Jl.TirtaGiriKutri, L.C. Subak Aya, Bangli Telp. (0366) 91555 –93444 Email : rsbmc_bangli@ymail.

com

Bangli, 17 Januari 2017
Nomor : ....../BMC/I/2017 Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala PERNEFRI
Perihal : Permohonan Rekomendasi Koordinator Wilayah
Pendirian Instalasi Bali
Hemodialisis Di –
Denpasar

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat bahwa Rumah Sakit Bangli Medika
Santi merupakan rumah sakit ........ rujukan dari Puskesmas-Puskesmas di Kabupaten Bangli .
RS. Bangli Medika Santi merupakan rumah sakit Tipe C Non Pendidikan yang
memiliki kapasitas tempat tidur ....... tempat tidur.
Dalam rangka meningkatkan pelayanan poada masyarakat, kami merencanakan
membuka Instalasi Hemodialisis, berkas dan persyaratan administrasi telah sesuai dengan
peraturan yang berlaku terlampir.
Untuk selanjutnya kami mohon rekomendasi pendirian Instalasi Hemodialisis
dimaksud.
Demikian permohonan kami atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

DIREKTUR RS. BANGLI MEDIKA CANTI

(dr. I Wayan Rinartha, MM)

Foto copy ijazah . Foto copy ijazah . Foto copy STR . Foto copy SIP . Foto copy STR . Foto copy sertifikat pelatihan Teknik Dialisis 2. Foto copy ijazah . Water Treatment . Jenis mesin Hemodialisis 3. Foto copy SIP . DATA PERSYARATAN ADMINISTRASI UNTUK REKOMENDASI INSTALASI HEMODIALISIS NO DOKUMEN 1 Kelengkapan  Struktur Organisasi  SumberDaya Manusia  Daftar Obat Dan Alkes Habis Pakai  Daftar Peralatan  Alur Pelayanan  Pola Tarif  Denah ruangan Instalasi Hemodialisis  Dokter Spesialis Penyakit Dalam : . Foto copy sertifikat pelatihan Teknik Dialisis  Perawat . Foto copy sertifikat pelatihan Teknik Dialisis  Dokter Umum : .

STRUKTUR ORGANISASI .

I Wayan Yuna Ariawan.PD) 3. Korwil PERNEFRI Jawa Barat) 2. Dokter penanggung jawab Hemodialisis adalah dokter Sp. Dokter pelaksana Hemodialisis (dr. Tenaga Lainnya . I Made Rama Putra.Sp. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Perawat mahir Hemodialisis adalah perawat yang bersertifikat pelatihan Hemodialisis .PD) 4.PD-KGH ( pengajuan ke Ka.PD (dr.Sp. Ni Wayan Rahayuni . Ni Luh Gede Rika Sawitri 5. Supervisor Hemodialisis adalah Dokter Sp.

Oksigen 12. AV. Fistula 8. Blood shet 10. Shet punksi HD 6. Handscoen 2. Tissue 5. Blood line 7. Disposable Syringe 9. Desinfektan mesin sesuai dengan petunjuk pabrik 13. Micropore/plester 11. Aprone 4. Masker 3. Campuran parasetik Acid dan H2O2 (untuk dialiser reuse) 14 Plastik sampah ( warna kuning dan warna hitam) . DAFTAR OBAT DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI DAFTAR OBAT INSTALASI HEMODIALISIS NO NAMA OBAT SATUAN KEKUATAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI NO NAMA ALAT KESEHATAN 1.

Tourniquet 13. Oxygen mobile 9. Blood Shet 24. Hecting shet 22. Nacl 0. Ambubag dewasa 11. Glukometer 21. Ambubag anak-anak 12. Troli emergency 4. Shet punksi HD 26. masker) 2. Cucing 23. Dialiser 30. Arteri klem 20. Lidocain semprot . Thermometer digital 10. Korentang 25. handscoen. Bronoderm 15.9% (1000cc) 29. Troli injeksi 3. Oxygen central 8. Fistula 28. Plester cokelat 14. Gunting plester 18. Timbangan digital 6. Spuit 1cc 27. Gunting biasa 19. aprone. Tensimeter android 5. APD (kaca mata google. Stethoscope 17. Verban 16. ALAT KESEHATAN INSTALASI HEMODIALISIS NO NAMA ALAT KESEHATAN 1.

Alat komunikasi 11. Jadwal pasien 9. pulpen. Form tindakan/RM 7. Counter perawat 3. Lemari dializer 16. Tempat sampah 2. Kulkas obat 15. Listrik 12. Sepatu boot 4. Register 10. ALAT UMUM INSTALASI HEMODIALISIS NO NAMA ALAT UMUM INSTALASI HEMODIALISIS 1. Sumber RO 13. ATK (buku. Sabun pencuci tangan 8. Troli sampah 14.penggaris) 6. Mesin reuse . Lemari APD 5.

ALUR PELAYANAN DAN RUJUKAN INSTALASI HEMODIALISIS .

DENAH RUANG HEMODIALISIS .

Rekanan (bahan dan alat) . Rekanan (bahan dan alat) . Operasional Rumah Sakit . BMC dibagi dalam 2 skema yakni: 1. Pasien Jamkesmas.Askes. Operasional Rumah Sakit 2. POLA TARIF Konsul Dokter Tindakan : . Operasional Rumah Sakit Tarif Tindakan Instalasi Hemodialisis di RS. Pasien Umum Dengan rincian tarif : .SKTM Dengan rincian tarif : . Bahan dan Alat .