FORM PERMOHONAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Dokter Pengirim
Umur : Tanggal
Alamat : Diagnosis

PEMERIKSAAN DARAH FUNGSI HATI URINALISA
Darah Lengkap + LED Bilirubin Urine Rutin
Darah Rutin Protein Total ……………………..
Hemoglobin Albumin ……………………..
Hematokrit Globulin …………………….
Eritrosit SGOT ……………………
Trombosit SGPT
Leukosit ……………………… DIABETES
Hitung Jenis …………………….. GDP
Gambaran darah tepi ……………………. GD 2 jam PP
CD4 GDS
CD8 HbA1C
…………………….. FAAL GINJAL …………………….
……………………. Ureum ……………………
……………………. Cretainin ……………………
BUN
Urea Clearence
FUNGSI JANTUNG Creatinin Clearence
CK Asam Urat
CKMB ……………………………
Troponin T ………………………….
Troponin I …………………………….
…………………………..
…………………………….

Related Interests