STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. U

No. RM : 65-67-44

Umur : 72 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status pernikahan : Janda

Pekerjaan :-

Alamat : Jl. Setu Mangga Bolong RT.02/18

Bangsa : WNI

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Tanggal masuk RS : Senin, 01 Juni 2015. Pukul 10:36

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (anak pasien) pada tanggal 08
Juni 2015, pukul 12:00

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak ±4 hari sebelum masuk rumah
sakit (SMRS).

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan mual dan muntah sejak ±4 hari
SMRS. Mual dan muntah yang dirasakan muncul tidak menentu, namun lebih sering
terjadi saat setelah makan. Selain keluhan tersebut, pasien juga merasakan adanya

1

nyeri di bagian ulu hati sejak 3 hari SMRS, nyeri yang dirasakan hilang timbul seperti
rasa tertusuk. Pasien juga mengeluhkan adanya demam yang muncul tidak menentu.
Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya rasa sesak, dan keluhan ini muncul
dikarenakan pasien memiliki batuk sejak 1 bulan SMRS, batuk yang dimiliki
berdahak putih kental, namun pasien belum mengobati keluhan ini sebelumnya.
Pasien juga memiliki keluhan keringat yang selalu muncul pada malam hari walaupun
keaadaan sekitar tidak terasa panas, dan ini sudah dikeluhkan bersamaan dengan
batuk yang dimiliki. Pasien juga memiliki penurunan berat badan ±3kg dalam
sebulan, hal ini dikarenakan pasien tidak memiliki nafsu makan. Pasien mengaku
BAK berwarna merah kecoklatan (seperti air teh) sejak 1 bulan SMRS, BAB dalam
batas normal. Pasien menyangkal adanya perubahan warna mata serta badan menjadi
kuning dan batuk berdarah.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat sakit paru ±10 tahun yang lalu dan berobat tuntas. Saat
ini pasien mengaku sedang dalam pengobatan paru namun berhenti diminum atas
perintah dokter. Obat yang dikonsumsi ada empat jenis dan rutin diminum setiap hari
sejak tanggal 26 Mei 2015. Pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit 3 kali
sebelumnya. Perawatan pertama hingga ketiga dengan gastritis. Pasien tidak pernah
menderita sakit kuning sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal

Riwayat Kebiasaan
Pasien sering makan terlambat dan makan hanya jika merasa lapar

Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang ibu dengan 7 orang anak dan tinggal di lingkungan padat
penduduk dengan ketiga anaknya. Ventilasi dan penerangan rumah pasien cukup
baik.

2

Riwayat Pengobatan Pasien mengkonsumsi empat jenis obat paru kurang lebih 4 hari sebelum keluhan terjadi dan diminum rutin. III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis Kesan sakit : Tampak sakit ringan Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit Suhu : 36.7º C Pernapasan : 24x/menit Tinggi badan : 145 cm Berat badan : 35 kg Kesan Gizi : underweight (BMI = 16) Sianosis : (-) Ikterik : (-) Edema anasarka : (-) Mobilitas (aktif/pasif) : aktif Kulit Warna : Sawo matang Ptechiae : (-) Pigmentasi : (-) Lembab/kering : Kering Keringat : Umum Lapisan lemak : Kurang Edema : (-) Jaringan parut : (-) Pertumbuhan rambut : Merata 3 .

Sternokleidomastoideus : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Infraklavikula : tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan Kepala Ekspresi wajah : tampak sakit sedang Simetri muka : simetris Rambut : distribusi merata. warna putih Mata Exophthalmus : (-) Endophthalmus : (-) Kelopak : edema (-) Konjungtiva : anemis (-) Sklera : ikterik (-) Lapangan penglihatan : baik Nistagmus : (-) Lensa : keruh Visus : OD 5/6 OS 4/6 Gerak bola mata : aktif ke segala arah 4 .Suhu raba : Hangat Turgor : Baik Ikterus : (-) Kelenjar Getah Bening Preaurikuler : tidak teraba membesar Submandibula : tidak teraba membesar Submental : tidak teraba membesar Retroaurikuler : tidak teraba membesar Sepanjang M.

tidak terdapat kelainan Gigi geligi : caries (-). tidak terdapat massa Bau pernapasan : halitosis (-) Trismus : (-) Leher Tekanan vena jugularis (JVP) : 5+2 cmHg Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar Kelenjar limfe : tidak teraba membesar 5 . oral hygiene baik Tonsil : T1-T1. kripta melebar -/- Dinding faring posterior : tidak hiperemis. tidak hiperemis. tidak terdapat kelainan Mukosa : tidak hiperemis.Tekanan bola mata : normal Telinga Daun telinga : normotia/normotia Liang telinga : lapang/lapang Serumen : +/+ Sekret : -/- Membran timpani : intak/intak (inspeksi) Hidung Deformitas : tidak ada Cavum nasi : lapang/lapang Concha : eutrofi/eutrofi Septum deviasi : -/- Sekret : -/- Mulut Bibir : kering Lidah : normoglossia. detritus -/-.

