PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS

A. RAWAT JALAN & IGD

RM.RJ.01 : FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN/IGD

Nama : Di isi oleh keluarga pasien

Jenis kelamin : Di isi oleh keluarga pasien

Tanggal lahir : Di isi oleh keluarga pasien

Agama : Di isi oleh keluarga pasien

Status perkawinan : Di isi oleh keluarga pasien

Pendidikan terakhir : Di isi oleh keluarga pasien

Alamat sesuai KTP : Di isi oleh keluarga pasien

Alamat yang bisa di hubungi : Di isi oleh keluarga pasien

Nama suami/istri pasien : Di isi oleh keluarga pasien

Nama ayah pasien : Di isi oleh keluarga pasien

Nama ibu pasien : Di isi oleh keluarga pasien

Klinik yang dituju : Di isi oleh keluarga pasien

Bahasa sehari-hari : Di isi oleh keluarga pasien

RM.RJ.02 : LEMBARAN POLIKLINIK

Di isi oleh perawat

RM.RJ.03 : ASESMEN MEDIS IGD

Di isi oleh dokter

RM.RJ.04 : ASESMEN AWAL KEPERAWATAN IGD (hal 1)

Di isi oleh perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (hal 2)

Di isi oleh perawat

PEMBERIAN OBAT/ INFUS/TINDAKAN (hal 3)

Di isi oleh perawat

RJ.05 G : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK BEDAH SYARAF Di isi oleh dokter RM.RJ.RJ.05 D : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK ANAK Di Di isi oleh dokter RM.RJ.RJ.RJ.05 E : ASESMEN AWAL MEDIS PSIKIATRI Di isi oleh dokter dan perawat RM.06 A : ASESMEN AWAL KEPERAWATAN POLIKLINIK Di isi oleh perawat RM.RM. RAWAT INAP RM-001/RI : SURAT PENGANTAR RAWAT INAP Di isi oleh dokter RM-001b/RI : GENERAL CONSENT PERSETUJUAN UMUM RAWAT INAP Di isi oleh keluarga pasien (wali) RM-001c/RI : RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RAWAT INAP .05 F : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK BEDAH UMUM Di isi oleh dokter RM.05 H ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK MATA Di isi oleh dokter RM.RJ.RJ.05 A : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK UMUM Di isi oleh dokter RM.RJ.05 C : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK INTERNE Di isi oleh dokter RM.RJ.05 I : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK REHAB MEDIK Di isi oleh dokter RM.06 B : ASESMEN AWAL KEPERAWATAN POLIKLINIK MATA Di isi oleh perawat B.05 B : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK SYARAF Di isi oleh dokter RM.RJ.

Pemeriksaan Fisik : Di isi oleh dokter 3. Riwayat penyakit dlm kel : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager 5. Terapi/pengobatan selama Perawatan : Di isi oleh dokter 7. Penemuan Klinik : Di isi oleh dokter 4. Riwayat alergi : di isi oleh dokter . Rencana tindakan : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager RM-004b/RI : CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP ANAK ANAMNESA 1. Diagnosa medis : di isi oleh dokter yang merawat 2. Anjuran/rencana/kontrol : Di isi oleh dokter 10. Riwayat pribadi /sosiologi lingkungan : di isi oleh dokter 3. Riwayat kejiwaan : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager 8. Diagnosa Utama : Di isi oleh dokter 5. Penobatan : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager 12. Riwayat imunisasi : di isi oleh dokter 5. Riwayat sosial ekonomi : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager 7. Riwayat penyakit : Di isi oleh dokter 2. Keluhan utama : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager 2. Riwayat penyakit dahulu : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager 4. Kondisi saat Pulang : Di isi oleh dokter 8. Riwayat penyakit sekarang : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager 3. Keluhan utama : di isi oleh dokter 2. Di isi oleh petugas admission dan dokter RM-002/RI : RESUME MEDIS PASIEN PULANG 1. Riwayat tumbuh kembang : di isi oleh dokter 8. Pemeriksaan umum : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager 9. Tindakan/Prosedur/Operasi : Di isi oleh dokter 6. Dpjp utama : di isi oleh dokter yang merawat RM-004/RI : CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP 1. Riwayat pengobatan : di isi oleh dokter 4. Pemeriksaan penunjang : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager 10. Riwayat pekerjaan : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager 6. Riwayat nutrisi : di isi oleh dokter 7. Status cara bayar : di beritanda “√” oleh perawat 3. Riwayat persalinan : di isi oleh dokter 6. Diagnosis kerja : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager 11. Terapi Pulang : Di isi oleh dokter RM-003/RI : FORMULIR DPJP DAN CASE MANAGER 1. Cara Pulang : Di isi oleh dokter 9.

