LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN VULNUS APPERTUM DIGITI 2 DEKSTRA
DI RUANG IGD RSUD NGUDI WALUYO
WLINGI BLITAR TAHUN 2017

Oleh :
ASMIDI AMBA LEMBANG
NIM. 16640631

PROGRAM STUDI ILMU PROFESI (NERS)
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KADIRI
2017

16640631 CI INSTITUSI CI LAHAN . LEMBAR PENGESAHAN Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan pada Ny. Dengan vulnus appertum digiti dua dekstra ini telah di setujui pada tanggal di ruang IGD RSUD NGUDI WALUYO Blitar Mengetahui Mahasiswa ASMIDI AMBA LEMBANG NIM.

Klasifikasi .  Luka akibat trauma listrik  Luka akibat petir  Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer.Respon stres simpatis .Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ .Kontaminasi bakteri .  Vulnus appertum adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. luka bacok. dan luka tusuk  Benda tumpul  Ledakan atau tembakan Misalnya luka karena tembakan senjata api b.  Vulnus appertum adalah luka robek merupakan luka terbuka yang terjadi kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot. mukosa mambran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier. dan heat cramps. heat stroke. Misalnya luka iris.  Ketika luka timbul.Kematian sel 2. heat exhaustion sekunder. Definisi Vulnus  Luka adalah kerusakan kontinuitas jaringan atau kuit. Non Mekanik  Bahan kimia Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat  Trauma fisika  Luka akibat suhu tinggi Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer. Mekanik  Benda tajam Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau runcing. 2001) 3. sun stroke. 1995).  Luka akibat suhu rendah Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya hyperemia.1. edema dan vesikel.Perdarahan dan pembekuan darah . beberapa efek akan muncul : . Etiologi a.

yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk terinfeksi.17%. Bentuk luka seperti perforasi visera. d. Luka terkontaminasi Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran pernafasan. Vulnus ekskoriasi atau luka lecet/gores adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Vulnus punctum atau luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. dimana bentuk luka teratur . Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot. luka kecelakaan yang mengandung jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. c. abses dan trauma lama. Vulnus scissum adalah luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan beraturan. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi. fraktur terbuka maupun luka penetrasi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi). kaca ). Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% . terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul.traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius. kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot. tusukan paku dan benda-benda tajam . Vulnus laseratum atau luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. d. Berdasarkan derajat kontaminasi a. Luka tidak ada kontak dengan orofaring. Luka bersih terkontaminasi Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran pernafasan. sayatan benda tajam ( seng. saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi terkontrol.11%.5%. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur. Kemungkinan infeksi luka 10% . b. saluran pencernaan dan saluran kemih. c. Luka bersih Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi. Luka ini banyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor. Luka menunjukan tanda infeksi. b. Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi. Dengan demikian kondisi luka tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% . Luka kotor Luka kotor adalah luka lama.  Berdasarkan Mekanisme terjadinya Luka a.

Stadium III Luka Full Thickness yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. Luka gigitan hewan memiliki bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot.Stadium II Luka Partial Thickness yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. . dibagi menjadi . f. lainnya. e. 2007). blister atau lubang yang dangkal.Stadium IV Luka Full Thickness yang telah mencapai lapisan otot. Vulnus combutio adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan arus listrik. tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas (David.  Berdasarkan Kedalaman dan Luasnya Luka.Stadium I Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. Vulnus morsum adalah luka karena gigitan binatang. Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar. Lukanya sampai pada lapisan epidermis. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi. . Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut. . . Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa.

gigitan binatang bahan kimia. radiasi Kerusakan integritas jaringan Kerusakan intergritas kulit Traumatic jaringan Kerusakan pembuluh darah Terputusnya kontinuitas Rusaknya barrier jaringan pertahanan primer Pendarahan berlebih Kerusakan syaraf perifer Terpapar lingkungan Keluarnya cairan tubuh Stimulasi neurotransmitter (histamine. hipovolemi. benda tumpul. hipoksia. prostagladin) hiposemi Resiko syok :hipovolomik Nyeri akut ansietas Pergerakan terbaras Gangguan pola tidur Gangguan mobilitas fisik . Patofisiologi Etiologi vulnus Mekanik : benda tajam. suhu tinggi. Hipotensi. prostaglandin. Non mekanik: tembakan/ledakan. Resiko tinggi infeksi bradikinin. 4.