redup pada apeks paru hemithoraks kanan. sedangkan di hemithoraks kiri normal. retraksi sela iga (-).Paru-paru . Inspeksi Simetris lapang paru kanan dan kiri pada keadaan statis maupun dinamis. krepitasi costae (-). sela iga tidak melebar. Inspeksi Ictus cordis terlihat di ICS 5 1 cm dari garis midklavikularis kiri. Palpasi Fremitus vokal maupun taktil simetris hemitoraks kanan dan kiri. . Perkusi Batas pinggang jantung di ICS III linea linea parasternalis sinistra. Palpasi Ictus cordis teraba pada 1 cm dari garis midklavikularis kiri di ICS 5. Batas paru hati di ICS VI linea midklavikula dextra. Abdomen . ronkhi -/- Jantung . . Inspeksi Abdomen rata. caput medusa (-). . murmur (-). Efloresensi bermakna (-). Batas kanan jantung di ICS V linea parasternalis dekstra. Wheezing -/-. nyeri lepas (-). Peranjakan paru (+). jejas (-). Perkusi Sonor pada hemithoraks paru kiri. nyeri tekan (-). Batas kiri jantung di ICS VI linea midklavikularis sinistra. Auskultasi Bunyi Jantung 1 dan Bunyi Jantung 2 regular. hernia umbilikalis (-) 6 . . . . Auskultasi Suara nafas vesikuler di basal paru kanan terdengar melemah. spider navy (-). gerak nafas tidak ada yang tertinggal. gallop (-). massa (-).

ballottement (-) . hepar dan lien tidak teraba. massa (-).. Auskultasi BU (+) 2x/menit . nyeri lepas (-). Palpasi Defense muscular (-). nyeri tekan (-). Perkusi Timpani di seluruh lapang abdomen Anggota gerak Lengan Kanan Kiri Otot Tonus : Normal Normal Massa : Normal Normal Sendi : ke segala arah ke segala arah Gerakan : ke segala arah ke segala arah Kekuatan : 5 5 Oedem : (-) (-) Lain-lain Ptechiae : (-) (-) Palmar eritema : (-) (-) Tungkai dan kaki Kanan Kiri Luka : (-) (-) Varises : (-) (-) Otot Tonus : normal normal Massa : normal normal Sendi : ke segala arah ke segala arah Gerakan : ke segala arah ke segala arah Kekuatan : 5 5 Oedem : (-) (-) 7 .

Sewaktu _ negatif Liver Fungsi Test : 8 .3 mg/dl Asam Urat 5.000 Hematokrit 40 % 37-43 Trombosit 507.2 0.5-1. Lain-lain Ptechiae : (-) (-) Hematoma : (-) (-) IV.000 /ul 150.6 <31 U/L SGPT 48.500 u/l 5.8-5.000-400. Sewaktu _ negatif .0 2.0 <31 U/L Kolesterol Total 113 <200 mg/dl Trigliserida 46 <200 mg/dl Renal Fungsi Test : Ureum 72 10-50 mg/dl Creatinin 1. PEMERIKSAAN PENUNJANG Jenis Pemeriksaan 01/06 02/06 04/06 05/06 Satuan Nilai Normal Hematologi : Hb 12.2 3.4-5.7 mg/dl Elektrolit : Natrium 141 135-145 mmol/l Kalium 4. Pagi _ negatif .7 124.0 mmol/l Chlorida 110 98-106 mmol/l Mikrobiologi : BTA 3x .000-10.9 g/dl 12-14 Leukosit 8.000 Kimia Klinik : Glukosa Glukometer 101 66 <200 mg/dl SGOT 111 83.

Dari pemeriksaan faal hati pada tanggal 2 Juni 2015 didapatkan hasil.1 g/dl Bilirubin Total 0.0 mg/dl Foto thoraks Hasil Interpretasi : V. Protein Total 8. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit terdapat keringat yang selalu muncul pada malam.5-5. Pemeriksaan faal hati pada tanggal 5 juni 2015 menunjukkan 9 .7 mU/dl. Terdapat demam yang muncul tidak menentu.5 mg/dl Bilirubin Direk 0. Pasien pernah menjalani pengobatan penyakit paru >10 tahun yang lalu. SGOT: 111 mU/dl.51 <1.5 mg/dl Bilirubin Indirek 0.5-3.2 g/dl Globulin 4.1 6.37 <0. sesak nafas. glukosa glukometer 66.14 <1.5 3. nyeri yang dirasakan hilang timbul seperti rasa tertusuk.0-8.6 2. RESUME Seorang perempuan berumur 72 tahun. BAK berwarna merah kecoklatan (seperti air teh). SGPT: 48. serta batuk berdahak berwarna putih kental.7 g/dl Albumin 3. Pasien tidak pernah mengidap sakit kuning. Sebelumnya pasien dalam pengobatan penyakit paru dan mengkonsumsi obat sebanyak 4 macam yang sudah dikonsumsi selama 4 hari dan saat ini diberhentikan atas petunjuk dokter. Nyeri perut dirasakan di bagian ulu hati. datang dengan keluhan mual dan muntah.

SGPT: 124.37. Ondancentron 3X1 10 .6 mU/dl. 2. VIII. Anti HCV IX.14 u/L. salah satunya berwarna merah dan menyebabkan kencing pasien berwarna merah.  Hasil foto thorax pada saat pasien awal periksa ditemukan adanya infiltrate pada apex paru kiri.6.37 u/L. Hematologi rutin 3. Foto thorax ulang 2. Drug induced hepatitis  Pasien didiagnosis drug induced hepatitis berdasarkan anamnesis yang didapatkan bahwa pasien mengkonsumsi obat-obat untuk penyakit paru sebelum keluhan terjadi. Hasil pemeriksaan foto Thorax menunjukan adanya TB paru. SGOT: 83. SGOT: 83. PENGKAJIAN MASALAH 1.51 bilirubin direk 0. bilirubin indirek: 0. PENATALAKSANAAN 1. didapatkan bahwa pasien sedang menkonsumsi obat paru sebanyak 4 buah. TB paru on OAT  Berdasarkan hasil anamnesis. kadar bilirubin total: 0. Drug induced hepatitis 2. SGPT: 124.14.0 mU/dl.51 u/L. VI. PEMERIKSAAN ANJURAN 1. dan bilirubin indirek 0. DAFTAR MASALAH 1.  Pada pemeriksaan laboratorium pada saat pasien dirawat didapatkan hasil bilirubin total 0. TB paru on OAT VII. Omeprazole 2x1 2. bilirubin direk: 0.

Dexantra 3x1 7. EDUKASI Hentikan pemberian obat OAT dan lanjutkan pemberian obat untuk meningkatkan fungsi hati seperti curcuma. Rantin 2X1 5.B6 2x1 6. Pirazinamid tidak boleh di berikan pada pasien dengan kelainan hati. Setelah itu lakukan pemeriksan fungsi hati bila SGOT dan SGPT sudah mendekati normal minimal <3X dari nilai normal maka lanjutkan kembali pemberian OAT dengan pengawasan ketat. PROGNOSIS  Ad vitam : dubia ad bonam  Ad sanationam : dubia ad bonam  Ad fungsionam : dubia ad bonam XI. Curcuma 3X1 4. OAT RHZE 450/300/1000/1000 X. Vit. 3. oleh karena itu panduan OAT yang di anjurkan adalah 2RHES/6RH atau 2HES/10HE 11 .

III. Drug induced hepatitis atau hepatitis karena induksi obat adalah kerusakan atau jejas pada sel-sel hepar karena akibat dari agen kimiawi. infeksi. reaksi obat pada hati jarang terjadi pada anak-anak. organ-organ lain ikut terlibat. Jika diterapi dengan benar tuberkulosis yang disebabkan oleh kompleks Mycobacterium tuberculosis. II. dan menurunnya volume hati. walaupun pada sepertiga kasus. Tingkat metabolism berada di bawah kendali sitokrom P-450 dan dapat bervariasi antar individu. BAB II DRUG INDUCED HEPATITIS KARENA OAT I. Tanpa terapi tuberkulosa akan mengakibatkan kematian dalam lima tahun pertama pada lebih dari setengah kasus. Perempuan cenderung terpengaruh hampir dua kali dibandingkan laki-laki. pada kasus ini karena disebabkan oleh obat anti tuberculosis. pola makan yang buruk. Orang tua mempunyai risiko lebih tinggi cedera hati karena clearance menurun. DEFINISI Tuberkulosis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis. orang kulit hitam dan hispanik mungkin lebih rentan terhadap isoniazid (INH). Penyakit ini biasanya menyerang paru-paru (disebut sebagai TB Paru). Selain itu. o Umur: Terlepas dari paparan disengaja.000 orang. 12 . Orang dewasa lebih rentan terhadap jenis hepatitis ini karena tubuh mereka tidak mampu memperbaiki dengan cepat sel-sel hepatosit yang rusak. praktis dapat disembuhkan. Penyakit ini adalah salah satu penyakit tertua yang diketahui menyerang manusia. FAKTOR RESIKO o Ras: beberapa obat tampaknya memiliki toksisitas yang berbeda berdasarkan suku bangsa. EPIDEMIOLOGI Hepatitis karena obat terjadi pada delapan dalam setiap 10. Misalnya. berkurangnya aliran darah ke hati. yang peka terhadap obat. adanya interaksi antar obat.

o Konsumsi alcohol: orang yang sering mengkonsumsi alkohol rentan terhadap keracunan obat karena alkohol menyebabkan cedera pada hati yang mengubah metabolisme obat. Pasien dengan infeksi HIV yang koinfeksi dengan virus hepatitis B atau C akan meningkatkan risiko untuk efek hepatotoksik apabila diobati dengan terapi antiretroviral. Debrisoquine adalah obat antiaritmia yang mengalami metabolisme yang tidak baik karena ekspresi abnormal P-450-II-D6. o Formulasi obat: obat long-acting dapat menyebabkan cedera lebih pendek dibandingkan obat short-acting o Faktor host 13 . Alkohol menyebabkan deplesi penyimpanan glutation (hepatoprotektif) yang membuat orang lebih rentan terhadap toksisitas obat. pasien dengan sirosis beresiko mengalami peningkatan dekompensasi dengan obat beracun. Perbedaan genetik di P-450 enzim dapat menyebabkan reaksi yang abnormal terhadap obat. dan rawat inap yang sering menjadi salah satu alasan penting terjadinya hepatotoksisitas imbas obat. Hal ini mengakibatkan kemungkinan deteksi masa depan orang-orang yang dapat memiliki reaksi abnormal terhadap suatu obat. Hal ini dapat diidentifikasi dengan amplifikasi polymerase chain reaction gen mutan. o Faktor genetik: : Sebuah gen yang unik pada pengkodean P-450 protein. beberapa orang mungkin akan terpengaruh lebih dari yang lain. dan orang-orang yang berpuasa mungkin rentan terhadap reaksi obat karena penyimpanan glutation rendah. o Seks: Meskipun alasan tidak diketahui. orang-orang yang kekurangan gizi. Meskipun total sitokrom P-450 berkurang. Demikian pula. reaksi obat hati lebih sering pada wanita. pasien dengan penyakit hati kronis mengalami peningkatan risiko cedera hati. o Penyakit hati: Secara umum. Modifikasi dosis pada orang dengan penyakit hati harus didasarkan pada pengetahuan enzim spesifik yang terlibat dalam metabolisme. o Komorbiditas lain: penderita AIDS.

Pada fase pertama. Biotransformasi hepatic ini melibatkan jalur oksidatif terutama melalui system enzim sitokrom P-450. obat dengan berat molekul tinggi akan dikeluarkan dalam empedu. Obat yang menginduksi dan menghambat sitokrom P-450 enzim adalah sebagai berikut:  Inducers o Phenobarbital o Phenytoin 14 . asam glukuronat) sehingga akan meningkatkan kelarutan obat. metabolit acetaminophen. Beberapa obat dapat menginduksi dan menghambat Sitokrom P-450 enzim. sehingga lebih larut air dan diekskresi dalam urin atau empedu. Sebagian besar produk bersifat sementara dan sangat reaktif. Sitokrom P-450 mengkatalisis reaksi pada fase pertama (terletak dalam retikulum endoplasma halus hati). sulfat. Kemudian obat di ubah menjadi hidrofilik melalui proses biokimiawi dalam hepatosit. Reaksi ini dapat mengakibatkan pembentukan metabolit yang jauh lebih beracun daripada substrat induk dan dapat mengakibatkan luka pada hati. bersifat toksik apalagi jika dikonsumsi dengan dosis tinggi.IV. dan berdasarkan struktur. mereka dikategorikan ke dalam 10 kelompok. Obat dapat mengalami biotransformasi kompetitif dan menghambat satu sama lain. Selanjutnya. terjadi reaksi oksidasi atau hidroksilasi. dengan kelompok 1. Setidaknya 50 enzim telah diidentifikasi. dan 3 menjadi yang paling penting dalam metabolisme obat. N- asetil-p-benzoquinon-imina (NAPQI). Sebagian besar obat bersifat lipofilik sehingga mampu menembus membran sel intestinal. Semua obat tidak mungkin menjalani langkah ini. glutathione. dan beberapa dapat langsung menjalani fase kedua. Sebagai contoh. sementara ginjal mengeluarkan obat dengan molekul yang lebih kecil. Sitokrom P-450 dapat memetabolisme banyak obat. Metabolisme obat terjadi dalam 2 fase. 2. asetat. NAPQI bertanggung jawab atas luka pada hati dalam kasus keracunan. Terjadi reaksi konjugasi dengan bagian (yaitu. asam amino. Fase kedua dapat terjadi baik di dalam ataupun di luar hati. PATOFISIOLOGI o Metabolisme obat Hati memetabolisme hampir setiap obat atau racun yang masuk ke dalam tubuh. sehingga terjadi interaksi obat.

o Metabolisme hepatotoksisitas Mekanisme jejas hati imbas obat yang mempengaruhi protein-protein transport pada membrane kanalikuli dapat terjadi melalui mekanisme apoptosis hepatosit imbas empedu. Hepatoksisitas imbas obat merupakan alasan paling sering penarikan obat dari pasaran di Amerika Serikat dan di dalamnya termasuk lebih dari 50 persen kasus gagal hati akut. Hepatotoksisitas imbas obat merupakan komplikasi potensial yang hampir selalu ada pada setiap obat. o Carbamazepine o Primidone o Ethanol o Glucocorticoids o Rifampin o Griseofulvin o Quinine o Omeprazole . Reaksi tersebut sebagian besar idiosinkratik pada dosis terapeutik yang dianjurkan. Terjadi penumpukan asam-asam empedu di dalam hati karena gangguan transport 15 .Induces P-450 1A2  Inhibitors o Amiodarone o Cimetidine o Erythromycin o Grape fruit o Isoniazid o Ketoconazole Sebagian besar obat memasuki saluran cerna. dan hati sebagai organ diantara permukaan absorptif dari saluran cerna dan organ target obat dimana hati berperan penting dalam metabolisme obat.000 pasien dengan pola yang konsisten untuk setiap obat dan untuk setiap golongan obat. tapi efek yang ditimbulkan bisa fatal. Sebagian lagi tergantung dosis obat. Walaupun kejadian jejas hati jarang terjadi. Sehingga hati rawan mengalami cedera akibat bahan kimia terapeutik. dari 1 tiap 1000 pasien sampai 1 tiap 100.

Di samping itu. Reaksi idiosinkratik tergantung pada idiosinkrasi pejamu (terutama pasien yang menghasilkan respon imun terhadap antigen. masalah TB dunia sekarang lebih besar dari sebelumnya. berlaku sebagai hapten untuk mengubah protein sel menjadi imunogen). Reaksi obat diklasifikasikan sebagai reaksi yang dapat diduga (intrinsic) dan yang tidak dapat diduga (idiosinkratik). Cedera pada hepatosit dapat terjadi akibat toksisitas langsung. Hal ini diperkirakan karena hubungan antara TB dengan infeksi HIV seta terjadinya Multiple Drug Resistant Tuberkulosis (TB-MDR). HEPATOTOKSISITAS IMBAS OBAT ANTI TUBERKULOSIS Penyebab tuberculosis diketahui lebih dari satu abad dan selama hampir 50 tahun sudah ditemukan berbagai macam obat yang efektif untuk mengatasinya. merangsang respon imun multifaset yang melibatkan sel-sel T sitotoksik dan berbagai sitokin. terjadi melalui konversi xenobiotik menjadi toksin aktif oleh hati. V. Kerusakan hati disebabkan oleh sebagian besar obat lini pertama dan hal ini tidak hanya menjadi sebuah tantangan serius dalam menghadapi 16 . atau ditimbulkan oleh mekanisme imunologik (biasanya oleh obat atau metabolitnya. efek samping dan toksisitas obat juga memiliki sebuah ancaman baik untuk dokter dan pasien dalam melanjutkan terapi. banyak reaksi hepatoseluler melibatkan sistem sitokrom P-450 yang mengandung heme dan menghasilkan reaksi-reaksi energy tinggi yang dapat membuat ikatan kovalen obat dengan enzim. Selain itu. Obat-obat tertentu menghambat fungsi mitokondria dengan efek ganda pada beta-oksidasi dan enzim- enzim rantai respirasi. Komplkes obat-enzim ini bermigrasi ke permukaan sel di dalam vesikel-vesikel untuk berperan sebagai imunogen-imunogen sasaran serangan sitolitim ke sel T. Reaksi intrinsic terjadi pada semua orang yang mengalami akumulasi obat pada jumlah tertentu. Metabolit-metabolit toksis yang dikeluarkan dalam empedu dapat merusak epitel saluran empedu. Namun.pada kanalikuli yang menghasilkan translokasi fas stoplasmik ke membrane plasma. Setiap tahun diperkirakan ada satu juta kasus baru dan dua juta kematian terjadi akibat TB di dunia. sehingga menghasilkan ikatan baru yang tidak punya peran. Di antara berbagai efek yang disebabkan oleh obat TB. kerusakan hati yang paling banyak. dan kecepatan pejamu memetabolisme penyebab). dimana reseptor ini mengalami pengelompokan sendiri dan memicu kematian sel melalui apoptosis. Penyebab pasti ini tidak diketahui.

karier HBV. status nutrisi buruk. alcohol. VI. pusing dan kencing yang berwarna hitam pekat VII. hipoalbumin. Pasien akan mengalami gejala seperti ikterik. pemakaian obat tidak sesuai aturan dan status asetilatornya) dan Faktor Genetik. Risiko hepatotoksisitas pasien TBC dengan HCV atau HIV yang memakai OAT adalah 4-5 x lipat. Isoniazid (H). ddan lain-lain.pengobatan dan perawatan TB tetapi juga menimbulkam kesulitan dalam memulai pengobatan. Factor risiko hepatotoksisitas: Faktor Klinis (usia lanjut. prevalensi tinggi di negara berkembang. OAT bisa menyebabkan hepatotoksisitas dengan tingkat gejala yang bervariasi dari asimtomatik hingga simptomatik seperti mual. jaundice. Enzim hati transaminase mengalami kenaikan seperti pada kegagalan hati akut. Pirazinamid (Z) dan etambutol (E)/ streptomisin (S) (3 obat pertama bersifat hepatotoksik). keletihan. hilang selera makan. pasien wanita. demam. sclera ikterik.5 kali di atas batas atas normal atau paling tidak terdapat peningkatan dua kali dalam empat minggu pengobatan tuberculosis. Etambutol (E). TBC lanjut. Rifampisin (R). MANIFESTASI KLINIS HEPATOTOKSISTAS IMBAS OAT Presentasi klinis hepatitis akibat Obat Anti Tuberkulosis (OAT) terkait mirip dengan hepatitis virus akut. jaundice. EFEK HEPATOTOKSIK OAT Disfungsi hati dapat didefinisikan sebagai peningkatan enzim hati alanine transaminase (ALT) hingga 1. Rifampisin (R). muntah. anoreksia. Drug-Induced Hepatitis dapat 17 . muntah-muntah. pirazinamid (P) dan Streptomisin (S). Regimen pengobatan untuk TB Nasional yang direkomendasikan yakni Isoniazid (INH). maka hal ini dapat dijadikan acuan diagnosa hepatotoksisitas imbas OAT telah terjadi. sementara yang lain merekomendasikan lima kali. Beberapa penulis menyarankan menghentikan obat- obatan hepatotoksik jika tingkat ALT meningkat tiga kali atau lebih dibandingkan dengan normal. Jika pada pasien tuberculosis yang sedang dalam pengobatan OAT dan memberikan gejala hepatitis akut seperti di bawah ini. Kenaikan progresif ALT dan kadar bilirubin jauh lebih berbahaya. Telah dibuktikan secara meyakinkan adanya keterkaitan antara HLA-DR2 dengan tuberculosis pada berbagai populasi dan keterkaitan variasi gen NRAMPI dengan kerentanan terhadap tuberculosis. punya penyakit dasar hati.

Di Centre Disease Control (CDC) Update. Asetil hidrazin. Dari 48 kasus yang dilaporkan. o Pirazinamid Efek samping yang paling utama dari obat ini adalah hepatotoksisitas. suatu metabolit dari INH bertanggung jawab atas kerusakan hati. ALT dan konsentrasi bilirubin. dan diperkirakan sebanyak kurang dari 4%. kerusakan hati yang terjadi dapat menjadi progresif dan menyebabkan hepatitis fatal.diklasifikasikan berdasarkan potensi masing-masing OAT yang menyebabkan hepatotoksisitas. Rifampicin menyebabkan peningkatan transient dalam enzim hati biasanya dalam 8 minggu pertama terapi pada 10.000 pasien yang menerima rifampisin dilaporkan meninggal berkaitan dengan hepatotoksisitas Rifampicin. Sebanyak 16 pada 500. 48 kasus hepatotoksisitas yang dilaporkan pada pengobatan TB dengan rejimen 2 bulan Pirazinamid dan Rifampisin antara Oktober 2000 dan Juni 2003. Hepatotoksisitas dapat terjadi sesuai dosis terkait dan dapat terjadi setiap saat selama terapi. Data ini telah merekomendasikan bahwa rejimen ini tidak dianjurkan untuk pengobatan laten tuberculosis. lebih lagi pada mereka dengan penyakit hati yang sudah ada sebelumnya.15% pasien. Beberapa pasien. Insiden hepatotoksisitas yang lebih tinggi dilaporkan terjadi pada pasien yang menerima rifampisin dengan anti TB lain terutama Pirazinamid. o Isoniazid (INH) Sekitar 10-20% dari pasien selama 4-6 bulan pertama terapi memiliki disfungsi hati ringan yang ditunjukkan oleh peningkatan ringan dan sementara serum AST. Bahkan dalam beberapa kasus dapat menyebabkan hepatotoksisitas berat. 37 pasien pulih dan 11 meninggal karena gagal hati. o Rifampisin Rifampicin dapat mengakibatkan kelainan pada fungsi hati yang umum pada tahap awal terapi. sehingga memaksa dokter untuk mengubah pengobatan dan memilih obat yang aman untuk hati. dengan kurang dari 1% dari pasien menunjukkan rifampisin terbuka-induced hepatotoksisitas. INH harus dihentikan apabila AST meningkat menjadi lebih dari 5 kali nilai normal. 33 (69%) terjadi pada kedua bulan terapi. 18 .

