SURAT PERMOHONAN DAN PENYATAAN MAHASISWA

UNTUK PENAMBAHAN PENYELENGGARAAN MATA
KULIAH
SEMESTER ANTARA TAHUN 2017
Kepada Yth. Ketua Panitia Semester Antara Tahun 2017
Fakultas Teknik Universitas Tanjungpura

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

No. Urut 1 dan Ketua Kelas : Ttd / No. Urut 6 : Ttd /
Nama : Paraf Nama : Paraf
_______________________ _______________________
NIM : NIM :
_______________________ No. Urut _______________________ No. Urut
No. HP : 1 No. HP : 6
______________________ ______________________

No. Urut 2 : Ttd / No. Urut 7 : Ttd /
Nama : Paraf Nama : Paraf
_______________________ _______________________
NIM : NIM :
_______________________ No. Urut _______________________ No. Urut
No. HP : 2 No. HP : 7
______________________ ______________________

No. Urut 3 : Ttd / No. Urut 8 : Ttd /
Nama : Paraf Nama : Paraf
_______________________ _______________________
NIM : NIM :
_______________________ No. Urut _______________________ No. Urut
No. HP : 3 No. HP : 8
______________________ ______________________

No. Urut 4 : Ttd / No. Urut 9 : Ttd /
Nama : Paraf Nama : Paraf
_______________________ _______________________
NIM : NIM :
_______________________ No. Urut _______________________ No. Urut
No. HP : 4 No. HP : 9
______________________ ______________________

No. Urut 5 : Ttd / No. Urut 10 : Ttd /
Nama : Paraf Nama : Paraf
_______________________ _______________________
NIM : NIM :
_______________________ No. Urut _______________________ No. Urut
No. HP : 5 No. HP : 10
______________________ ______________________

maka biaya yang harus ditanggung adalah senilai 10 orang peserta.______________________2017 Ketua Program Studi Teknik ______________ Menyatakan Mewakili Seluruh Peserta MK. . serta sanggup untuk menanggung biaya penyelenggaraan mata kuliah ini* jika setelah ditetapkan pelaksanaannya terdapat mahasiswa yang mengundurkan diri. (_________________________________) NIM. Jika ada yang mengundurkan diri. atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Mengetahui dan Menyetujui Pontianak. sanggup untuk melunasi biaya perkuliahan semester antara yang dibebankan. Ketua Kelas Materai Rp.Memohon kepada Ketua Penyelenggara Semester Antara Tahun 2017 Fakultas Teknik Universitas Tanjungpura agar dapat menyelenggarakan Mata Kuliah: Nama dan Kode Mata Kuliah : _____________________________________________________________ SKS Mata Kuliah : ______ SKS Pada Slot Waktu : ______ Dan kami bersama surat ini menyatakan tidak akan mundur dari Mata kuliah tersebut. 6000 (_________________________________) NIP. akan dilaksanakan dengan peserta minimal 10 orang. Keterangan : *mata kuliah semester antara. Demikianlah permohonan ini.