d) Klorhesidin (Hibiscrub. berkhasiat menghambat pertumbuhan bakteri dan jamur. sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%). b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. merupakan senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid. Penatalaksanaan Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka. a. savlon. sudah jarang digunakan. merupakan kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang. b. sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit). merupakan antiseptik yang sangat kuat. hibitane). dan baunya tidak menusuk hidung. prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. b) Heksaklorofan (pHisohex). H2O2). bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah berdasarkan sifat oksidator. pembalutan. berkhasiat untuk mencuci tangan. tidak berwarna. 4) Logam berat dan garamnya a) Merkuri klorida (sublimat). . c) Yodoform. 6) Derivat fenol a) Trinitrofenol (asam pikrat). Tindakan Antiseptik. mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap. mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya kerak (korts) 5) Asam borat. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi). berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam b) Povidon Yodium (Betadine. penutupan luka. Penggunaan biasanya untuk antiseptik borok. kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar. b) Perhidrol (Peroksida air. 5. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti: 1) Alkohol. berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob. septadine dan isodine). tindakan antiseptik. tidak merangsang kulit dam mukosa. 2) Halogen dan senyawanya a) Yodium. Sifatnya bakteriostatik lemah. 3) Oksidansia a) Kalium permanganat. mudah larut dalam air. pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan. penjahitan luka. pembersihan luka.

Jahitan Terputus Sederhana (Simple Interrupted Suture) Terbanyak digunakan karena sederhana dan mudah. ISO Indonesia. sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh. disebut juga etakridin (rivanol).9%. .154 mEq/l (InETNA. 2000:390). 2) Basa ammonium kuartener. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9. Pembersihan Luka Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan. c. Dapat dilakukan pada kulit atau bagian tubuh lain. merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah. Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu : 1) Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing.Tiap jahitan disimpul sendiri.1%.2000:18). Penjahitan luka Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer. 3) Berikan antiseptik 4) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal 5) Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer. kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer. Digunakan juga untuk jahitan situasi. memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. dan cocok untuk daerah yang banyak bergerak karena tiap jahitan saling menunjang satu dengan lain. Berikut ini adalah berbagai jenis jahitan kulit yang lain: 1. 2004:16).2000: 398. Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA.2004:16 . non toksik dan tidak mahal. Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan meningkatkan biaya perawatan.400) d. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis. Normal saline atau disebut juga NaCl 0. 2) Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati. menghindari terjadinya infeksi.0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na+ 154 mEq/l dan Cl.

Jahitan Matras a. sebelum disimpul dilanjutkan dengan penusukan sejajar sejauh 1 cm dari tusukan pertama. dan bila terjadi infeksi luka.. a. Jahitan ini jarang dipakai untuk menjahit kulit. Akan tetapi. jadi hanya dua simpul. maka jahitan akan terbuka seluruhnya. Jahitan Matras Modifikasi Modifikasi dari matras horizontal tetapi menjahit daerah luka seberangnya pada daerah subkutannya. hanya satu tempat yang terbuka. . Jahitan Matras Horisontal Jahitan dengan melakukan penusukan seperti simpul. Keuntungan jahitan ini adalah bila benang putus. Biasanya menghasilkan penyembuhan luka yang cepat karena didekatkannya tepi-tepi luka oleh jahitan ini. sama dengan kita menjelujur baju. Jahitan Jelujur Sederhana (Continous Over and Over) Jahitan ini sangat sederhana. Biasanya menghasilkan hasil kosmetik yang baik. tidak disarankan penggunaannya pada jaringan ikat yang longgar. 3 Jahitan Kontinyu Simpul hanya pada ujung-ujung jahitan. Bila salah satu simpul terbuka. Memberikan hasil jahitan yang kuat. 2. c. b. dibutuhkan waktu lebih lama untuk mengerjakannya. Cara jahitan terputus dibuat dengan jarak kira-kira 1 cm antar jahitan. cukup dibuka jahitan di tempat yang terinfeksi. Jahitan Matras Vertikal Jahitan dengan menjahit secara mendalam di bawah luka kemudian dilanjutkan dengan menjahit tepi-tepi luka.