o Pirazinamid tidak boleh diberikan lagi (PDPI. Sementara pasien dengan 19 . SGOT dan SGPT). maka OAT distop  SGOT dan SGPT> 3 kali.o Etambutol Ada sedikit laporan hepatotoksisitas dengan Etambutol dalam pengobatan TB. Sehingga paduan obat menjadi RHES. TATALAKSANA Hepatitis imbas obat adalah kelainan fungsi hati akibat penggunaan obat-obat hepatotoksik (drug induced hepatitis). maka teruskan pengobatan dengan pengawasan Paduan obat yang dianjurkan: o Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ) o Setelah itu monitor klinis dan laboratorium. tambahkan Rifampicin. Efek samping etambutol yang biasanya terjadi ialah neuritis optic. desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan). muntah). 2006) Pada pasien tuberculosis dengan hepatitis C atau HIV mempunyai risiko hepatotoksisitas terhadap obat aniti tuberculosis lima kali lipat. bila klini dan laboratorium kembali normal (bilirubin. gejala mual. buta warna merah/hijau. maka OAT distop  SGOT dan SGPT >5 kali nilai normal. laboratorium terdapat kelainan (Bilirubin>2). SGPT > 3 kali. maka OAT distop  Bila gejala (+) dan SGOT. Penatalaksanaan:  Bila Klinis (+) (Ikterik. VIII. Bila klinis dan laboratorium kembali normal. o Streptomisin Tidak ada kejadian hepatotoksisitas yangdilaporkan. maka tambahkkan Isoniazid (H) desensitisasi sampai dengan dosis penuh 300 mg. maka OAT distop  Bila gejala klinis (-). Tes fungsi hati yang abnormal telah dilaporkan pada beberapa pasien yang menggunakan etambutol yang dikombinasi dengan OAT lainnya yang menyebabkan hepatotoksisitas. selama itu perhatikan klinis dan periksa laboratorium saat Isoniazid dosis penuh.

maka pemberian OAT tersebut harus dihentikan. Rekomendasi Nasional untuk mengelola hepatotoksisitas imbas OAT antara lain: o Jika pasien terdiagnosis hepatitis imbas OAT. lanjutkan. pirazinamid dapat ditambahkan pada dosis 250 mg 20 . IX. Hanya sekitar 1% yang berkembang menjadi seperti hepatitis viral. Isoniazid dilanjutkan atau tidak tetap akan terjadi penurunan konsentrasi aminotransferase sampai batas normal dalam beberapa minggu. o Jika jaundice muncul lagi. dan pasien belum menyelesaikan tahap intensif. 50% kasus terjadi pada 2 bulan pertama dan sisanya baru muncul beberapa bulan kemudian. Akhirnya. dan kemudian 450 mg (<50 kg) atau 600 mg (> 50 kg) yang sesuai untuk berat badan pasien. Jika tidak ada reaksi yang terjadi. o Tunggu sampai jaundice hilang atau sembuh terlebih dahulu. Etambutol. REKOMENDASI MENGELOLA OAT Pengelolaan OAT perlu diperhatikan agar kejadian hepatitis imbas obat dapat diminimalisir sehingga pengobatan TB dapat berjalan efektif. berikan INH dan etambutol sampai 8 bulan pengobatan untuk short course chemotherapy (SCC) atau 12 bulan untuk rejimen standar. o Jika pasien telah menyelesaikan tahap intensif. lanjutkan. yakni Isoniazid. Rekomendasi British Thoracic Society (BTS) untuk restart terapi pada pasien hepatotoksisitas • INH harus diberikan dengan dosis awal 50 mg / hari. dan etambutol diikuti 10 bulan INH dan etambutol. Sekitar 10% pasien tuberculosis yang mendapatkan Isoniazid mengalami kenaikan konsentrasi aminotransferase serum dalam minggu-minggu pertama terapi yang nampaknya menunjukkan respon adaptif terhadap metabolit toksik obat. dinakikkan perlahan sampai 300 mg / hari setelah 2-3 hari. berikan dua bulan streptomisin. Rifampisin.karier HBsAg positif dan HBeAg negative yang inaktif dapat diberikan obat standard jangka pendek. Jika tidak terjadi reaksi. tambahkan Rifampisin dengan dosis 75 mg/hari lalu naikkan menjadi 300 mg setelah 2-3 hari. dan/atau Pirazinamid dengan syarat pengawasan tes fungsi hati paling tidak dilakukan setiap bulan. • Setelah 2-3 hari tanpa reaksi terhadap INH. INH.

