Maribel Historia Clínica Multimodal

López Adultos

Extremadamente 5. Fecha DATOS GENERALES Nombres y Apellidos Edad Profesión Ocupación Domicilio Teléfonos Sexo Masc. Muy severo 4. Fem. Estado Soltero Casado Divorciado Viudo civil Referido por Acompañant Parentesco Edad e MOTIVO DE CONSULTA a) Descríbame la naturaleza del problema y la duración de sus principales síntomas (paciente) b) Descripción del motivo de consulta por el acompañante c) Descripción del motivo de consulta DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible. Totalmente severo incapacitante d) ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron No Sí Descríbalo los problemas? e) Describa las conductas o comportamientos después que se iniciaron los problemas f) ¿Cómo afronta estas dificultades? ¿Qué ha hace y qué evita al respecto? ¿Cuáles han sido los resultados? . citar fechas) b) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo? c) Tache el número que mejor describa la severidad del problema 1. Moderadamente severo 3. Levemente inquietante 2.

parentesco. tierra.ANTECEDENTES PERSONALES a) ¿Tiene N Sí Hermanos Hermanas hermanos? o b) ¿Cuál es el lugar que ocupa entre Primero Segundo Tercero Cuarto hermanos? c) ¿Viven sus Sí ¿Cuál es su Madr Padre padres? edad? e No (Padre/Madre) ¿A qué edad falleció? ¿Cuál fue la causa de muerte? d) ¿Con quién usted vive? Especifique el sexo. aislado lugares Chuparse el dedo Sonambulis Pesadillas . madre. etc. abuelos Diabetes Asma Cáncer Alergias Gota Hipertensi ón Tiroides Renales Próstata Cefaleas Glauco Epilepsia ma Falcemia Retraso Obesidad Alcoholism Depresi Sonambulismo o ón Sordera Tabaco Drogas Tartamudo Infeccione Fobias s Ansiedad Problemas en la piel Sífilis Alzheim Esquizofre er nia Lupus Huttingto Otro (especifique) n b) Dígame cuáles de estas enfermedades usted ha padecido Diabetes Asma Cáncer Alergias Gota Hipertensi ón Tiroides Renales Próstata Cefaleas Glauco Epilepsia ma Falcemia Retraso Obesidad Alcoholism Depresi Sonambulismo o ón Sordera Tabaco Drogas Tartamudo Infeccione Fobias s Ansiedad Problemas en la piel Sífilis Esquizofre Otro nia Lupus Huttingto Otro (especifique) n d) Marque los términos que se apliquen a usted durante su infancia Mojar la Problemas médicos Problemas legales cama Infancia Depresión Abuso de drogas feliz Problemas emocionales y de conducta Abuso Terrores nocturnos sexual Problemas escolares Tartamudez Comerse las uñas Miedos a animales o Comer tiza. ocupación o profesión ESTADO SOMÁTICO a) Dígame cuáles de estas enfermedades o trastornos han padecido su padre. edad. Retraído.

mo Abuso de alcohol Otro (especifique) c) ¿Ha recibido tratamiento psiquiátrico o psicológico con No Sí ¿Por qué? ¿Cuál fue el anterioridad? tratamiento? d) Historia menstrual ¿A qué edad ocurrió la menarquia? ¿Tuvo información o fue un choque emocional para usted? ¿Padede malestares durante este No Sí ¿Cuáles? perídodo? ¿Afecta su estado de No Sí ¿En qué ánimo? forma? e) ¿A qué edad le ocurrió la espermaquia? ¿Tuvo información o fue un choque emocional para usted? .

opiniones y deseos a otras personas? Directa y No suelo expresarme bien adecuadamente Indirectamente No los digo Otro (especifique) g) ¿Tiene uno o más amigos con los que se sienta cómodo (a) compartiendo sus pensamientos y sentimientos más íntimos? Sí No ¿Por qué? h) Complete las siguientes frases con el primer pensamiento que le llegue a la mente * Una de las formas en que la gente me lastima es * Puedo fastidiar a alguien a través de * Una madre debería * Un padre debería * Un verdadero amigo debería i) ¿Está satisfecho con su relación conyugal (pareja)? Sí No ¿Por qué? . ¿Presenta alguna secreción o flujo peneano que considere anormal? No Sí Descríbalo VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR a) ¿Cómo reacciona su familia ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento? b) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones? c) ¿Cómo describe su relación con: Padre Madre Hermano Hermana Abuelo Abuela Familiares Compañeros de trabajo a) ¿Cómo reaccionan sus amigos ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento? b) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones? c) ¿Qué palabras utilizan sus amigos para describirlo a usted y a su comportamiento? d) ¿Hace amigos Sí No ¿Por qué? fácilmente? ¿Conserva la amistad? Sí No ¿Por qué? e) Marque el grado de conformidad que siente en situaciones sociales Muy relajado (a) Relativamente incómodo (a) Relativamente cómodo Muy ansioso(a) (a) f) ¿Cómo expresa sus sentimientos.

Le voy a pedir que me las repita dentro de pocos minutos. ¿Listo? Escuche: "La próxima semana voy a dar una vuelta en mi automóvil verde" "Mañana voy a comprar azúcar y harina en la tienda de abarrotes" d) Por favor copie estas figuras (muestre un triángulo y luego dos pentágonos entrelazados) e) ¿En qué año estamos? ¿Cuál es su fecha de namiento? ¿Me puede decir en qué ciudad estamos? f) ¿Se le olvidan frecuentemente los nombres de las No Sí personas o de las cosas? g) Dígame cuál o cuáles de estos pensamientos se aplican a usted Soy un don nadie . c) Voy a decirle unas frases caundo termine quiero que me las repita exactamente como la he dicho. Quiero que recuerde las tres palabras.j) ¿Tiene problemas conyugales o de No Sí ¿Cuáles? pareja? k) ¿Cuántas horas al día ¿Le satisface su trabajo Sí No ¿Por qué? trabaja? actual? l) ¿Tiene o ha tenido conflictos con sus No Sí ¿Cuáles? ¿Cómo los superiores? manejó? RESUMEN MILTIMODAL ÁREA COGNITIVA a) Dígame cada una de las palabras que utilice para describirse Ambicioso Poco atractivo Desesperanzado Indeciso Ingenuo Lleno de penas Culpable Inútil Sin valor Incapaz Confuso Simpático Valioso Malo Optimista Sin amor Perseverante Leal Aconsiderado Honesto Celoso Seguro Competente Degenera do Atractivo Conflictivo Confiable Sensible Ideas suicidas Olvidadizo Envidioso Estúpido Feo Inteligente Loco Incompete nte Indeseable Con pensamientos Cometo muchos Inadecuad horribles errores o b) Voy a decirle tres palabras que quisiera que recordara: "Lápiz. reloj y carro" ¿Puede repetirlas? Bien. Es muy importante.

no me siento útil No hay nada que valga la pena La vida es un desperdicio Me da lo mismo estar vivo que muerto Evitaría tomar las medidas necesarias para salvarme la vida Las razones para vivir o morir me son indiferentes h) Dígame las situaciones que se apliquen a usted Incapacidad para concentrarse Irritabilidad Distraí do Preocupación por el tipo de comida. Uso de Píldoras de dieta dieta laxantes Palpitaciones. pulso rápido Tensión Sudoración excesiva muscular . La vida es vacía No valgo nada.

agitación Estado de ánimo activado. Total desacuerdo .acuerdo * No debo proporcionar información personal * Soy víctima de las circunstancias * Mi vida está controlada por fuerzas externas * No merezco ser feliz * Es mi responsablidad hacer felices a otros l) Por favor responda si ha tenido alguna de estas situaciones . Acuerdo .h) Dígame las situaciones que se apliquen a usted (continuación) Adormecimiento durante el día Pesadillas Comer en exceso Incapaz de Vomitar Ejercicio excesivo relajarse Sentimientos de culpa Ensimisma Ojos llorosos do Dolor de Pérdida de la conciencia Escuchar voces espalda Preocupación y aprehensión Dolor de pecho Sensación de desmayo No disfruta las Melancolía Sin sentido del humor cosas Problemas de audición Problemas intencionales Boca seca Problemas estomacales Desidia Pérdida de control Visión borrosa Mareo Nerviosismo. con energía Problemas de la piel Malestar estomacal Sueño sin Dolor de cabeza Fatiga descanso Disgusto al ser tocado Espasmos musculares Tics Entumecimient Hormigueo Miedo a enloquecer o o morir Sensación de parálsis. Total 2. estando Ronquidos Dolor en las acostado articulaciones Correr riesgos Beber en exceso Explosiones temperamentales No conserva el trabajo Aislamient Problemas con la o alimentación Inmsomnio Fumar Conducta extravagante i) Dígame las tres palabras que le pedí que recordara No las recordó Dijo dos Dijo una Las dijo correctamente j) Dígame las imágenes que se apliquen a usted Infancia feliz Sexuales displacenteras Hacer daño a los demás Seducción Agresivas Desesperan za Que va cayendo Ser No enfrentando problemas perseguido Sexuales Ser amado Es atrapado placenteras Que hablan de Se burlan de Siendo lastimado por otros usted usted Exitoso Perdiendo el control Relaciones sexuales con varias personas k Dígame el número que más refleje su manera de pensar.3. Neutral . Desacuerdo . según la ) siguiente escala: 1. 4. 5.

sin que éstos encuentren la causa Ha perdido mucho peso por una dieta voluntaria. ¿Ha sentido que su mente o cuerpo estaban siendo controlados de alguna manera en contra de su voluntad? ¿Ha creído que otras personas quieren hacerle daño o apresarle porque usted posee secretos especiales? Le ocurren cosas extrañas. sin una razón especial Ha tenido que ir a distinto médicos por problema físicos. sin ninguna razón Ha habido días en que siente al mismo tiempo nervioso. tratado injustamente o discriminado Tiene la sensación de que las demás personas no son como usted Los demás piensan que tiene ideas extrañas Le incomoda ser observado por un grupo de personas Tiene que ejecutar acciones en contra de lo que quiere . ansioso. que la gente empieza a preocuparse por su salud Come con voracidad. rápido. raras o muy peculiares Ha visto u oído cosas que los demás no podían ver ni oir Hay temporadas en las que se siente más animado de lo normal Hay ocasiones en que se siente muy irritable o cansado la mayor parte del tiempo. hasta el punto de sentir náuseas Ha sentido que ha sido acosado. tenso.

dígame cómo se considera a sí mismo Fuerte Satisfago mis Necesito apoyo de los necesidades demás Admirable Extraordinari Sociable o El "alma" de la fiesta Inepto Inadecuado Descontento Maltratado Escrupuloso Justo. serio. ansiedad Solemne. apagado luego euforia . irritación. proyecto de es vida Envidiado por otros Perjudicado por las intenciones de los otros Dominante Maravilloso Seductor Encantador Retraído No me importan los sentimientos de los demás ÁREA AFECTIVA a) ¿Cuál es su estado de ánimo más frecuente? Enojado Fastidiado Ansioso Deprimi do Feliz Temeroso Contento Aburrid o Excitado Infeliz Aterrorizado Indifere nte Normal Fluctuante Desanimado Tranquil o b) Dígame cuáles de estos sentimientos afectivos predominan en usted Agresión. temor a las Indiferencia a las relaciones situaciones Apático. hostilidad. Desde la normalidad a la ira intensa. Pacífico. recto Nervioso Rechazado por otros Distante Introvertido Complaciente Desamparado Vacío Sin sentido en mi vida Inseguro No sabe quién No tiene metas. impaciencia. insensible. rechazo Indiferencia. dureza. de ternura exhuberante Dramático. tímido cambiante Irritación fácil. con su Sí No ¿Por qué? ¿Qué es lo que más le persona? disgusta? n) ¿Cuáles son sus sueños y fantasías? Agradables Desagradables ñ) De las siguientes cualidades. optimista.l) ¿Cuáles considera usted sus cualidades y talentos más positivos? m) ¿Está satisfecho con su cuerpo. triste Angustia. llamativo.