kulit kepala 5-7 hari 5 Lengan. Pembalutan Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian kondisi luka. 2000).kaki 7-10+ hari 6 Dada. Penutupan Luka Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal. kesehatan. h. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti. Merupakan variasi jahitan jelujur biasa. f. infeksi. Dilakukan jahitan jelujur pada jaringan lemak tepat di bawah dermis. leher 5 hari 4 Telinga. c. Jahitan Intradermal Memberikan hasil kosmetik yang paling bagus (hanya berupa satu garis saja). punggung. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan. e. lokasi. usia. Pemberian Antibiotik Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik. abdomen 7-10+ hari . tungkai. tangan. sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.. mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam prosespenyembuhan. jenis pengangkatan luka. sikap penderita dan adanya infeksi (Mansjoer. b. Jahitan Jelujur Feston (Interlocking Suture) Jahitan kontinyu dengan mengaitkan benang pada jahitan sebelumnya. Pengangkatan Jahitan Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. dahi. No Lokasi Waktu 1 Kelopak mata 3 hari 2 Pipi 3-5 hari 3 Hidung. biasa sering dipakai pada jahitan peritoneum. g.

dan peningkatan jumlah sel darah putih. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu. tumpul. peningkatan drainase. Sejumlah faktor meliputi. atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain). 7. Dehiscence luka dapat terjadi 4 –5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka.Jika perdarahan berlebihan terjadi. penambahan tekanan balutan luka steril mungkin diperlukan.Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar. Komplikasi a. Perdarahan Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan. kompres dengan normal saline. mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. selama pembedahan atau setelah pembedahan. . muntah. nyeri. Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. sulit membeku pada garis jahitan. suhu Nyeri akut Kien mengatakan tinggi. kegemukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin diperlukan. infeksi. Masalah Keperawatan Data Etiologi Masalah DS: Benda tajam.Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda.Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. batuk yang berlebihan. Infeksi Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma. c.Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 – 7 hari setelah pembedahan. Asuhan Keperawatan a. dan dehidrasi. kemerahan dan bengkak di sekeliling luka. b. gagal untuk menyatu. kurang nutrisi.6. peningkatan suhu. bahan kimia nyeri ↓ Perlukaan pada kulit DO: ↓  Terdapat luka Proses inflamasi pada bagian ↓ tubuh Pelepasan substansi kimia .multiple trauma.Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan.

dermis Tampak adanya ↓ luka pada kulit Fungsi kulit sebagain Luka tampak kotor pertahanan primer hilang dan terdapat benda ↓ asing Terpapar lingkungan ↓ Resiko infeksi b. tumpul. bradikinin)  Peningkatan ↓ RR & HR Stimulasi ujung saraf ↓ nyeri DS: Benda tajam. suhu Kerusakan integritas Klie n melaporkan tinggi. bahan kimia jaringan nyeri pada daerah ↓ perlukaan Traumatic jaringan ↓ DO: Kerusakan integritas jaringan Kerusakan lapisan dermis DS: Benda tajam.  Grimace (histamine. tumpul. Rencana Intervensi Diagnosa 1 nyeri akut Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam nyeri terkontrol . bahan kimia terdapat luka dan ↓ terasa nyeri Traumatic jaringan ↓ DO: Kerusakan pembuluh darah Luka terbuka ↓ dengan perdarahan Perdarahan berlebih ↓ Keluarnya cairan tubuh ↓ Resiko syok : hipovolemik DS:. suhu Resiko syok Klien mengatakan tinggi. Perlukaan pada jaringan kulit Resiko infeksi ↓ DO: Kerusakan epidermis.

