BAB IX

FEB
NO BAB STANDART KRITERIA EP DOKUMEN INTERNAL DOKUMEN EKSTERNAL/REFERENSI
I II
1 1 SK TENTANG KWAJIBAN TENAGA KLINIS PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN ( RUMAH SAKIT)
2 2 PEMILIHAN DAN PENETAPAN PRIORITAS
3 INDIKATOR MUTU KLINIS
4 3 HASIL PENGUMPULAN DATA,BUKTI ANALISIS #REF.PERATURAN MENTERI KES.RI
5 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS, 2011
6 #BUKU PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN
7 PASIEN RUMAH SAKIT,DEPKES R.I 2006
8 4 BUKTI MONITORING
9 5 BUKTI IDENTIFIKASI,DOKUMENTASI DAN C,KNC
10 PELAPORAN KASUS KTD,KTC,KP
11 6 SK DAN SOP PENANGANAN KTD,KTC,KPC,KNC #UU NO.36 TAHUN 2009,TENTANG KESEHATAN

12
#Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
16 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
17 #Keputusan Menteri Kesehatan RI
18 No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang
19 9.1.1 #Standar pelayanan minimal rumah sakit
20 PERMENKES No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
21 #Peraturan Menteri Kesehatan
22 No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
23 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
24 7 BUKTI ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KTD,KTC,KPC,KNC
25 8 PANDUAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS,
26 BUKTI IDENTIFIKASI RESIKO ANALISIS
27
28 DAN TINDAK LANJUT RESIKO PELAYANAN KLINIS
29 (MINIMAL DILAKUKAN FMEA)

9.1

43 DLM KEGIATAN PENINGKATAN MUTU #Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 49 # Peraturan Menteri Kesehatan Pasien Rumah Sakit. 128/Men. tentang Kesehatan.2 # Keputusan Menteri Kesehatan RI 46 No. BUKTI 35 PELAKSANAAN.1.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan 50 51 52 1 RENCANA PENINGKATAN MUTU 53 DAN KESELAMATAN PASIEN 54 BLM ADA 55 2 KERANGKA ACUAN PERENCANAAN PROGRAM 56 DAN PENINGKATAN MUTU KLINIS 57 9.1 9 BUKTI ANALISIS DAN UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO 33 10 KERANGKA ACUAN PERENCANAAN PROGRAM 34 KESELAMATAN PASIEN.Kes/SK/II/ 44 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.1.3 KESELAMATAN PASIEN 58 3 RENCANA PENINGKATAN MUTU DAN 59 KESELAMATAN PASIEN 60 PELAKSANAAN MONITORING EVALUASI 61 DAN TINDAK LANJUT . BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT 36 37 38 1 BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU 39 PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS 40 DAN TINDAK LANJUT 41 2 42 3 BUKTI PERAN AKTIF TENAGA KLINISU #UU Nomor 36 Tahun 2009.30 UNTUK SATU KASUS) 31 BLM ADA 32 9. No. 48 # PERMENKES No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas. 45 9.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar 47 PelayananMinimal Rumah Sakit.

86 # UU Nomor36Tahun 2009. 87 # Keputusan Menteri Kesehatan RI No.62 BLM ADA 63 64 1 BUKTI PENETAPAN PELAYANAN PRIORITAS 65 66 2 DOKUMEN PENGGALANGAN KOMITMEN 67 68 3 69 70 4 BUKTI KETERLIBATAN KEPALA PKM 71 DAN TENAGA KLINIS DALAM 72 MENETAPKAN PRIORITAS PELAYANAN 73 9.2.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan 91 Pasien Rumah Sakit. 75 BUKTI KETERLIBATAN 76 DALAM PENYUSUN RENCANA 77 BLM ADA 78 6 RENCANA PERBAIKAN LAYANAN KLINIS.1 74 5 RENCANA PERBAIKAN LAYANAN KLINIS.YANG PRIORITAS. tentangKesehatan. 128/Men.2 88 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.2.2 .Kes/SK/II/ 9. tentang Praktik Kedokteran. 92 # PERMENKES No 46 tentangAkreditasi 93 2 SOP PELAYAN KLINIS YANG MENUNJUKAN ADANYA # UU Nomor 5 Tahun 2014 94 ACUAN REFERENSI YANG JELAS tentang Panduan Praktik klinis Bagi Dokter 9. 89 # Peraturan Menteri Kesehatan 90 No. 79 BUKTI MONITORING DALAM PELAKSANAAN 80 BLM ADA 81 7 BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PERBAIKAN 82 BLM ADA 83 84 85 1 SOP LAYANAN KLINIS # UU Nomor 29 tahun 2009.

