Pusingan Jualan Setahun > RM 25 juta (Pekerja > 151 orang) Jumlah Perakuan Daftar disahkan oleh : ……………………………………

S : Pusingan Jualan Setahun = RM 10 - RM 25 juta (Pekerja 51 - 150 orang) Jawatan :……………………………………………………………………………….
K : Pusingan Jualan Setahun < RM 10 juta (Pekerja < 50 orang) Tarikh : …………………………………………..
JKKP 8 ( II ) /( IV )
KES KEMALANGAN PEKERJAAN

Bahagian Kesan Kemalangan * Hilang hari bekerja akibat Kemalangan
Agen
anggota Jenis Jenis
penyebab Tarikh hantar
tercedera Kemalangan Kes Kemalangan Kemalangan tanpa Kecederaan Kecederaan
Bil: (Rujuk yang menyebabkan Bilangan hari (Rujuk JKKP 6
(Rujuk HUK THUK hilang hari bekerja (Rujuk
Jadual 9 ) M (5) hilang hari bekerja tidak bekerja Jadual 10 ) (11)
Jadual 12 ) (2)
(3) (4) (6)
(8) (9)
Jadual 11 )
(7) (10)
(1) (Ya / Tidak) ( Ya / Tidak )

* HUK : Hilang Upaya Kekal Jumlah Perakuan Daftar Tahunan disahkan oleh
THUK : Tanpa Hilang Upaya Kekal
M : Mati Jawatan:

Tarikh:
JKKP 8 ( II ) /( IV )
KES KEMALANGAN PEKERJAAN

Bahagian Kesan Kemalangan * Hilang hari bekerja akibat Kemalangan
Agen
anggota Jenis Jenis
penyebab Tarikh hantar
tercedera Kemalangan Kes Kemalangan Kemalangan tanpa Kecederaan Kecederaan
Bil: (Rujuk yang menyebabkan Bilangan hari (Rujuk JKKP 6
(Rujuk HUK THUK hilang hari bekerja (Rujuk
Jadual 9 ) M (5) hilang hari bekerja tidak bekerja Jadual 10 ) (11)
Jadual 12 ) (2)
(3) (4) (6)
(8) (9)
Jadual 11 )
(7) (10)
(1) (Ya / Tidak) ( Ya / Tidak )

Jumlah ________Ya _____hari _______Ya

* HUK : Hilang Upaya Kekal Jumlah Perakuan Daftar Tahunan disahkan oleh
THUK : Tanpa Hilang Upaya Kekal
M : Mati Jawatan:

Tarikh:
JKKP 8 ( III ) /( IV )
KES KERACUNAN DAN PENYAKIT PEKERJAAN KEJADIAN BERBAHAYA
Hilang hari bekerja akibat
Bahagian Keracunan / Penyakit
Kaedah
Tarikh badan yang Jenis Mekanisme Jenis Tempat
Penyerapan Kes
Keracunan/ tercedera/ Keracunan/
Keracunan/
Keracunan/ Keracunan/ Bilangan Tarikh Kejadian
Tarikh Masa Kejadian Bil. Hari Tarikh
Keracunan/ hantar Berbahaya hantar
Penyakit Keracunan/ Penyakit Penyakit Bilangan Penyakit tidak
Bil. Penyakit (Rujuk
Penyakit
(Rujuk Penyakit yang Kejadian Kejadian (Rujuk
Pekerjaan
(Rujuk hari tidak tanpa hilang JKKP 7 (Rujuk beroperasi JKKP 6
(Rujuk Jadual 16 ) Jadual 18 )
melibatkan maut (23) (24) Jadual 4 ) (26)
dikesan
Jadual 17 ) hilang hari
bekerja hari bekerja (21) Jadual 6 ) (27)
(12) Jadual 12 ) (14) (16) (18) (19) (22) (25)
(15) bekerja (17) (20)
(13) ( Ya / Tidak )
( Ya / Tidak )

Jumlah:
______Ya ____hari ______Ya

Jumlah Perakuan Daftar Tahunan disahkan oleh:

Jawatan:

Tarikh:
JKKP 8( IV / IV )

1. Daftar Kemalangan Pekerjaan dan Keracunan / Penyakit Pekerjaan (Keseluruhan Tahun 20…………)
● Penuhi bahagian ini dengan menyalin jumlah dari daftar tahunan.
● Kosongkan bahagian ini sekiranya tiada Kemalangan, Keracunan atau Penyakit Pekerjaan.
KES KEMALANGAN PEKERJAAN KES KERACUNAN DAN PENYAKIT PEKERJAAN Jumlah jam bekerja

pada Tahun 20………
Kemalangan Kemalangan Keracunan/ Jumlah Keracunan /
Keracunan/ Penyakit
yang Kemalangan membawa tanpa Jumlah kes Penyakit Penyakit tanpa hilang
memyebabkan hilang hari
membawa hilang hari bekerja kehilangan hari kemalangan melibatkan hari bekerja
bekerja
maut (mati) bekerja maut
(Gunakan nombor
bulat yang terdekat)
Keracunan / Jumlah Kes Jumlah purata pekerja
Jumlah Kes Bilangan kes Masukkan
Jumlah Penyakit Keracunan/ Penyakit
Bilangan Kemalangan kemalangan Bilangan bilangan pada Tahun 20………
hilang hari menyebabkan Pekerjaan
Kematian hilang hari tanpa hilang hari Kematian hari tanpa
bekerja hilang hari
bekerja bekerja bekerja
bekerja
(Gunakan nombor
bulat yang terdekat)

** Nota: 1 Hari = 8 jam 1 kematian = 6000 hari

KES KEMALANGAN PEKERJAAN KES KERACUNAN DAN PENYAKIT PEKERJAAN

Kadar Kematian = Bilangan Kematian (A) X 1000 Kadar Kematian = Bilangan Kematian (T) X 1000
Purata Bil. Pekerja tahunan (Z) Purata Bil. Pekerja tahunan (Z)

Kadar Kejadian = Bil. Kemalangan (E) X 1000 Kadar Kejadian = Bil. Keracunan & Penyakit (X) X 1000
Purata Bil. Pekerja tahunan (Z) Purata Bil. Pekerja tahunan (Z)

Kadar Kekerapan = Bil. Kemalangan (E) X 1,000,000 Kadar Kekerapan = Bil. Keracunan & Penyakit (X) X 1,000,000
Jumlah jam bekerja (Y) Jumlah jam bekerja (Y)

Kadar Keterukan = Bil. Hari tak bekerja (C) X 1,000,000 Kadar Keterukan = Jumlah Kehilangan masa bekerja (V) X 1,000,000
Jumlah jam bekerja (Y) Jumlah jam bekerja (Y)

# Saiz Industri: NAMA:

B : Pusingan Jualan tahunan > RM 25 Juta ( Pekerja > 151 orang ) JAWATAN:
M : Pusingan Jualan tahunan = RM 10 - RM 25 Juta (Pekerja: 51 - 150 orang)
S : Pusingan Jualan tahunan < RM 10 Juta ( Pekerja < 50 orang ) TANDATANGAN:

TARIKH: