FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT

DESA : Tanjungsari Puskesmas : Tanjungsari Tgl.Pelaksanaan : 18 Maret 2014

Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji
No sampel

Tidak berubah warna
Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP)

Ungu pekat

Ungu pucat
Lain - lain
Tk.Sayur
Warung
Pasar
Curai/Krosok

Bata/Briket
Halus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Neni √ Octopus 245713002326 √ √
2 Elis √ Octopus 245713002326 √ √
3 Heni √ Cap Kapal 245713005113 √ √
4 Shelvi √ Octopus 245713002326 √ √
5 Iin √ Octopus 245713002326 √ √
6 Hj.Yat √ Cap Kapal 245713005113 √ √
7 Nunik √ Octopus 245713002326 √ √
8 Suminar √ Cap Kapal 245713005113 √ √
9 Neng Sri √ Octopus 245713002326 √ √
10 Nia √ Octopus 245713002326 √ √
Jumlah 10 - - 0 7 0 3 10 0 0

Mengetahui Sumedang, 18 Maret 2014
kepala Puskesmas TPG

Dr.Haris Fatah Kristofa Seconingsih.Amg

NIP. 19641030 200212 1 002 NIP.19790926 200604 2 007
FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT

DESA : Margaluyu Puskesmas : Tanjungsari Tgl.Pelaksanaan : 20 Maret 2014

Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji
No sampel

Tidak berubah warna
Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP)

Ungu pekat

Ungu pucat
Lain - lain
Tk.Sayur
Warung
Pasar
Curai/Krosok

Bata/Briket
Halus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Sindi √ Octopus 245713002326 √ √
2 Dede √ Octopus 245713002326 √ √
3 Wida √ Octopus 245713002326 √ √
4 Kartka √ Cap Kapal 245713005113 √ √
5 Imas √ Octopus 245713002326 √ √
6 Tri √ Octopus 245713002326 √ √
7 Ipah √ Octopus 245713002326 √ √
8 Tet √ Octopus 245713002326 √ √
9 Eni √ Octopus 245713002326 √ √
10 Yayah √ Octopus 245713002326 √ √
Jumlah 10 - - 1 8 0 1 10 0 0

Mengetahui Sumedang, 20 Maret 2014
kepala Puskesmas TPG

lain Tk. 21 Maret 2014 kepala Puskesmas TPG .Amg NIP. 2 8 0 0 10 0 0 Mengetahui Sumedang. 19641030 200212 1 002 NIP.19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Cijambu Puskesmas : Tanjungsari Tgl.Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Maryana √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 2 Ade √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 3 Wawa √ Octopus 245713002326 √ √ 4 Maryam √ Octopus 245713002326 √ √ 5 Maryat √ Octopus 245713002326 √ √ 6 Hartat √ Octopus 245713002326 √ √ 7 Sit Nur √ Octopus 245713002326 √ √ 8 Dewi √ Octopus 245713002326 √ √ 9 Iis √ Octopus 245713002326 √ √ 10 Tat √ Octopus 245713002326 √ √ Jumlah 10 . .Pelaksanaan : 21 Maret 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain .Dr.Haris Fatah Kristofa Seconingsih.

.lain Tk.Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Lusi √ Octopus 245713002326 √ √ 2 Iis √ Octopus 245713002326 √ √ 3 Sit √ Octopus 245713002326 √ √ 4 Isum √ Octopus 245713002326 √ √ 5 Nunung √ Octopus 245713002326 √ √ 6 Reni √ Octopus 245713002326 √ √ 7 Yayah √ Octopus 245713002326 √ √ 8 Dian √ Octopus 245713002326 √ √ 9 Elis √ Octopus 245713002326 √ √ 10 Tet √ Octopus 245713002326 √ √ Jumlah 10 .19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Kadakajaya Puskesmas : Tanjungsari Tgl.Amg NIP.Pelaksanaan : 22 Maret 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain . 19641030 200212 1 002 NIP.Dr. 2 7 1 0 10 0 0 Mengetahui Sumedang. 22 Maret 2014 kepala Puskesmas TPG .Haris Fatah Kristofa Seconingsih.