118 # Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men. tentangKesehatan.2. tentangKesehatan. tentang Praktik Kedokteran. 98 9.1 . 122 # UU Nomor 5 Tahun 2014 123 tentang Panduan Praktik klinis Bagi Dokter 124 Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer 125 # PERMENKES No 46 tahun 2015 tentangAkreditasi 126 127 2 SK TENTANG SASARAN KESELAMATAN # UU Nomor 29 tahun 2009.3. 120 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 9 9. 100 # Peraturan Menteri Kesehatan 101 No.Kes/SK/II/ 99 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.129/Menkes/SK/II/2008 119 tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan 102 Pasien Rumah Sakit. 97 # UU Nomor36Tahun 2009.Kes/SK/II/ 117 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas. 115 # UU Nomor36Tahun 2009. tentang Praktik Kedokteran. 103 # UU Nomor 5 Tahun 2014 104 tentang Panduan Praktik klinis Bagi Dokter 105 Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer 106 4 SOP TENTANG PROSEDUR TENTANG PENYUSUNAN 107 LAYANAN KLINIS 108 BLM ADA 109 5 DOKUMENTASI PROSES PENYUSUNAN PEDOMAN 110 PRAKTEK LINIS / SOP LAYANAN KLINIS DI PKM 111 BLM ADA 112 113 114 1 SK TENTANG INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS # UU Nomor 29 tahun 2009. 95 Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer 96 3 SK TENTANG PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL # UU Nomor 29 tahun 2009.1691/PER/VIII/2011 121 tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit. 128/Men. tentang Praktik Kedokteran.2 # Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 116 # Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

133 # Peraturan Menteri Kesehatan No.2 YANG RASIONAL DI PUSKESMAS 158 159 3 BUKTI KETERLIBATAN TENAGA2 PEMBERI LAYANAN 160 KLINIS DALAM MENETAPKAN TINGKAT PENCAPAIAN .128 PASIEN # UU Nomor 36Tahun 2009. 128/Men. 138 PERMENKES No 46 tahun 2015 tentangAkreditasi. 9 131 # Peraturan menteri Kesehatan No. DAN TINDAK LANJUT 145 PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS 146 147 4 BUKTI PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN 148 PASIEN.269/MENKES/PER/III/2008 9.3.1 132 Tentang Rekam Medis.Kes/SK/II/ 130 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas. tentangKesehatan. 129 Keputusan Menteri Kesehatan RI No. BUKTI MONITORING DAN TINDAK 149 LANJUT PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS 150 BLM ADA 151 152 1 PENETAPAN TARGET YANG AKAN DICAPAI DARI 153 TIAP INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN 154 PASIEN 155 156 2 ADANYA TARGET PENCAPAIAN MUTU KLINIS 157 9.290/MENKES/PER/III/2008 134 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. 139 3 BUKTI PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik 140 YANG MENCAKUP ASPEK PENILAIAN PASIEN # pedoman pemeriksaan penunjang medik 141 PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSIS # pedoman pengobatan dasar 142 PENGGUNAAN OBAT ANTI BIOTIK # pedoman pengobatan rasional 143 PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL # pedoman PI / UP 144 9.3 BUKTI MONITORING.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan 137 # Pasien Rumah Sakit. 135 # Peraturan Menteri Kesehatan 136 No.3.

