TUGAS KEBIJAKAN DAN MANAJEMEN MUTU

PERAN LEMBAGA ASURANSI (BPJS) DALAM UPAYA PENGENDALIAN MUTU
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Dosen: dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH., DrPH

Mahasiswa Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen Asuransi Kesehatan (KPMAK):

1. Adhinda Nur Prativi 16/403166/PKU/15984
2. Anggi Ardhiasti 16/403180/PKU/15998
3. Eka Puspasari 16/403223/PKU/16041
4. Sri Fadhillah 16/403368/PKU/16186
5. Eldo Esfandyari 16/403224/PKU/16042
6. Gusti Agung Sri Guntari 16/403245/PKU/16063
7. Herlinda Dwi Ningrum 16/403254/PKU/16072
8. I Gede Artha Kusuma 16/403166/PKU/15984
9. La Ode Nur Rachman S 16/403285/PKU/16103
10. Ranik Diastuti 16/403335/PKU/16153
11. Sri Wusono 16/403369/PKU/16187
12. Wulandari Indri Hapsari 16/403385/PKU/16203

PROGRAM PASCASARJANA ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2017

Secara umum Tim Kendali Mutu Kendali Biaya bertanggungjawab dalam pemenuhan standar mutu fasilitas kesehatan. Perjanjian kerja sama berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali atas dasar Faskes dapat memenuhi persyaratan dan kesepakatan bersama. sehingga merugikan masyarakat maka BPJS dapat memutus kerjasama. Lingkup pelayannan . 2. Standar mutu fasilitas kesehatan : 1. Kelengkapan sarana prasarana c. Faskes yang dalam perjalanan penyelenggaraan pelayanan tidak dapat dikendalikan mutu dan biayanya. A. secara struktur organisasi BPJS telah membentuk Tim Kendali Mutu Kendali Biaya yang ditempatkan di seluruh Cabang BPJS. BPJS dalam bekerjasama juga memilih Faskes yang telah terakreditasi. proses pelayanan kesehatan dan pemantauan terhadap luaran kesehatan peserta. dan pakar klinis Tim ini mengambil peran penting dalam memastikan Faskes menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang standar bagi peserta mulai dari mengawali kerjasama antara BPJS dengan Faskes sampai memastikan tingkat kepuasan peserta setelah mendapatkan pelayanan kesehatan. BPJS melakukan seleksi dan kredensialing Dalam menetapkan pilihan Faskes BPJS melakukan seleksi dan kredensialing. Dalam menjamin peserta asuransi mendapatkan pelayanan kesehatan yang standar di Faskes. BPJS melakukan kerjasama dalam bentuk kontrak kerjasama BPJS menetapkan persyaratan tertentu dalam melakukan kontrak kerjasama dengan Faskes. akedemisi. Kriteria teknis kredensialing adalah : a. BPJS dalam bekerjasama juga mempertimbangkan kecukupan antara jumlah Faskes dengan jumlah peserta yang harus dilayani. Terdiri dari unsur organisasi profesi. Pertanyaan: Bagaimana peran Lembaga Asuransi (BPJS) untuk menjamin bahwa peserta asuransi mendapat pelayanan yang standar di fasilitas pelayanan kesehatan? Penyelenggara Pelayanan Kesehatan bagi peserta asuransi meliputi semua Fasilitas Kesehatan (Faskes) yang bekerjasama dengan BPJS. Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan (FKTRL). Selain persyaratan yang berkaitan dengan legalitas dan administrative kerjasama. Faskes bisa berupa Faskes Tingkat Pertama (FKTP). SDM b.