KH: Melaporkan nyeri terkontrol/ berkurang. formasi traktus  Periksa luka secara teratur. granulasi. durasi. Pain Control NIC : Pain Management Intervensi  Kaji tanda-tanda vital (TD.suhu.RR)  Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi. catat karateristiknya  Berikan penguatan pada balutan awal/ penggantian sesuai indikasi  Pastikan daerah luka kering dan bersih dan berikan rangsangan peningkatan sirkulsi ke daerah sekitar luka  Tingkatkan hidrasi adekuat  Monitor status nutrisi pasien  kolaborasi : diet TKTP dan pemberian vitamin .warna cairan. kedalaman luka. karakteristik. Pantau adanya reaksi yang tidk diinginkan terhadap obat Diagnosa 2 : kerusakan integritas jaringan Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam kerusakan integritas jaringan pasien teratasi  KH:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka NOC : Tissue Integrity: Skin and Mucous Membrane NIC : Wound Care Intervensi  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Monitor aktivitas dan mobilitas klien  Observasi luka : lokasi. ekspresi wajah rileks. jaringan nekrotik. frekuensi. tanda-tanda infeksi lokal. Nadi. dimensi. dan identifikasi faktor yang memperberat dan menurunkan nyeri  Berikan tindakan kenyamanan dasar (mis pijatan pada erea yang tidak sakit)  Ajarkan tehnik relaksasi (mis nafas dalam)  Berikan obat analgesik sesuai indikasi. karateristik. mampu menggunakan tehnik relaksasi NOC : Pain Level.

 Segera lapor dokter jika tam-pak tanda-tanda syok hipovolemik & observasi ketat pasien serta perce-pat tetesan infus sambil menunggu program dokter selanjutnya Diagnosa 4 : resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam. pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Suhu dalam rentang 36.5-37. ekstremitas dingin.  Cek Hb. perdarahan berhasil di atasi. beri terapi cairan in-travena jika terjadi perdarahan (kolaborasi dengan dokter).  Observasi tanda-tanda vital tiap 15 – 30 menit. pasien mulai tenang NOC : Circulation Status NIC : Hemodynamic regulation Intervensi  Monitor keadaan umum pasien.5c.5 °C .  Monitor tanda-tanda perdarahan  Jelaskan pada pasien/keluarga tentang tanda-tanda perdarahan yang mungkin dialami pasien  Anjurkan pasien/keluarga untuk se-gera melapor jika ada tanda-tanda perdarahan.5-37.  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Diagnos 3 : resiko syok Tujuan: dalam 2x60 menit resiko syok tidak terjadi KH: suhu normal 36. tidak terjadi hipotensi akut (TD normal).  Monitor masukan & keluaran. lemah. catat & ukur perdarahan yang terjadi. Ht.  Pasang infus. pusing.  Perhatikan keluhan pasien seperti mata berkunang-kunang.  Berikan tranfusi sesuai dengan program dokter.  Berikan obat-obatan untuk me-ngatasi perdarahan sesuai dengan program dokter. trombosit (cito). produksi urin. sesak nafas.  Berikan terapi oksigen sesuai dengan kebutuhan.

 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Keadaan luka bersih NOC : Infection Severity NIC : Risk Control Intervensi  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam dan laporkan jika di atas 38. drainase  Monitor adanya luka  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi .50C  Pertahankan teknik aseptif  Batasi pengunjung bila perlu  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. lakukan tindakan untuk mencegah ISK.  Gunakan baju. panas. ajarkan dan anjurkan pasien untuk melakukan hal yang sama.  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. sarung tangan sebagai alat pelindung  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten dan teknik steril pemasangannya selama perawatan di RS  Kolaborasi terapi antibiotik  Pantau dan laporkan tanda dan gejala ISK (Infeksi Saluran Kemih).

Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and Classification. Philadelphia : F.. and Documenting Client Care. Makalah Mandiri.. DAFTAR PUSTAKA Doengoes. Individualizing. 2004. Mary Frances Moorhouse. Murr. 2010. & Alice C. Jakarta Mansjoer. Marilynn E. 2001. Nursing Diagnosis Manual : Planning..A Davis Company Indonesia Enterostomal Therapy Nurse Association (InETNA) & Tim Perawatan Luka dan Stoma Rumah Sakit Dharmais. Kapita Selekta Kedokteran.Perawatan Luka. West Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell . FKUI : Media Aesculapius NANDA.dkk. Arif.