3 170 BLM ADA 171 172 3 BUKTI ANALISIS PENYUSUNAN RENCANA 173 PENINGKATAN MUTU 174 BLM ADA 175 176 177 1 SK PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAN # UU Nomor 29 tahun 2009. 186 # PERMENKES No 46 tahun 2015 tentangAkreditasi. 178 KESELAMATAN PASIEN MEMUAT KEWAJIBAN # UU Nomor36Tahun 2009. 181 KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN # Keputusan Menteri Kesehatan RI 182 No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan 183 # Minimal di Rumah Sakit 184 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 9. tentang Praktik Kedokteran.1691/PER/VIII/2011 185 tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit. 128/Men.Kes/SK/II/ 180 UPAYA PENINGKATAN MUTU LAYANAN 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.2 161 MUTU KLINIS 162 BLM ADA 163 164 165 1 BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS 166 DAN KESELAMATAN PASIEN SECARA PERIODIK 167 168 2 BUKTI DOKUMENTASI PENGUMPULAN DATA 169 LAYANAN KLINIS 9.4. tentangKesehatan 179 SEMUA PIHAK YANG TERLIBAT DALAM # Keputusan Menteri Kesehatan RI No.3. 187 9.3.1 188 189 2 SK PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU 190 LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN 191 192 193 3 URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB MASING2 .

tentang Kesehatan. BUKTI PELAKSAAN PROGRAM KERJA 199 MONITORING DAN EVALUASI 200 201 1 LAPORAN HASIL MONITORING 202 203 2 HASIL ANALISIS .194 ANGGOTA TIM 195 196 4 RENCANA DAN PROGRAM TIM PENINGKATAN 197 MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN 198 PASIEN. 226 # PMK No 46 tahun 2015 tentang AKREDITASI . 222 TIAP-TIAP KEGIATAN YANG DIRENCANAKAN # PERMENKES No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas 223 DALAM PROGRAM PERBAIAKAN MUTU # Peraturan Menteri Kesehatan 224 No. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI 204 HASIL MONITORING 205 BLM ADA 206 207 3 BUKTI ANALISIS PENYEBAB MASALAH 208 BLM ADA 209 210 4 RENCANA PROGRAM PERBAIKAN MUTU 211 LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN 212 PASIEN BERDASARKAN ANALISIS MASALAH 213 MUTU / KINERJA 214 BLM ADA 215 216 5 RENCANA PROGRAM PERBAIKAN MUTU 217 LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN 218 PASIEN 9.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan 225 Pasien Rumah Sakit.4.4 219 BLM ADA 220 221 9.2 6 ADA KEJELASAN PENANGGUNG JAWAB # UU Nomor36Tahun 2009.

238 239 8 BUKTI PELAKSANAAN.227 # Panduan nasional keselamatan pasien Rumah Sakit 228 ( patient safety) Dep RI tahun 2006.4.4. 235 # PMK No 46 tahun 2015 tentang AKREDITASI. 231 MELAKUKAN PEMANTAUAN PELAKSANAAN # PERMENKES No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.4 257 PELAKSANAAN SOSIALISASI DAN KOMUNIKASI 258 PROSES DAN HASIL 259 BLM ADA .3 PROSEDUR JIKA DIPERLUKAN UNTUK 248 PERBAIAKAN LAYANAN KLINIS 249 4 DOKUMENTASI KESELURUHAN 250 BLM ADA 251 252 1 SK DAN SOP PENYAMPAIAN INFORMASI 253 BLM ADA 254 2 DOKUMEN/ LAPORAN KEGIATAN DAN EVALUASI 255 KEGIATAN DAN HASIL2 KEGIATAN 256 3 HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP 9. MONITORING ANALISIS 240 DAN TINDAK LANJUT 241 BLM ADA 242 243 1 BUKTI PENCATATAN PELAKSANAAN KEGIATAN 244 2 BUKTI EVALUASI PENILAIAN DENGAN 245 MENGGUNAKAN INDIKATOR 246 3 BUKTI TINDAK LANJUT. 229 230 7 SK TENTANG PETUGAS YANG BERKEWAJIBAN # UU Nomor 36 Tahun 2009. tentang Kesehatan.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan 234 Pasien Rumah Sakit. BUKTI PERUBAHAN 247 9. 236 # Panduan nasional keselamatan pasien Rumah Sakit 237 (patient safety) Dep RI tahun 2006. 232 KEGIATAN # Peraturan Menteri Kesehatan 233 No.

9.4 260 4 DOKUMEN PELAPORAN KEGIATAN KE DINAS 261 KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .4.

FEB MAR APR III IV I II III IV I II III IV .