Kebutuhan ekonomi dan edukasi : di isi oleh perawat 6. Riwayat kesehatan keperawatan : di isi oleh perawat 3. Status fungsional anak : di isi oleh perawat 10. Kebutuhan edukasi : di isi oleh perawat 11. Riwayat psikososial dan spiritual : di isi oleh perawat 5. Riwayat operasi : di isi oleh dokter 10. Daftar masalah keperawatan : di isi oleh perawat RM-006/RI : CATATAN OBSERVASI KHUSUS DAN PENGKAJIAN NYERI . Kondisi psikologi : di isi oleh perawat 4. Alasan masuk rs : di isi oleh perawat 3. Skala nyeri : di isi oleh perawat 11. Tingkat perkembangan saat ini(diisi bila anak berusia 1bulan-5tahun): di isi oleh perawat 9. Resiko cedera jatuh : di isi oleh perawat 8. Status sosial ekonomi : di isi oleh perawat 5. TANDA-TANDA VITAL : Di isi oleh dokter 2. Pemeriksaan fisik : di isi oleh perawat 6. Discarge planning : di isi oleh perawat 12. Skala nyeri : di isi oleh perawat 10. Penilaian nyeri : di isi oleh dokter PEMERIKSAAN FISIK 1. 9. Discharge planning : di isi oleh perawat 12. PEMERIKSAAN UMUM : Di isi oleh dokter RM-004b/RI : CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP ANAK(SAMBUNGAN)  Hasil pemeriksaan penunjang : di isi oleh dokter  Diagnosis kerja/diagnosa banding : di isi oleh dokter  Rencana tata laksana medis : di isi oleh dokter RM-005/RI : PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP TANGGAL MASUK RUANG RAWAT 1. Data awal di isi oleh perawat : di isi oleh perawat 2. Riwayat kesehatan / pengobatan : di isi oleh perawat 4. Daftar masalh keperawatan : di isi oleh perawat RM-005b/RI : PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RANAP ANAK 1. Riwayat tranfusi : di isi oleh dokter 11. Status fungsional : di isi oleh perawat 9. Skrining gizi anak : di isi oleh perawat 7. Penelian resiko jatuh pada pasien anak : di isi oleh perawat 8. Nutrisi : di isi oleh perawat 7. Alergi /reaksi : di isi oleh perawat 2.

keluarga dan pemberi pelayanan lain 8. Status psikososial dan keluarga 7. Orientasi spritual pasien dan keluarga 5. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien 4. penderitaan. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingakat pelayanan lain 9. rasa bersalah atau pengampunan 6. Di isi oleh perawat RM-006b/RI : SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE) Di isi oleh perawat FAKTOR RESIKO JATUH SKALA MORSE : di isi oleh perawat di beri tanda “√” RM-006c/RI : PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK (SKALA HUMPTY DUMTY) Di isi oleh perawat RM-006c/RI : PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK Di isi oleh perawat RM–006d/RI : PENGKAJIAN DEKUBITUS Di isi oleh perawat RM-006e/RI : PENGKAJIAN AWAL REHABILITASI MEDIK Di isi oleh petugas rehab medik RM-006f/RI : SKRINING GIZI LANJUT Di isi oleh Nutrisionis RM-006g/RI : SKRINING GIZI ANAK LANJUT Di isi oleh nutrisionis RM-006h/RI : PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHELINDEX) Di isi oleh perawat RM-006i/RI : ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGANYA 1. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan . Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas 2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik 3. Urusan dan kebutuhan spritual pasien dan keluarga seperti putus asa. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien.