etika dan disiplin profesi. Aspek sarana dan tenaga/SDM d. Kebijakan kredensialing memberikan jaminan kualitas pelayanan yang relatif sama kepada seluruh rakyat Indonesia. Kredensialing selain mendukung persyaratan legal juga mendorong kompetisi antar Faskes untuk menjadi provider JKN. Komitmen pelayanan Penilaian kredensialing dilakukan dengan memeriksa dan menilai berbagai aspek berikut: a. d. Kriteria teknis dan aspek yang dinilai dalam rekredensialing sama dengan kredensialing ditambah dengan penilaian kinerja yang disepakati bersama. maka kontrak kerjasama dapat dilanjutkan. Kegiatan ini dapat dilakukan oleh BPJS bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sebagai bagian dari pembinaan Tenaga Kesehatan agar Tenaga Kesehatan dapat memahami dan menjalankan praktik secara professional dan sesuai aturan. Aspek legal (syarat mutlak) b. Mekanisme pengendalian biaya dengan memeriksa apakah . Jika hasil rekredensialing memenuhi syarat. namun jika tidak memenuhi syarat. 3. Aspek tampilan fisik c. Kredensialing memiliki konsekuensi kontrak. Ketersediaan obat/Alat Kondisi Darurat e. B. BPJS melakukan rekredensialing Faskes yang sudah bekerjasama dengan BPJS akan dimonitor dan dievaluasi oleh BPJS secara berkala untuk menjaga standar dan kualitas pelayanan. maka kontrak kerjasama dapat dihentikan. BPJS melakukan Utilization Review dan Audit Medis BPJS melakukan utilization Review dan Audit Medis untuk menjamin mutu pelayanan terkait penghematan biaya. yang disebut rekredensialing. 4. BPJS melakukan sosialisasi / edukasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi. Standar Mutu Proses Pelayanan 1. Monitoring dan evaluasi ini dilakukan setiap 2-3 tahun melakukan kembali kredensialing. Pengalaman/track record sebagai nilai tambah Kredensialing dilakukan untuk mengetahui kapasitas dan kualitas fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama dengan BPJS sehingga peserta dapat dilayani dan tujuan pembangunan kesehatan dapat tercapai.

Jika dalam proses verifikasi ditemukan kejanggalan. C. rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik. pelayanan secara medis perlu diberikan dan apakah diberikan secara tepat.bpjs. Pedoman Kredensialing TNP2K 3. Saat ini yang sudah dilakukan BPJS adalah melakukan survey kepuasan peserta untuk mengetahui bagaimana mutu luaran kesehatan yang sudah dirasakan oleh peserta. seperti biaya pelayanan yang melebihi tarif INA CBGs akibat pengajuan pembiayaan pelayanan pemeriksaan penunjang/pengobatan yang tidak ada di sistem INA CBGs. Dengan melakukan Utilization review.or. Indikator mutu proses layanan antara lain : angka kontak. 3. BPJS melakukan verifikasi klaim Verifikasi klaim dilaksanakan di FKRTL secara rutin setiap bulan oleh verifikator BPJS yang mendorong FKRTL melaksanakan pemberian pelayanan berdasarkan peraturan berlaku sehingga berdampak langsung terhadap mutu pelayanan yang dirasakan pasien atau peserta asuransi. Survei dilakukan secara nasional dan berkala setiap satu tahun sekali. serta rasio peserta prolanis rutin berkunjung ke FKTP. Peraturan Bersama Sekjend Kementerian Kesehatan dan Direktur Utama BPJS Kesehatan No 2 Tahun 2017 tentang Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan 4. BPJS dapat mengevaluasi ketepatan penggunaan pelayanan kesehatan agar menghilangkan dan mengurangi hal-hal yang tidak perlu dan menimbulkan risiko potensial bagi pasien 2. Permenkes no 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada JKN 2. www. BPJS melakukan pembayaran kapitasi berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan BPJS menetapkan beberapa indikator mutu proses pelayanan sebagai dasar pembayaran kapitasi pada FKTP. Standar Mutu Outcome/Luaran kesehatan peserta BPJS belum banyak mengambil peran dalam pemenuhan standar mutu luaran kesehatan peserta.id diakses pada tanggal 8 Juni 2017 . Referensi : 1. maka verifikator BPJS akan mempertimbangkan setuju tidaknya dengan memastikan FKRTL telah melakukan Health Technology Assessment (HTA).