Beberapa ahli menganggap pengobatan harus dihentikan jika penyakit kuning menjadi bukti klinis. Jika pasien asimtomatik dan elevasi tidak berlebihan maka tidak ada tindakan yang perlu diambil. tes hanya perlu dilakukan dua minggu setelah memulai pengobatan dan kemudian setiap dua bulan selanjutnya.0 g setelah 2-3 hari dan kemudian ke 1. rifampisin. / hari.5 mg / dl). 1. sendiri atau dalam kombinasu untuk minimal sebelum pengenbangan kimia hati yang abnormal.5 g (<50 kg) atau 2 g (> 50 kg). harus ada peningkatan ALT dan / atau untuk AST> 120 IU / L (normal <40 IU / L) dan kadar bilirubin total. tetapi jika normal tidak perlu diperiksa lagi. o Penghapusan obat mengakibatkan normalisasi atau setidaknya peningkatan 50% dari kimia hati yang abnormal Uji tes OAT penyebab hepatotoksisitas Tes fungsi hati harus diperiksa pada awal pengobatan. Kriteria yang dapat digunakan untuk menentukan perkembangan hepatotoksisitas imbas OAT o Periksa kimia normal hati sebelum memulai rejimen OAT o Tidak ada penggunaan alcohol atau penyalahgunaan obat sebelum memulai pemberian OAT o Pasien harus menerima INH. Peningkatan kadar bilirubin dapat terjadi akibat pemakaian Rifampicin (blok ekskresi bilirubin) dan namun biasanya kembali normal setalah 10 hari (peningkatan enzim hati untuk mengimbangi produksi). pasien hanya perlu diperingatkan akan gejala gejala hepatitis yang mungkin terjadi. o Saat menerima pengobatan OAT. kecuali ada masalah yang terdeteksi. atau pirazinamid dengan dosis standar. 1.5 mg / dl (normal. Dalam hal ini. meningkat menjadi 1. 21 . o Tidak ada penyebab jelas lainnya untuk peningkatan kimia hati. Peningkatan pada transaminase hati (ALT dan AST) yang utama di tiga minggu pertama pengobatan.

Jika pasien melengkapi sembilan hari dosis tes. maka semua obat harus dihentikan sampai kadar transaminase kembali normal. Seorang perawat harus hadir untuk mengambil nadi pasien dan tekanan darah pada 15 interval menit selama minimal empat jam setelah tiap dosis uji diberikan (masalah yang paling akan terjadi dalam waktu enam jam pemberian dosis uji. jadi kedua obat ini yang diuji pertama: pirazinamid adalah obat yang paling mungkin menyebabkan hepatitis dan juga merupakan obat yang bisa paling mudah dihilangkan .: o Hari 1: INH pada 1/3 atau ¼ dosis o Hari 2: INH pada ½ dosis o Hari 3: INH dengan dosis penih o Hari 4: Rifampisin pada 1/3 atau ¼ dosis o Hari 5: Rifampisin pada ½ dosis o Hari 6: Rifampisin pada dosis penuh o Hari 8: Etambutol pada ½ dosis o Hari 9: Etambutol pada dosis penuh Tidak lebih dari satu tes dosis per hari harus diberikan. Jika pengobatan TB tidak dapat dihentikan. Pasien dapat menjadi sangat tiba-tiba sakit dan akses ke fasilitas perawatan intensif harus tersedia Obat-obatan yang harus diberikan dalam urutan ini. Jika hepatitis klinis signifikan terjadi saat pengobatan TB. dan harus dilakukan di bawah pengawasan ketat. Ini tidak dapat dilakukan dalam suasana rawat jalan. misalnya. Maka pada hari 4. maka wajar untuk menganggap bahwa PZA telah menyebabkan hepatitis dan tidak ada dosis uji PZA perlu dilakukan. (jika mereka akan terjadi). pasien hanya menerima RMP dan tidak ada obat lain yang diberikan. Etambutol berguna 22 . maka dapat diberikan Streptomisin dan Etambutol sampai kadar transaminase kembali normal (kedua obat tidak berhubungan dengan hepatitis). Alasan untuk menggunakan perintah untuk pengujian obat-obatan adalah karena kedua obat yang paling penting untuk mengobati TB ialah INH dan rifampisin. Obat harus kembali diperkenalkan secara individual. dan semua obat lain harus dihentikan sementara dosis uji yang sedang dilakukan.

23 .ketika pola kepekaan organisme TB tidak diketahui dan dapat dihilangkan jika organisme diketahui sensitif terhadap INH. Rejimen masing-masing menghilangkan obat standar tercantum di bawah ini.

No. Indah Offset Citra Grafika. Bayupurnama. Issue 18. Jakarta. Paudel R. 2010 24 . Nilesh MD dkk. Hepatotoksisitas Imbas Obat. Kishore PV. 2005 4. The University of Miami School of Medicine. Adverse Reactions in China National Tuberculosis Prevention and Control Scheme Study (ADACS). DAFTAR PUSTAKA 1. Shankar PR. 2. 10:267 6. 5. Palaian S. 2. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 9. Vol. 2006. Antituberculosis Drug–induced Hepatotoxicity The Role of Hepatitis C Virus and the Human Immunodeficiency Virus. Jakarta. 2006 3. Division of Pulmonary Diseases and Critical Care Medicine 7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Putut. Jaime. Yin Yin dkk. BMC Public Health 2010. Aditama. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. Prabhu M. Ajar Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia Jilid I. Yoga dkk. Jakarta. 256-260 5. Balai Penerbit FK-UI. Drug Induced Hepatitis with Anti-tubercular Chemotherapy: Challenges and Difficulties in Treatment. Ungo dkk. Mishra P. Drug-Induced Hepatotoxicity. Mehta. Department of Gastroenterology and Hepatology. Xial. Kathmandu University Medical Journal (2007).