0 10 0 0 10 0 0 Mengetahui Sumedang.Dr.lain Tk.Haris Fatah Kristofa Seconingsih.Amg NIP. 25 Maret 2014 .19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Gudang Puskesmas : Tanjungsari Tgl. 19641030 200212 1 002 NIP.Pelaksanaan : 25 Maret 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain .Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Sit julaeha √ Octopus 245713002326 √ √ 2 Ai Saniyah √ Octopus 245713002326 √ √ 3 Witri √ Octopus 245713002326 √ √ 4 Yant √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 5 Karmila √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 6 Ani √ Octopus 245713002326 √ √ 7 Elsa √ Octopus 245713002326 √ √ 8 Leni √ Octopus 245713002326 √ √ 9 Cucu √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 10 Nurhayat √ Cap Kapal 245713005113 √ √ Jumlah 10 . .

kepala Puskesmas TPG Dr.19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Pasigaran Puskesmas : Tanjungsari Tgl. .Amg NIP.Pelaksanaan : 26 Maret 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain .Haris Fatah Kristofa Seconingsih. 19641030 200212 1 002 NIP.lain Tk.Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Ena √ Octopus 245713002326 √ √ 2 Neneng √ Octopus 245713002326 √ √ 3 Sit √ Octopus 245713002326 √ √ 4 Juju √ Octopus 245713002326 √ √ 5 Yayah √ Octopus 245713002326 √ √ 6 Tita √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 7 Ai. 1 8 1 0 10 0 0 .R √ Octopus 245713002326 √ √ 8 Rani √ Octopus 245713002326 √ √ 9 Nuraedah √ Octopus 245713002326 √ √ 10 Anisa √ Octopus 245713002326 √ √ Jumlah 10 .

19641030 200212 1 002 NIP. 7 3 0 0 10 0 0 .Pelaksanaan : 27 Maret 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain . 26 Maret 2014 kepala Puskesmas TPG Dr.Haris Fatah Kristofa Seconingsih.Amg NIP.lain Tk.Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Ref √ Octopus 245713002326 √ √ 2 Idah √ Octopus 245713002326 √ √ 3 Wulan √ Octopus 245713002326 √ √ 4 Azizah √ Octopus 245713002326 √ √ 5 Lia √ Octopus 245713002326 √ √ 6 Yuli √ Octopus 245713002326 √ √ 7 Martni √ Octopus 245713002326 √ √ 8 Juariah √ Octopus 245713002326 √ √ 9 Yurike √ Octopus 245713002326 √ √ 10 Et √ Octopus 245713002326 √ √ Jumlah 10 .19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Jatsari Puskesmas : Tanjungsari Tgl.Mengetahui Sumedang. .

Amg NIP.Mengetahui Sumedang. 19641030 200212 1 002 NIP.Pelaksanaan : 27 Maret 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Curai/Krosok Tidak Ada Lain .Haris Fatah Kristofa Seconingsih.lain Tk.19790926 200604 2 007 REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT Tgl. 27 Maret 2014 kepala Puskesmas TPG Dr.Sayur Bata/Briket Warung Kurang Cukup Pasar Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Ref √ Octopus 245713002326 √ √ 2 Idah √ Octopus 245713002326 √ √ 3 Wulan √ Octopus 245713002326 √ √ 4 Azizah √ Octopus 245713002326 √ √ .

Haris Fatah Kristofa Seconingsih. 19641030 200212 1 002 NIP. - Mengetahui Sumedang. 5 Lia √ Octopus 245713002326 √ √ 6 Yuli √ Octopus 245713002326 √ √ 7 Martni √ Octopus 245713002326 √ √ 8 Juariah √ Octopus 245713002326 √ √ 9 Yurike √ Octopus 245713002326 √ √ 10 Et √ Octopus 245713002326 √ √ Jumlah 10 . . . 27 Maret 2014 kepala Puskesmas TPG Dr. 7 3 . 10 .Amg NIP.19790926 200604 2 007 .

Amg NIP. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT PUSKESMAS : TANJUNGSARI BULAN MARET 2014 JUMLAH JUMLAH NOMOR JUMLAH HASIL UJI JUMLAH BENTUK GARAM NAMA/MERK JUMLAH TEMPAT MEMBELI GARAM MD/SP DAGANG TIDAK BERUBAH WARNA CURAI/KROSOK UNGU PUCAT NO NAMA DESA UNGU PEKAT BATA/BRIKET LAIN .SAYUR WARUNG HALUS PASAR ADA ADA 1 TANJUNGSARI 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 0 7 0 3 2 JATISARI 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 7 3 0 0 3 GUDANG 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 0 10 0 0 4 MARGALUYU 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 1 8 0 1 5 PASIGARAN 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 1 8 1 0 6 KADAKAJAYA 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 2 7 1 0 7 CIJAMBU 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 2 8 0 0 JUMLAH 0 0 70 70 0 0 70 0 70 0 13 51 2 4 Mengetahui Sumedang. 7 April 2014 kepala Puskesmas TPG Dr. 19641030 200212 1 002 NIP.LAIN TIDAK ADA TIDAK ADA TK.19790926 200604 2 007 .Haris Fatah Kristofa Seconingsih.

lain Tk.Amg .Pelaksanaan : 8 September 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain .Haris Fatah Kristofa Seconingsih. FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Margaluyu Puskesmas : Tanjungsari Tgl. 1 4 5 0 1 9 1 0 Mengetahui Sumedang. 8 September 2014 kepala Puskesmas TPG Dr.Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Imas √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 2 Nia √ Octopus 245713002326 √ √ 3 Leni √ Octopus 245713002326 √ √ 4 Kokom √ Octopus 245713002326 √ √ 5 Narwat √ Cap Kapal 245713002326 √ √ 6 Nur √ Octopus 245713002326 √ √ 7 Sit √ EKS 245710001553 √ √ 8 Nonih √ Octopus 245713002326 √ √ 9 Anah √ Octopus 245713002326 √ √ 10 Aning √ Octopus 245713002326 √ √ Jumlah 9 .

Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Wida √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 2 Ina √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 3 Itoh √ Octopus 245713002326 √ √ 4 Euis √ Octopus 245713002326 √ √ 5 Euis Sit √ Octopus 245713002326 √ √ 6 Yeni √ Octopus 245713002326 √ √ 7 Lia √ Octopus 245713002326 √ √ 8 Ai √ Octopus 245713002326 √ √ 9 Wiwin √ Octopus 245713002326 √ √ 10 Neng Ela √ Octopus 245713002326 √ √ Jumlah 10 . 2 8 0 0 10 0 0 Mengetahui Sumedang.19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Cijambu Puskesmas : Tanjungsari Tgl. 20 September 2014 kepala Puskesmas TPG .NIP.Pelaksanaan : 20 September 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain . 19641030 200212 1 002 NIP.lain Tk. .

Haris Fatah Kristofa Seconingsih.lain Tk.Amg NIP. 2 8 0 0 10 0 0 Mengetahui Sumedang.Dr. 19641030 200212 1 002 NIP. . 22 September 2014 kepala Puskesmas TPG .19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Kadakajaya Puskesmas : Tanjungsari Tgl.Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 tta √ Octopus 245713002326 √ √ 2 dede elin √ Octopus 245713002326 √ √ 3 popon √ Octopus 245713002326 √ √ 4 yayah √ Octopus 245713002326 √ √ 5 sit anisah √ Octopus 245713002326 √ √ 6 ai nani √ Octopus 245713002326 √ √ 7 elis √ Octopus 245713002326 √ √ 8 neni √ Octopus 245713002326 √ √ 9 Anih √ Octopus 245713002326 √ √ 10 Iis √ Octopus 245713002326 √ √ Jumlah 10 .Pelaksanaan : 22 September 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain .

lain Tk. 15 September 2014 kepala Puskesmas TPG .Pelaksanaan : 15 September 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain .19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Gudang Puskesmas : Tanjungsari Tgl.Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Susi √ Octopus 245713002326 √ √ 2 Elis √ Octopus 245713002326 √ √ 3 Heni √ Octopus 245713002326 √ √ 4 Ai hayat √ Octopus 245713002326 √ √ 5 Cicah √ Octopus 245713002326 √ √ 6 Dede √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 7 Nendah √ Octopus 245713002326 √ √ 8 Elsa √ Octopus 245713002326 √ √ 9 Dian √ Octopus 245713002326 √ √ 10 Susi √ Octopus 245713002326 √ √ Jumlah 10 . .Amg NIP.Dr.Haris Fatah Kristofa Seconingsih. 1 9 0 0 10 0 0 Mengetahui Sumedang. 19641030 200212 1 002 NIP.