Rohaniawan dan petugas khusus lainya. Radiologi. Nutrisionis. Perawat. therapis.RM-007a/RI : PENGKAJIAN NYERI KOMPREHENSIF LOKASI NYERI : di isi oleh perawat RM-007b/RI : RENCANA PEMULANGAN PASIEN(DISCHARGE PLANNING) Di isi oleh dokter dan perawat RM-007c/RI : ASUHAN GIZI Di isi oleh ahli gizi RM-008/RI : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Bisa di isi oleh Dokter. Apoteker. RM-009/RI : CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN/KELUARGA Bisa di isi oleh perawat. Analis. dokter nutrisionis yang memberikan edukasi kepada pasien RM-010/RI : HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (PENUNJANG) Di isi oleh penunjang RM-011/RI : LEMBAR KONSULTASI (ANTAR BAGIAN) RM-012/RI : RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Di isi oleh perawat RM-013/RI : LEMBARAN OBSERVASI HARIAN Di isi oleh perawat RM-014/RI : PEMANTAUAN PEMBERIAN CAIRAN Di isi oleh perawat RM-015/RI : DAFTAR PEMBERIAN OBAT Di isi oleh perawat RM-015b/RI : REKONSILIASI OBAT Di isi oleh dokter dan apoteker RM-016/RI : FORMULIR SURVAILEN INFEKSI NOSOKOMIAL Di isi oleh perawat RM-017/RI : PEMBERIAN INFIRMASI TINDAKAN KEDOKTERAN Di isi oleh dokter .

RM-017b/RI : PEMBERIAN INFORMASI TRANFUSI DARAH Di isi oleh dokter RM-017c/RI : PEMBERIAN TINDAKAN ANASTESI/SEDASI Di isi oleh dokter RM-017d/RI : PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Di isi oleh dokter RM-017e/RI : PERSETUJUAN TINDAKAN TRANFUSI DARAH Di isi oleh dokter RM-017f/RI : PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI DAN SEDASI Di isi oleh dokter RM-017g/RI : PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Di isi oleh dokter RM-017h/RI : PENOLAKAN PERSETUJUAN TRANFUSI DARAH Di isi oleh dokter RM-017i/RI : PENOLAKAN TINDAKAN ANASTESI DAN SDASI Di isi oleh dokter RM-017j/RI : EDUKASI ANASTESI DAN SEDASI RM-018/RI : ASUHAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF Di isi oleh perwat RM-018b/RI : STATUS SEDASI Di isi oleh perawat RM-018c/RI : CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI Di isi oleh perawat RM-018d/RI : LAPORAN MEDIK DENGAN LOKAL ANASTESI Di isi oleh perawat RM-019/RI : CHECK LIST PERSIAPAN OPERASI Di isi oleh perawat RM-019b/RI : LAPORAN PEMBEDAHAN DENGAN ANASTESI LOKAL .

Di isi oleh dokter RM-019c/RI : LAPORAN OPERASI Di isi oleh dokter dan perawat RM-019d/RI : LAPORAN ANASTESI Di isi oleh dokter RM-019e/RI : ASESMEN PRA ANASTESI Di isi oleh dokter RM-019f/RI : ASESMEN PRA SEDASI Di isi oleh dokter perawat RM-020/RI : FORMULIR TRANSFER ANTAR RUANGAN Di isi oleh dokter perawat RM-020b/RI : FORMULIR TRANSFER KERUMAH SAKIT LAIN Di isi oleh dokter RM-021/RI : FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN Di isi oleh dokter RM-022/RI : PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN Di isi oleh perawat RM-023/RI : PENUNDAAN PELAYANAN Di isi oleh dokter RM-023b/RI : PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINI) Di isi oleh kelurga pasien/wali RM-023c/RI : FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI) Di isi oleh dokter RM-023d/RI : FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN Di isi oleh perawat dan saksi RS RM-024/RI : FORM RENCANA KUNJUNGAN ULANG Di isi oleh dokter .