desconfianza hacia los demás (voluble. Enfado. que lo hagan sentir ira? e) ¿Con cuáles personas es más probable que pierda el control de sus sentimientos. de un extremo a otro) c) Enliste sus cinco principales temores d) ¿En qué situaciones y actividades es más probable que pierda el control de sus sentimientos. que lo hagan sentir enojado? .

f) Describa una situación y actividad que lo haga sentir calmado. prescritos o no por un médico. relajado g) ¿Con cuáles personas se siente calmado. diría que Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a) Una de las cosas por las que me siento culpable es Me siento de lo más feliz cuando Una de las cosas que más triste me pone es Me enojo muchísimo cuando i) Describa como expresa sus emociones más intensas y a quién Conductual Corporal A quien * Enojo * Alegría * Tristeza * Ansiedad * Amor * Temor * Odio ÁREA SOMÁTICA a ¿Tiene alguna preocupación acerca de No SíDescríbala ) su salud? b) ¿Ha tomado medicamentos. relajado? h) Por favor complete las siguientes frases: Si pudiera decir como me siento ahora. en los últimos seis meses? No Sí ¿Cuáles? c) ¿Cómo es su alimentación? ¿Lleva alguna dieta? d) ¿Practica algún ejercicio físico? No ¿Por qué? Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia? e) ¿Practica alguna actividad relajante? No ¿Por qué? Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia? f) ¿Practica algún pasatiempo o actividad recreativa? No ¿Por qué? .

Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia? g) ¿Tiene dificultades para disfrutar el fin No SíDescríbalo de semana? .

4.2. Regularmente Compatibl 5. incompatible . Incompatible . Muy compatible . e . antes de ser pareja/vivir juntos? ¿Cuánto tiempo llevan juntos como pareja? Edad Profesión Ocupación Describa la personalidad de su pareja b) Señale el grado de compatibilidad con su pareja en las siguientes situaciones. de acuerdo con esta escala 1. Poco 3.h ¿Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para usted mismo (a)? ) No ¿Por qué? Sí ¿Con qué frecuencia? i) ¿Padece actualmente de alguna No Sí¿Cuál? ¿Qué tratamiento lleva? enfermedad? j) ¿Se discutía de sexo en su hogar? No ¿Por qué? Sí ¿Qué información le dieron? k) ¿Cuándo y cómo obtuvo su primer conocimiento sobre sexo? l) ¿Alguna vez ha experimentado o experimenta actualmente ansiedad o culpa por la masturbación o las relaciones sexuales? m) ¿Hay detalles relevantes respecto a su primera relación sexual o siguientes experiencias sexuales? n) Dígame cualquier preocupación de índole sexual que tenga y que no hayamos contemplado ÁREA INTERPERSONAL Y CONDUCTUAL a) Datos relativos a la pareja / cónyugue ¿Cuánto tiempo utilizaron para conocerse. compatible * Responsabilidades 1 2 3 4 5 hogareñas * Crianza de los niños 1 2 3 4 5 * Actividades sociales 1 2 3 4 5 * Dinero 1 2 3 4 5 * Comunicación 1 2 3 4 5 .

* Sexo 1 2 3 4 5 * Progreso académico 1 2 3 4 5 * Progreso ocupacional 1 2 3 4 5 * Independencia personal 1 2 3 4 5 * Independencia de la pareja 1 2 3 4 5 * Felicidad general 1 2 3 4 5 .

según un * Amigo * Pareja * Alguien que no lo quiera d) ¿Le preocupa perder a alguien o ser rechazado por alguien? No Sí Descríbalo e) ¿Qué hábitos desearía? * Aumentar * Disminuir .c) Diga una descripción de usted.