6 September 2014 . 19641030 200212 1 002 NIP.Haris Fatah Kristofa Seconingsih.19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Pasigaran Puskesmas : Tanjungsari Tgl. .Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Juju √ Octopus 245713002326 √ √ 2 Yayah √ Octopus 245713002326 √ √ 3 Neni √ Octopus 245713002326 √ √ 4 Tita √ Octopus 245713002326 √ √ 5 Neneng √ Octopus 245713002326 √ √ 6 Nengsih √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 7 Ena √ Octopus 245713002326 √ √ 8 Rosmini √ Octopus 245713002326 √ √ 9 Dedeh √ Octopus 245713002326 √ √ 10 Herlinawat √ Octopus 245713002326 √ √ Jumlah 10 . 0 10 0 0 10 0 0 Mengetahui Sumedang.Amg NIP.Pelaksanaan : 6 September 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain .lain Tk.Dr.

Pelaksanaan : 16 September 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain .kepala Puskesmas TPG Dr. 19641030 200212 1 002 NIP. 8 2 0 0 10 0 0 .19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Jatsari Puskesmas : Tanjungsari Tgl.Amg NIP. .Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Desvia √ Octopus 245713002326 √ √ 2 Ervi √ Octopus 245713002326 √ √ 3 Yuli √ Octopus 245713002326 √ √ 4 Rini √ Octopus 245713002326 √ √ 5 Lilis √ Octopus 245713002326 √ √ 6 Dede √ Octopus 245713002326 √ √ 7 Winda √ Octopus 245713002326 √ √ 8 Neni √ Octopus 245713002326 √ √ 9 Nina √ Octopus 245713002326 √ √ 10 Eva √ Octopus 245713002326 √ √ Jumlah 10 .lain Tk.Haris Fatah Kristofa Seconingsih.

16 September 2014 kepala Puskesmas TPG Dr.lain Tk.Amg NIP.Mengetahui Sumedang.Pelaksanaan : 11 September 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain .Haris Fatah Kristofa Seconingsih. 19641030 200212 1 002 NIP. . 0 8 0 2 10 0 0 .19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Tanjungsari Puskesmas : Tanjungsari Tgl.Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Yet √ Octopus 245713002326 √ √ 2 Narni √ Octopus 245713002326 √ √ 3 Tut √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 4 Ai √ Octopus 245713002326 √ √ 5 Ani √ Octopus 245713002326 √ √ 6 Sit Khadijah √ Octopus 245713002326 √ √ 7 Apong √ Octopus 245713002326 √ √ 8 Dewi √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 9 Diah √ Octopus 245713002326 √ √ 10 Nina √ Octopus 245713002326 √ √ Jumlah 10 .

11 September 2014 kepala Puskesmas TPG Dr.Amg NIP.Mengetahui Sumedang. 19641030 200212 1 002 NIP.19790926 200604 2 007 .Haris Fatah Kristofa Seconingsih.

30 September 2014 kepala Puskesmas TPG Dr.LAIN TIDAK ADA TIDAK ADA TK.19790926 200604 2 007 . REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT PUSKESMAS : TANJUNGSARI BULAN SEPTEMBER 2014 JUMLAH JUMLAH NOMOR JUMLAH HASIL UJI JUMLAH BENTUK GARAM NAMA/MERK JUMLAH TEMPAT MEMBELI GARAM MD/SP DAGANG TIDAK BERUBAH WARNA CURAI/KROSOK UNGU PUCAT NO NAMA DESA UNGU PEKAT BATA/BRIKET LAIN .Haris Fatah Kristofa Seconingsih. 19641030 200212 1 002 NIP.SAYUR WARUNG HALUS PASAR ADA ADA 1 TANJUNGSARI 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 0 8 0 2 2 JATISARI 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 8 2 0 0 3 GUDANG 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 1 9 0 0 4 MARGALUYU 0 1 9 9 0 1 10 0 10 0 4 5 0 1 5 PASIGARAN 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 0 10 0 0 6 KADAKAJAYA 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 2 8 0 0 7 CIJAMBU 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 2 8 0 0 JUMLAH 0 0 69 69 0 0 70 0 70 0 17 50 0 3 Mengetahui Sumedang.Amg NIP.

Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Putri √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 2 Elis √ Octopus 255313003224 √ √ 3 Nunung √ Octopus 255313003224 √ √ 4 Susi √ Octopus 255313003224 √ √ 5 Ai Wida √ Octopus 255313003224 √ √ 6 Dede Leni √ Octopus 255313003224 √ √ 7 Ineu √ Octopus 255313003224 √ √ 8 Inar √ Octopus 255313003224 √ √ 9 Yant √ Octopus 255313003224 √ √ 10 Irma √ Octopus 255313003224 √ √ Jumlah 10 3 7 0 0 10 0 0 Mengetahui Sumedang.Amg .lain Tk. Wara Pamungkas Seconingsih. 17 September 2015 kepala Puskesmas TPG dr. FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Margaluyu Puskesmas : Tanjungsari Tgl.Pelaksanaan : 17 September 2015 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain .

21 September 2014 kepala Puskesmas TPG .19680918 200212 2 001 NIP.Pelaksanaan : 21 September 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain .lain Tk. 3 7 0 0 10 0 0 Mengetahui Sumedang.Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Ika √ Octopus 255313003224 √ √ 2 Bunga √ Octopus 255313003224 √ √ 3 Sit Nurjanah √ Octopus 255313003224 √ √ 4 Lilis √ Octopus 255313003224 √ √ 5 Ira √ Octopus 255313003224 √ √ 6 Nuramanah √ Octopus 255313003224 √ √ 7 Endah √ Octopus 255313003224 √ √ 8 Lina √ Octopus 255313003224 √ √ 9 Nita √ Octopus 255313003224 √ √ 10 Tita √ D'Lima 01-3556-2000 √ √ Jumlah 10 .19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Cijambu Puskesmas : Tanjungsari Tgl.NIP. .

19680918 200212 2 001 NIP.19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Kadakajaya Puskesmas : Tanjungsari Tgl.Amg NIP. 18 September 2014 kepala Puskesmas TPG . 4 6 0 0 10 0 0 Mengetahui Sumedang.Pelaksanaan : 18 September 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain . .Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Susan √ Octopus 255313003224 √ √ 2 Nanih √ Octopus 255313003224 √ √ 3 Nani √ D'Lima 01-3556-2000 √ √ 4 Milan √ Octopus 255313003224 √ √ 5 Wawang √ Octopus 255313003224 √ √ 6 Fitri √ Octopus 255313003224 √ √ 7 Ani √ D'Lima 01-3556-2000 √ √ 8 Euis √ Octopus 255313003224 √ √ 9 Tut √ Octopus 255313003224 √ √ 10 Dade √ Octopus 255313003224 √ √ Jumlah 10 .dr.lain Tk. Wara Pamungkas Seconingsih.

19 September 2014 kepala Puskesmas TPG .dr. . Wara Pamungkas Seconingsih.19680918 200212 2 001 NIP.Pelaksanaan : 19 September 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain .lain Tk.Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Enung √ Octopus 255313003224 √ √ 2 Yant √ Octopus 255313003224 √ √ 3 Hany √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 4 Ida √ Octopus 255313003224 √ √ 5 Ros √ Octopus 255313003224 √ √ 6 Uneng √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 7 Ratna √ Octopus 255313003224 √ √ 8 Wiwi √ Cap Kapal 245713005113 √ √ 9 Popon √ Octopus 255313003224 √ √ 10 Yuningsih √ Cap Kapal 245713005113 √ √ Jumlah 10 .Amg NIP.19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Gudang Puskesmas : Tanjungsari Tgl. 2 5 3 10 0 0 Mengetahui Sumedang.

