FORMAT PENCATATAN DAN PELAPOR

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :

Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan Sehari-hari

Jumlah 45-59 60-69 > = 70 45-59 60-69 > = 70 KEMANDIRIAN Gangguan IMT
No. Jumlah
Nama Desa Panti mental
Urut Posyandu L P L P L P L K
Werdha Emosional
L P L P L P A B C
B L B L B L B L B L B L L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas

……………………………………..
CATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan
Jumlah Lansia Pengobatan Konseling
MT Tekanan Darah dengan
Kolesterol Kencing Asam Urat Gangguan Gangg Gangg Gangg Kelainan
Hb Kurang Lain-Lain
K T R Tinggi Manis Tinggi Ginjal Kognitif Penglihatan Pendengaran
Diobati Dirujuk B L S
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…………………, ………….20….
Pengelola Prog. Kes Usila,
Yang membuat laporan

1. ……………...………………………
……………….
Jlh
Penyul Pemberd Jlh Panti Kunjung
ayaan Wredha Ket.
uhan Lansia an
dibina rumah

24 25 26 27 28
0 0 0 0 0
DATA 10 PENYAKIT TERBANYAK PADA PRA LANSIA DAN LANSIA
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

Jumlah 10 Penyakit Terbanyak Pada Pra Lansia dan Lansia
Pra Lansia (umur 45-59 Tahun)
Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM Kanker ISPA * * * Hipertensi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

* Diisi penyakit lainnya yg terbanyak
Lansia dan Lansia
Lansia (Umur > 60 Tahun)
Artritis Stroke PPOK DM Kanker ISPA * * *
12 13 14 15 16 17 18 19 20
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :

Umur Kegiatan Sehari-hari Hasil Pemeriksaan
Kunjungan
No. 45-59 60-69 > = 70 KEMANDIRIAN IMT Tek.Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat
Nama Lansia Gangguan Gangg
Urut Gangg Gangg Penglihat
mental
B L L P L P L P A B C L N K T N R N K N T N T N T Ginjal Kognitif
Emosional an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Penanggung Jawab Wilayah

…………………………………….. 1.
Pengobatan Konseling
Penyul Pember
uhan dayaan
Gangg Ket.
Pendenga Lansia
ran Diobati Dirujuk B L S

16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ketua Kader Poksila

……………….

Related Interests