Pengumpulan Data dalam Keperawatan

Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran
data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.
Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,
kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi
dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan
dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap
klien.

Fokus Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan
pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien
terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar
manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus
pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah
aktifitas harian.

Pulta (Pengumpulan Data)

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi
yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.
Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-
masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama
klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
menambah / melengkapi data (re-assessment).
Tujuan Pengumpulan Data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.

Tipe Data :

1. Data Subjektif
adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan
kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan,

2. Karakteristik Data 1. anak. misalnya klien bayi atau anak-anak. maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi. tekanan darah. Misalnya tentang nyeri. Akurat dan nyata Untuk menghindari kesalahan. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh . Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien. maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan. Misalnya frekuensi nadi. 2. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan. mual. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. 2. Sumber Data 1. perasaan malu. pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. kecemasan. cium. tingkat kesadaran. atau klien dalam kondisi tidak sadar. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan. perasaan lemah. tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. dilihat. Sumber data lainnya 1. raba) selama pemeriksaan fisik. suami atau istri. pernafasan. 3. Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. frustrasi. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat. edema. jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat. jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus. teman klien. maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar. Sumber data primer Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. dengar. Sumber data sekunder Orang terdekat. informasi dapat diperoleh melalui orang tua. Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. berat badan.ide klien tentang status kesehatannya. 3. 2. Misalnya. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan. ketakutan.

Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis. Kepustakaan. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien. 3. WAWANCARA Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. diam. intelegensi. psikologis. spiritual. Hasil pemeriksaan diagnostik Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik. sosial. perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif. Studi Dokumentasi Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah. 5. Wawancara 2. Pemeriksaan fisik 4. riwayat kesehatan. tv. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal. dan pemeriksaan fisik (pshysical assessment). 4. Metoda Pengumpulan Data 1. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik. empati dan rasa kepedulian yang tinggi. maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. keluhan utama. khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. sentuhan dan kontak mata. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan. menggali jawaban dan memvalidasi respon klien.dari terapis. 6. Observasi 3. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat. Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif yaitu : · Memperhatikan pesan yang disampaikan · Mengurangi hambatan-hambatan o Suara yang gaduh (suara radio. pengamatan (observasi). Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang perlu dilatih. dan studi dokumentasi. pembicaraan di luar) o Kurangnya privasi o Adanya interupsi dari perawat lain o Perasaan terburu-buru . hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka maupun tertutup. Metoda yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap pengkajian adalah Wawancara (interview). keadaan fisik. dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien.

Fokus wawancara adalah klien b. tujuan wawancara.Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien e. waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. perawat tidak boleh memaksa. bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya. dan masalah-masalah keperawatan yang aktual maupun potensial. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien d. Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien. Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan terapeutik. Isi / tahap kerja a. 3.Mendengarkan dengan penuh perhatian. perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Bila perlu diam. c. Persiapan Sebelum melakukan komunikasi dengan klien. Riwayat keperawatan sebaiknya segera didapatkan begitu klien masuk rumah sakit. nyeri. 3. Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya g. mengantuk o Perawat sedang memikirkan hal lain / tidak fokus ke klien o Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya · Posisi duduk sebaiknya berhadapan. Tahapan Wawancara / Komunikasi : 1. yang bertujuan untuk memberikan dorongan spiritual. sehingga rencana tindakan keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien.o Klien merasa cemas. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara. 4. karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. 2. · Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien · Memberikan kesempatan klien istirahat Tujuan Wawancara : 1. Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk terhadap klien. 2. 5. Untuk itu klien harus mengetahui . Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana. resiko terjadinya gangguan fungsi kesehatan. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya f. karena riwayat tersebut akan memudahkan perawat dalam mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan klien. Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian. Riwayat keperawatan merupakan data yang khusus dan data ini harus dicatat. Pembukaan atau perkenalan Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama. Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam berkomunikasi. atau memberi kesempatan kapan klien sanggup. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi. Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan. status. Terminasi Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. dengan jarak yang sesuai. merasa diperhatikan. 4.

perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Letargi). mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). kadang berhayal. tetapi ada respon terhadap nyeri. Compos Mentis (conscious). Memberikan kesempatan istirahat kepada klien Macam Wawancara : 1. Stupor (soporo koma). Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. 3. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung 2. Tidak bersifat menggurui 7. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. Coma (comatose). Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas 3. mampu memberi jawaban verbal. yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya. 6. Mendengarkan penuh dengan perasaan 12. Mengurangi hambatan-hambatan 9. hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah : 1. yaitu kesadaran menurun. sikapnya acuh tak acuh. Misalnya : “……………. Menyetujui / tidak menyetujui. yaitu kesadaran normal. Jadi. Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. sadar sepenuhnya. jarak tepat/sesuai. Misalnya : “Anda tidak bermaksud seperti itu kan?” Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan. mudah tertidur. yaitu keadaan seperti tertidur lelap. Anda setuju bukan?” 3. 4. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya 2. Menghindari adanya interupsi 11. yaitu tidak bisa dibangunkan. misalnya : “Apakah Anda makan tiga kali sehari ?“ 2. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien 4.. respon psikomotor yang lambat. Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif : 1. Jika diperlukan. tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 1. yaitu gelisah. sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. disorientasi (orang. . Memperhatikan pesan yang disampaikan 8. tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah. Apatis. 5. Perawat harus bersikap tenang. namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi. berhalusinasi. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus 4. berteriak- teriak. cara duduk) 10. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 6. memberontak. waktu). Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.kapan wawancara akan berakhir dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan. 2. Delirium. Somnolen (Obtundasi. tempat. sopan dan penuh perhatian 5.

atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive). kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak. hipotermia. peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan. yang menunjukan adanya penurunan kesadaran. mudah tertidur (drowsiness). termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan. penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) . Mengukur Tingkat Kesadaran Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). respon verbal. pada keadaan hipo atau hipernatremia . Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian). Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign. dan tidak ada respon (unresponsiveness). keracunan: hipertermia. kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok). dehidrasi. infeksi (encephalitis). dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala. alkohol. epilepsi. Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya. berespon dengan kata-kata (verbal). asidosis.Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia). makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala. GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. Reflek membuka mata. . Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. tomor otak). pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness). hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain). Penyebab Penurunan Kesadaran Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. alkalosis. pengaruh obat-obatan. Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU. stroke. yaitu skala ACDU. dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert). Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis pasien. dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13. bingung / kacau (confusion).