15 September 2014 . Wara Pamungkas Seconingsih.dr. .Amg NIP. √ Octopus 255313003224 √ √ 7 Noneng √ Octopus 255313003224 √ √ 8 Eka yunita √ Octopus 255313003224 √ √ 9 Ai √ Octopus 255313003224 √ √ 10 Wiwin √ Octopus 255313003224 √ √ Jumlah 10 .19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Pasigaran Puskesmas : Tanjungsari Tgl. 3 7 0 0 10 0 0 Mengetahui Sumedang.19680918 200212 2 001 NIP.Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Ani √ Octopus 255313003224 √ √ 2 Juju √ Octopus 255313003224 √ √ 3 Nani √ Octopus 255313003224 √ √ 4 Yayah √ Octopus 255313003224 √ √ 5 Pipin √ Octopus 255313003224 √ √ 6 Sri S.Pelaksanaan : 15 September 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain .lain Tk.

Amg NIP. . Octopus 255313003224 √ √ Jumlah 10 . . Octopus 255313003224 √ √ 5 Rani √ . .Pelaksanaan : 16 September 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain .kepala Puskesmas TPG dr. D'Lima 01-3556-2000 √ √ 9 Noneng √ .Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Ermawat √ . . Octopus 255313003224 √ √ 2 Eulis √ .19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Jatsari Puskesmas : Tanjungsari Tgl. Cumi 0234/10-23/PK/II/2015 √ √ 6 Khadijah √ . . . Kapal 245713005113 √ √ 4 Dewin √ . Kapal 245713005113 √ √ 8 Nova √ . Cumi 0234/10-23/PK/II/2015 √ √ 10 Anih √ .19680918 200212 2 001 NIP. Octopus 255313003224 √ √ 3 Cici √ .lain Tk. . . . Wara Pamungkas Seconingsih. . 2 6 0 2 10 0 0 . . Octopus 255313003224 √ √ 7 Entn √ .

Pelaksanaan : 14 September 2014 Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji No sampel Tidak berubah warna Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran (MD/SP) Ungu pekat Ungu pucat Lain .19790926 200604 2 007 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT DESA : Tanjungsari Puskesmas : Tanjungsari Tgl. 3 7 0 0 10 0 0 . .Mengetahui Sumedang. 16 September 2015 kepala Puskesmas TPG dr. Wara Pamungkas Seconingsih.lain Tk.19680918 200212 2 001 NIP.Amg NIP.Sayur Warung Pasar Curai/Krosok Bata/Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Ririn √ Cumi 0234/10-23/PK/II/2015 √ √ 2 sulastri √ Cumi 0234/10-23/PK/II/2015 √ √ 3 sopiah √ Cumi 0234/10-23/PK/II/2015 √ √ 4 diah √ Octopus 255313003224 √ √ 5 tet √ Octopus 255313003224 √ √ 6 cynta √ Octopus 255313003224 √ √ 7 Mia √ Octopus 255313003224 √ √ 8 Imas √ Octopus 255313003224 √ √ 9 mini √ Octopus 255313003224 √ √ 10 jajah √ Octopus 255313003224 √ √ Jumlah 10 .

Wara Pamungkas Seconingsih. 14 September 2014 kepala Puskesmas TPG dr.Amg NIP.Mengetahui Sumedang.19790926 200604 2 007 .19680918 200212 2 001 NIP.

Amg NIP.19680918 200212 2 001 NIP. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT PUSKESMAS : TANJUNGSARI BULAN SEPTEMBER 2015 JUMLAH JUMLAH NOMOR JUMLAH HASIL UJI JUMLAH BENTUK GARAM NAMA/MERK JUMLAH TEMPAT MEMBELI GARAM MD/SP DAGANG TIDAK BERUBAH WARNA CURAI/KROSOK UNGU PUCAT NO NAMA DESA UNGU PEKAT BATA/BRIKET LAIN . 5 Oktober 2015 kepala Puskesmas TPG dr. Wara Pamungkas Seconingsih.SAYUR WARUNG HALUS PASAR ADA ADA 1 TANJUNGSARI 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 3 7 0 0 2 JATISARI 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 2 6 0 2 3 GUDANG 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 2 5 0 3 4 MARGALUYU 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 3 7 0 0 5 PASIGARAN 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 3 7 0 0 6 KADAKAJAYA 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 4 6 0 0 7 CIJAMBU 0 0 10 10 0 0 10 0 10 0 3 7 0 0 JUMLAH 0 0 70 70 0 0 70 0 70 0 20 45 0 5 Mengetahui Sumedang.LAIN TIDAK ADA TIDAK ADA TK.19790926 200604 2 007 .