Dr.

Kelana Sutanto
SIP.503/087.1/dr/Dinkes/cms/XII/2011
Kecamatan Baregbeg-Kabupaten Ciamis

BUKTI PELAYANAN PRA RUJUKAN

MENERANGKAN BAHWA:

NAMA IBU :

UMUR :

NAMA SUAMI :

ALAMAT :

NO. KTP :

NO.BPJS/KIS :

TGL …………….. ANC (K1)……MINGGU , TGL …………….. ANC (K2)……MINGGU

TGL …………….. ANC (K3)……MINGGU , TGL …………….. ANC (K4)……MINGGU

TANGGAL RUJUKAN :

TANGGAL PNC :

Keterangan ini di pergunakan sebagai bukti untuk pengajuan klaim BPJS.

Pengguna BPJS Mengetaui faskes tk I Baregbeg………………20…..
Bidan Pelaksana

Dr.Kelana Sutanto Iis Susilawati, SST

TGL …………….BPJS/KIS : TGL ……………. SST . ANC (K2)……MINGGU TGL …………….1/dr/Dinkes/cms/XII/2011 Kecamatan Baregbeg-Kabupaten Ciamis BUKTI PELAYANAN PERSALINAN MENERANGKAN BAHWA: NAMA IBU : UMUR : NAMA SUAMI : ALAMAT : NO. KTP : NO. ANC (K1)……MINGGU . Pengguna BPJS Mengetaui faskes tk I Baregbeg………………20…. TGL ……………..503/087..Kelana Sutanto Iis Susilawati. ANC (K3)……MINGGU .. ANC (K4)……MINGGU TANGGAL PERSALINAN : TANGGAL PASCA SALIN : TANGGAL PNC : Keterangan ini di pergunakan sebagai bukti untuk pengajuan klaim BPJS.Kelana Sutanto SIP. Dr... Bidan Pelaksana Dr.

Related Interests